PDCA循環(huán)法在病案首頁CD率質(zhì)控管理中的應(yīng)用

PDCA循環(huán)法在病案首頁CD率質(zhì)控管理中的應(yīng)用摘要：目的：探討PDCA（計劃、實施、檢查、處理）循環(huán)管理法在我院病案首頁數(shù)據(jù)管理中的應(yīng)用效果分析。方法：按照PDCA循環(huán)管理法，先收集資料、找出存在的問題，然后分析原因并擬訂對策、檢查和落實，最后對實施PDCA循環(huán)前后的首頁數(shù)據(jù)中CD率指標(biāo)進行對比。結(jié)果：通過建立病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控小組的專門監(jiān)管、制定病案首頁填寫指引并培訓(xùn)、指標(biāo)落實到具體科室、制訂相應(yīng)獎懲措施、利用信息化軟件協(xié)助管理等系列措施，我院的病案首頁CD率指標(biāo)的填寫比較真實的反應(yīng)我院收治病人的情況。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理法用于我院終病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控管理成效顯著，可在醫(yī)院其他管理領(lǐng)域推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控PDCA循環(huán)CD率目標(biāo)：年度住院病案首頁CD率在60%左右波動。一、計劃（plan）背景：為持續(xù)加強病案質(zhì)量管理，迎接三級醫(yī)院評審、創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院和創(chuàng)建國家區(qū)域醫(yī)療中心做好積極準(zhǔn)備。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）的通知》和《國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)的要求［1］，三級甲等醫(yī)院收治的疑難危重病人要有一定比例。但是首頁數(shù)據(jù)錄入組對2014年全年的病案首頁病例分型中“C（疑難）、D（危重）”的填寫數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，具體情況如下。針對上述情況進行分析，發(fā)現(xiàn)CD率指標(biāo)過低主要存在以下幾點問題：醫(yī)生認(rèn)識不足部分醫(yī)務(wù)人員對《病歷書寫規(guī)范》不夠熟悉，科室管理層面對病歷書寫不夠重視，培訓(xùn)、宣傳不足。醫(yī)生流動性較大我院為大型綜合教學(xué)醫(yī)院，有大批研究生、進修生、實習(xí)生書寫病歷，由于他們輪轉(zhuǎn)周期頻繁，不能完整的熟悉病歷書寫要求，也會存在個別醫(yī)生責(zé)任心不強的情況。質(zhì)控方法方面終末病歷的質(zhì)控是靠病案科質(zhì)控組檢查和每個季度的病區(qū)間交叉檢查質(zhì)控病歷來發(fā)現(xiàn)問題進行整改，病區(qū)的質(zhì)控員、上級醫(yī)師沒有積極發(fā)揮作用［2］，而且在質(zhì)控過程中主要是檢查病歷內(nèi)容的書寫和是否有缺漏項，忽略了病歷分型中CD率的質(zhì)控。3.1由于病案室病歷終末質(zhì)控醫(yī)生人員有限，醫(yī)院病人每月有不同程度的增長，檢查比例有限。3.2以往的病區(qū)間的交叉檢查檢查份數(shù)比較多，病區(qū)重視程度不夠，經(jīng)常派研究生、進修醫(yī)生代替完成檢查工作，存在應(yīng)付任務(wù)的現(xiàn)象，不能檢查出相應(yīng)的問題，導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫中的問題。病歷獎懲措施不夠嚴(yán)格目前我院現(xiàn)行的獎懲辦法不夠嚴(yán)格，對病歷書寫存在問題的科室扣科室的質(zhì)控分，所扣罰的獎金是科室工作人員平均分?jǐn)?，不能明確到個人，部分醫(yī)生持無所謂的態(tài)度，而且只有處罰沒有獎勵，無法提高醫(yī)生認(rèn)真書寫病歷的積極性［3］。計劃措施：建立、健全病歷書寫的相關(guān)制度：定期召開我院病案管理委員會，討論研究修訂《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（2013版）》，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，制定了《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定（試行）》。制定《中山一院病案首頁重點質(zhì)量控制指標(biāo)質(zhì)控要點》和《病案首頁填寫指引》等等。加強考核培訓(xùn)：面向全院醫(yī)務(wù)人員（包括本院醫(yī)生、研究生、進修生、委培醫(yī)生等），采取多種形式、有針對性的培訓(xùn)和講座，并制定考核機制，對考核不合格的人員進行重新考試。改進終末質(zhì)控方法：改進病區(qū)間交叉質(zhì)控的方法，減少病區(qū)檢查的份數(shù)，抽取疑難危重病歷、死亡病歷等重點病歷進行交叉檢查，要求病區(qū)主治以上醫(yī)師做為質(zhì)控檢查員。更準(zhǔn)確的找出病歷書寫中存在的問題，對問題進行持續(xù)改進。多部門協(xié)同管理：聯(lián)合質(zhì)量控制科、信息科制定電子病歷系統(tǒng)的完善，從源頭上抓好病歷質(zhì)量，對季度統(tǒng)計病案首頁中CD太低的科室，與科室主任溝通，找出存在問題的原因，進行持續(xù)改進［4］。嚴(yán)格執(zhí)行病歷獎懲措施：對每個季度終末病案首頁填寫出現(xiàn)問題較多的科室進行處罰，處罰除扣科室的指控分外，還要對病歷主管醫(yī)生進行處罰，責(zé)任到人，并對季度檢查沒有問題的科室進行獎勵。二、 執(zhí)行措施（DO）建立、健全病歷書寫相關(guān)制度：1） 每年組織召開一兩次病案管理委員會會議，討論和修訂相關(guān)病案管理制度，分析病歷書寫存在問題的原因，制定下一步的病歷質(zhì)量控制管理計劃。2） 制定《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（2013版）》、《中山一院病案首頁重點質(zhì)量控制指標(biāo)質(zhì)控要點》、《病案首頁填寫指引》、《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定（試行）》等制度，對終末病歷首頁數(shù)據(jù)填寫制實施精細(xì)化管理。加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識1） 針對新入職職工、研究生、進修生進行病歷書寫專項培訓(xùn)；2） 印制《病歷書寫與管理知識要點》學(xué)習(xí)宣傳冊，將《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《病案首頁填寫指引》上傳到醫(yī)院信息系統(tǒng)，方便醫(yī)生下載學(xué)習(xí)。改進終末質(zhì)控方法：1） 病案管理科質(zhì)控組除做好常規(guī)的病案質(zhì)控外，每個月還會做一個專項的首頁填寫專項檢查。2） 減少病區(qū)交叉檢查的份數(shù)，著重抽取住院天數(shù)較長的病歷、死亡病歷等重點病歷進行檢查，并要求病區(qū)主治以上醫(yī)師作為質(zhì)控檢查員［5］。加強多科室協(xié)同管理1） 聯(lián)合質(zhì)量控制科、信息科制定電子病歷系統(tǒng)的完善，從源頭上抓好病案首頁填寫質(zhì)量。聯(lián)合醫(yī)務(wù)處對存在病歷書寫問題較多的科室主任進行誡勉談話，要求科室提出病歷書寫的持續(xù)改進措施，職能部門進行定期評價整改效果，定期反饋科室。2） 實行病歷點評，對存在嚴(yán)重問題的病歷在院例會上進行病歷點評，對存在問題較多，較嚴(yán)重的科室進行點名批評。實行嚴(yán)格的獎罰措施，對每個季度病區(qū)間交叉檢查出現(xiàn)問題的科室進行處罰，處罰除扣科室的指控分外，還要對病歷主管醫(yī)生進行處罰，責(zé)任到人，并對季度檢查沒有發(fā)整改單的科室進行獎勵。三、 檢查反饋（CHECK）2014年終末病歷質(zhì)控檢查情況：結(jié)論：1.2015年度住院終末病案首頁填寫指標(biāo)比2014年明顯提高四、 下一步整改措施：總結(jié)：在病案管理科病案首頁數(shù)據(jù)管理小組的辛勤努力下，我院的病案首頁填寫質(zhì)量獲得一定的提高，在下一步的工作中要加強首頁正確率的填寫。下一步整改措施：對反復(fù)出現(xiàn)的病歷書寫問題進行專項整治，認(rèn)真分析問題存在的原因，進行整改。對存在問題較多，但是屢教難改的科室，對其科室主任誡勉談話，提高科主任對病歷書寫的重視，并實行對?？啤Ｈ伺嘤?xùn)，提高病案首頁填寫質(zhì)量。參考文獻：［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則2011年版［S］.北京，2011.盧春芬.PDCA循環(huán)法在提高婦產(chǎn)科病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用體會[J].中醫(yī)藥管理雜志.2014(13)王