海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則（2011年版）介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)【標(biāo)準(zhǔn)】㈠專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務(wù)?！驹u審要點(diǎn)】1、具有大型影像診斷設(shè)備及診斷水平。(1)擁有磁共振（MRI）及專業(yè)診斷隊(duì)伍。(2)X線斷層攝影（CT）及專業(yè)診斷隊(duì)伍。(3)擁有多普勒超聲設(shè)備及專業(yè)診斷隊(duì)伍。2、應(yīng)有經(jīng)過介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格的醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員隊(duì)伍。(1)至少具有3名取得“介入診療”的執(zhí)業(yè)資質(zhì)的本院在職醫(yī)師。(2)具有開展的介入診療相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。3、符合基本要求的血管造影/或介入導(dǎo)管室。(1)操作室使用面積40平方米以上，符合放射防護(hù)及無菌操作條件。(2)多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和能夠進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇的設(shè)施、急救藥品。(3)配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)及高壓注射器。(4)消毒設(shè)備齊全，能定期有效進(jìn)行消毒。(5)空氣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果達(dá)標(biāo)。(6)人員出入導(dǎo)管室管理制度健全，嚴(yán)格執(zhí)行。(7)手術(shù)人員無菌操作規(guī)范。(8)污染物的處理妥當(dāng)，所有一次性器材毀形并記錄在案。4、重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置符合規(guī)范，并配有專職人員。5、具備24小時急診服務(wù)的能力【標(biāo)準(zhǔn)】㈡執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！驹u審要點(diǎn)】1、開展疾病介入診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求。2、有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的心血管內(nèi)科、心臟大血管外科或者胸外科的診療科目，或相關(guān)的診療科目，其技術(shù)水平已經(jīng)達(dá)到重點(diǎn)科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。3、設(shè)有血管造影室和重癥監(jiān)護(hù)室。4、依法取得“介入診療”的診療科目，人員取得“介入診療”的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。5、醫(yī)院具有與介入治療疾病相關(guān)的臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其它意外緊急情況處理的提供技術(shù)支持能力?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。【評審要點(diǎn)】1、醫(yī)院對可決定與實(shí)施介入診療方案的醫(yī)師資質(zhì)實(shí)行嚴(yán)格的授權(quán)制，責(zé)任落實(shí)到每名醫(yī)師。2、醫(yī)院制定完善的介入診療規(guī)范，認(rèn)真遵守相關(guān)診療規(guī)范有明確的“介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥”文件，相關(guān)醫(yī)師知曉，并能遵循。3、醫(yī)院對決定與實(shí)施介入診療方案的服務(wù)程序文件中，應(yīng)要求在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名（其中至少1名為副主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定，有明確的適應(yīng)癥，無禁忌癥。4、醫(yī)院對介入診療前，有需要取得患者和其家屬知情同意的程序文件中，應(yīng)要求在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人充分告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署介入診療知情同意書，隨同住院病歷長期保存。5、醫(yī)務(wù)處定期與不定期對上述服務(wù)規(guī)范與流程的執(zhí)行力進(jìn)行評價，并能提出持續(xù)改進(jìn)的意見與要求，有記錄。6、醫(yī)院對實(shí)施介入診療的意外緊急情況有處理的預(yù)案。7、醫(yī)院有健全的介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的明文規(guī)定，相關(guān)醫(yī)師知曉，并能遵循。8、有實(shí)施臨床隨訪的規(guī)定，隨訪文書記錄規(guī)范。9、建立與完善介入診療的信息系統(tǒng)。10、能定期進(jìn)行質(zhì)量評價，有記錄、有持續(xù)改進(jìn)的措施。11、主要技術(shù)安全指標(biāo)：(1)無手術(shù)事故，(2)血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%，(3)介入治療并發(fā)癥小于5%，(4)介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范?！驹u審要點(diǎn)】1、醫(yī)院建立與完善介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。2、每一例介入診療器材使用者的病歷中均有已器材使用的識別標(biāo)志的記錄。3、醫(yī)院對不可重復(fù)使用一次性介入診療器材使用的流程有明確規(guī)定。4、應(yīng)有機(jī)器設(shè)備維修保養(yǎng)制度。介入治療的各種設(shè)備器械明確專人負(fù)責(zé)，應(yīng)定期進(jìn)行保養(yǎng)維修，確保正常運(yùn)行?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。【評審要點(diǎn)】1、醫(yī)院有“血管造影室”職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價報(bào)告；2、組織制定并落實(shí)放射診療和放射防護(hù)管理制度；3、定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查；4、制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；5、放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計(jì)；6、對患者的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。【標(biāo)準(zhǔn)】㈥科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價的記錄?！驹u審要點(diǎn)】1、介入診療室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測⑴制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)范，用以規(guī)范護(hù)理行為。①有完善的介入室工作制度、工作流程、崗位職責(zé)。②落實(shí)各項(xiàng)核心制度（查對制度、交接班制度、危重患者搶救制度、消毒制度等）。③有各項(xiàng)介入診療技術(shù)的護(hù)理操作規(guī)范及工作流程，有培訓(xùn)及考核記錄。⑵工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。①人員及物品進(jìn)、出流程清晰明確，各功能區(qū)域明確分開，標(biāo)識清晰。有獨(dú)立的無菌物品放置間，無菌物品分類、固定放置。②消毒工作要符合相關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)區(qū)域內(nèi)著裝符合要求。③工作人員個人防護(hù)到位，上崗及離崗時有體檢記錄。⑶健全介入室護(hù)理質(zhì)量控制與介入安全管理機(jī)制。①護(hù)理部制定針對介入診療科室特點(diǎn)的質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)，有定期監(jiān)控、檢查，有分析持續(xù)改進(jìn)文字記錄。②有不良事件的防范機(jī)制、針對介入診療特點(diǎn)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程，培訓(xùn)或演練記錄可追溯。③護(hù)理部有專人監(jiān)管、協(xié)調(diào)介入診療室的工作，有對其的管理制度，有管理及持續(xù)改進(jìn)記錄。④各種藥品、物品、搶救儀器管理符合相關(guān)規(guī)定。⑤執(zhí)行患者安全保護(hù)制度，具體保護(hù)措施落實(shí)到位。⑷與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需求。⑴有定期與臨床科室進(jìn)行溝通的工作制度，對存在的問題有具體的改進(jìn)措施,查閱文字記錄。⑵有具備介入診療特點(diǎn)的、與患者及家屬的溝通制度及方式，針對患者提出的意見有反饋及改進(jìn)，查閱文字記錄。⑶定期進(jìn)行患者滿意度測評并進(jìn)行分析整改。㈡醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。㈢實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知?！驹u審要點(diǎn)】1、在任何介入治療或有創(chuàng)診療活動、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，讓患者或家屬陳述患者姓名；2、診療活動前，實(shí)施者必須親自與病人或其家屬進(jìn)行告知，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；3、隨機(jī)抽查外科、介入科2份