海南省《三級綜合醫(yī)院評審標準》介入診療管理與持續(xù)改進

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)海南省《三級綜合醫(yī)院評審標準》實施細則（2011年版）介入診療管理與持續(xù)改進【標準】㈠專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務(wù)?！驹u審要點】1、具有大型影像診斷設(shè)備及診斷水平。(1)擁有磁共振（MRI）及專業(yè)診斷隊伍。(2)X線斷層攝影（CT）及專業(yè)診斷隊伍。(3)擁有多普勒超聲設(shè)備及專業(yè)診斷隊伍。2、應(yīng)有經(jīng)過介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格的醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員隊伍。(1)至少具有3名取得“介入診療”的執(zhí)業(yè)資質(zhì)的本院在職醫(yī)師。(2)具有開展的介入診療相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。3、符合基本要求的血管造影/或介入導(dǎo)管室。(1)操作室使用面積40平方米以上，符合放射防護及無菌操作條件。(2)多功能監(jiān)護系統(tǒng)和能夠進行心、肺、腦搶救復(fù)蘇的設(shè)施、急救藥品。(3)配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護條件良好的血管造影機及高壓注射器。(4)消毒設(shè)備齊全，能定期有效進行消毒。(5)空氣細菌培養(yǎng)結(jié)果達標。(6)人員出入導(dǎo)管室管理制度健全，嚴格執(zhí)行。(7)手術(shù)人員無菌操作規(guī)范。(8)污染物的處理妥當，所有一次性器材毀形并記錄在案。4、重癥監(jiān)護室設(shè)置符合規(guī)范，并配有專職人員。5、具備24小時急診服務(wù)的能力【標準】㈡執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！驹u審要點】1、開展疾病介入診療技術(shù)應(yīng)當與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機構(gòu)基本要求。2、有衛(wèi)生行政部門核準登記的心血管內(nèi)科、心臟大血管外科或者胸外科的診療科目，或相關(guān)的診療科目，其技術(shù)水平已經(jīng)達到重點科室技術(shù)標準。3、設(shè)有血管造影室和重癥監(jiān)護室。4、依法取得“介入診療”的診療科目，人員取得“介入診療”的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。5、醫(yī)院具有與介入治療疾病相關(guān)的臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其它意外緊急情況處理的提供技術(shù)支持能力?！緲藴省竣缯莆战槿朐\療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價?！驹u審要點】1、醫(yī)院對可決定與實施介入診療方案的醫(yī)師資質(zhì)實行嚴格的授權(quán)制，責任落實到每名醫(yī)師。2、醫(yī)院制定完善的介入診療規(guī)范，認真遵守相關(guān)診療規(guī)范有明確的“介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥”文件，相關(guān)醫(yī)師知曉，并能遵循。3、醫(yī)院對決定與實施介入診療方案的服務(wù)程序文件中，應(yīng)要求在實施介入診療前，必須經(jīng)2名（其中至少1名為副主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定，有明確的適應(yīng)癥，無禁忌癥。4、醫(yī)院對介入診療前，有需要取得患者和其家屬知情同意的程序文件中，應(yīng)要求在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定監(jiān)護人、代理人充分告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署介入診療知情同意書，隨同住院病歷長期保存。5、醫(yī)務(wù)處定期與不定期對上述服務(wù)規(guī)范與流程的執(zhí)行力進行評價，并能提出持續(xù)改進的意見與要求，有記錄。6、醫(yī)院對實施介入診療的意外緊急情況有處理的預(yù)案。7、醫(yī)院有健全的介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)和質(zhì)量控制標準的明文規(guī)定，相關(guān)醫(yī)師知曉，并能遵循。8、有實施臨床隨訪的規(guī)定，隨訪文書記錄規(guī)范。9、建立與完善介入診療的信息系統(tǒng)。10、能定期進行質(zhì)量評價，有記錄、有持續(xù)改進的措施。11、主要技術(shù)安全指標：(1)無手術(shù)事故，(2)血管造影嚴重并發(fā)癥低于0.5%，(3)介入治療并發(fā)癥小于5%，(4)介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%?！緲藴省竣栌薪槿朐\療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范?！驹u審要點】1、醫(yī)院建立與完善介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。2、每一例介入診療器材使用者的病歷中均有已器材使用的識別標志的記錄。3、醫(yī)院對不可重復(fù)使用一次性介入診療器材使用的流程有明確規(guī)定。4、應(yīng)有機器設(shè)備維修保養(yǎng)制度。介入治療的各種設(shè)備器械明確專人負責，應(yīng)定期進行保養(yǎng)維修，確保正常運行?！緲藴省竣榄h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。【評審要點】1、醫(yī)院有“血管造影室”職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告；2、組織制定并落實放射診療和放射防護管理制度；3、定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查；4、制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；5、放射診療工作人員應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計；6、對患者的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響?！緲藴省竣昕浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄?！緲藴省竣枳o理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄?！驹u審要點】1、介入診療室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測⑴制定并實施相關(guān)的工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)范，用以規(guī)范護理行為。①有完善的介入室工作制度、工作流程、崗位職責。②落實各項核心制度（查對制度、交接班制度、危重患者搶救制度、消毒制度等）。③有各項介入診療技術(shù)的護理操作規(guī)范及工作流程，有培訓(xùn)及考核記錄。⑵工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。①人員及物品進、出流程清晰明確，各功能區(qū)域明確分開，標識清晰。有獨立的無菌物品放置間，無菌物品分類、固定放置。②消毒工作要符合相關(guān)要求，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)區(qū)域內(nèi)著裝符合要求。③工作人員個人防護到位，上崗及離崗時有體檢記錄。⑶健全介入室護理質(zhì)量控制與介入安全管理機制。①護理部制定針對介入診療科室特點的質(zhì)量與安全考核標準，有定期監(jiān)控、檢查，有分析持續(xù)改進文字記錄。②有不良事件的防范機制、針對介入診療特點的應(yīng)急預(yù)案及處置流程，培訓(xùn)或演練記錄可追溯。③護理部有專人監(jiān)管、協(xié)調(diào)介入診療室的工作，有對其的管理制度，有管理及持續(xù)改進記錄。④各種藥品、物品、搶救儀器管理符合相關(guān)規(guī)定。⑤執(zhí)行患者安全保護制度，具體保護措施落實到位。⑷與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需求。⑴有定期與臨床科室進行溝通的工作制度，對存在的問題有具體的改進措施,查閱文字記錄。⑵有具備介入診療特點的、與患者及家屬的溝通制度及方式，針對患者提出的意見有反饋及改進，查閱文字記錄。⑶定期進行患者滿意度測評并進行分析整改。㈡醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。㈢實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。【評審要點】1、在任何介入治療或有創(chuàng)診療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，讓患者或家屬陳述患者姓名；2、診療活動前，實施者必須親自與病人或其家屬進行告知，嚴格執(zhí)行查對制度；3、隨機抽查外科、介入科2份