小兒部位麻醉課件

小兒部位麻醉上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院馬家駿前言

部位麻醉產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛及肌松作用，而且可復(fù)合全身淺麻醉，既能滿足某些手術(shù)要求，又大大減輕了全身麻醉可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，病兒蘇醒迅速，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，不失為是一種良好的麻醉選擇。局麻藥的藥理學(xué)嬰兒、兒童及成人的局麻藥藥理是不同的。這些差異主要與下列因素有關(guān)：1.不同年齡間的體液所占體重的百分比。2.心排血量的分布3.肝腎功能狀況。另外，藥物在血液中的濃度還與藥物的蛋白結(jié)合情況、代謝及排泄有關(guān)。局麻藥的藥理學(xué)嬰兒血漿1酸性糖蛋白濃度較1歲以上兒童明顯降低，以及代謝途徑不完善，因而大部分酰胺類局麻藥未被代謝而以活性狀態(tài)存在于血漿中，同時(shí)消除率也較低，因此容易發(fā)生對(duì)酰胺類局麻藥的毒性反應(yīng)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯嬰幼兒脊柱生理彎曲尚未形成，不是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的適宜對(duì)象。阻滯平面易升高惡心嘔吐率較高很少血壓下降很少頭痛蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

---穿刺針的選擇---22G

---25G

---Pencil-Point蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

---操作方法小兒棘突間隙容易捫及，確定穿刺點(diǎn)后，采用1%利多卡因與適當(dāng)麻黃鹼混合液作局部皮內(nèi)及皮下浸潤(rùn)，皮膚至蛛網(wǎng)膜下腔的距離較短，嬰兒為1.0-1.5cm，5-8歲為3.50.5cm，9-12歲為4.20.5cm.。一般穿刺針斜面指向頭側(cè)，藥液不用CSF稀釋，以0.2ml/s的速度一次注完全量。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

---局麻藥用量◆Procaine1.5mg/cm◆Dicaine0.2~0.6mg/kg

0.1mg/lb◆Bupivacaine0.3~0.5mg/kg蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

麻醉作用開始時(shí)間：從注入麻醉藥開始到會(huì)陰部皮膚痛覺消失的時(shí)間。阻滯平面固定時(shí)間：從注入局麻藥開始到出現(xiàn)最高阻滯平面所需的時(shí)間。阻滯平面消退時(shí)間：從阻滯平面固定后10min起測(cè)得的消退到某一平面所需的時(shí)間，以消退至T12為麻醉維持時(shí)間。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

四組藥液在麻醉作用開始時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在阻滯平面固定時(shí)間方面，丁卡因及布比卡因—10%葡萄糖組(11-12min)較長(zhǎng)于布比卡因—25%葡萄糖組和利多卡因組(8-9min)。在阻滯平面消退時(shí)間方面，丁卡因組(215min)明顯長(zhǎng)于其它三組(82-100min),而其它三組間無(wú)明顯差異。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

我們認(rèn)為丁卡因、布比卡因用于小兒蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有效果確切及阻滯平面易于控制的優(yōu)點(diǎn)，而利多卡因阻滯平面極易擴(kuò)散升高，影響呼吸和循環(huán)功能，對(duì)小兒并不適用。資料顯示，要求阻滯平面在T10并維持1h以內(nèi)的手術(shù)，四組藥物均可采用，長(zhǎng)于90min的手術(shù)，以選用丁卡因?yàn)橐恕?/p>

硬膜外腔阻滯

硬膜外腔阻滯

小兒穿刺層次感分明，局麻藥液在硬膜外腔中擴(kuò)散范圍較大，以及小兒循環(huán)代償功能良好，所以腰部硬膜外腔阻滯常能收到滿意的效果。穿刺點(diǎn)應(yīng)選L3-4或L4-5，以避免損傷脊髓，在嬰兒尤應(yīng)注意。硬膜外腔阻滯

---針尖進(jìn)入硬膜外腔依據(jù)

注氣阻力消失

氣泡搏動(dòng)硬膜外腔阻滯

---藥物使用

0.5%布比卡因0.75ml/kg經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入，可阻滯至上腹部。血藥濃度為1.35μg/ml，同樣容量的0.25%布比卡因也能適應(yīng)眾多手術(shù)且血藥濃度較低。Murat發(fā)現(xiàn)，0.25%布比卡因中加入腎上腺素（5g/ml)可明顯延長(zhǎng)藥效。

骶管阻滯

骶管解剖標(biāo)記明顯，操作簡(jiǎn)易方便，骶管阻滯的優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛完善，術(shù)中術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通常不需氣管插管，對(duì)吸入全麻藥所需甚少，因此術(shù)后蘇醒迅速，鎮(zhèn)痛完善，減少病兒躁動(dòng)的可能性。

有許多關(guān)于骶管阻滯局麻藥用量的計(jì)算式，有基于體重、年齡以及椎管長(zhǎng)度（C7～骶裂孔長(zhǎng)度），在實(shí)際應(yīng)用中多按體重計(jì)。有人指出:

阻滯平面T7～T8

應(yīng)用1ml/kg

T12～L1

0.75ml/kg

L5～S1

0.5ml/kg。

局麻藥以1%利多卡因或0.25%布比卡因?yàn)槌Ｓ谩＠嗫ㄒ蜃畲髣┝繛?0

mg/kg布比卡因?yàn)?.5mg/kg。Yaster提出：

0.125%～0.25%布比卡因1ml/kg(小于30ml)，適用于所有橫膈以下手術(shù)小兒骶管阻滯平面隨年齡增長(zhǎng)而逐步下降。新生兒可高達(dá)T4，學(xué)齡前兒童約T10，至年長(zhǎng)兒已很少超過腰脊神經(jīng)支配區(qū)。新生兒所需丁卡因及利多卡因的濃度分別為0.1%及0.5%，而年長(zhǎng)兒則為0.20%及1.5%，劑量分別為1.5～2ml/kg及8～10ml/kg。0.25%布比卡因?qū)πg(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。周圍神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯可用于上肢手術(shù)，由于可在清醒狀態(tài)下或用輕度鎮(zhèn)靜藥物，因此可以減少全身麻醉的并發(fā)癥，避免嘔吐誤吸，尤其適用于術(shù)后需早期出院的患兒。臂叢神經(jīng)阻滯

腋路法

鎖骨上法

肌間溝法小兒臂叢神經(jīng)阻滯藥物容量表

年齡（歲）藥量（ml）

<13

1～36～9

4～69～11

7～914～20

10～1221～25

13～1528～35

(0.6~0.7ml/kg)臂叢神經(jīng)阻滯

---藥物選擇

0.75~1.5%Lidocaine10mg/kg

0.1~0.2%Dicaine2mg/kg

0.25~0.5%Bupivacaine3mg/kg

并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

（1）阻滯平面過高

新生兒脊柱生理彎曲尚未形成，局麻藥容易隨腦脊液擴(kuò)散，從而導(dǎo)致阻滯平面過高，即使在脊柱生理彎曲形成后，對(duì)小兒實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯仍易發(fā)生此類并發(fā)癥，究其原因系與藥物用量相對(duì)較大以及腦脊液循環(huán)較快有關(guān)。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格按計(jì)算結(jié)果用藥。②穿刺間隙勿超過L3-4,向頭側(cè)注藥時(shí)更應(yīng)控制注藥速度小于0.2ml/s。③及時(shí)調(diào)整體位，控制阻滯平面上升。④實(shí)用年齡應(yīng)大于5歲。⑤虛弱、脫水病兒應(yīng)在適當(dāng)糾治后才實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或選用全身麻醉。⑥及時(shí)有效吸氧能明顯減輕該并發(fā)癥的影響。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

（2）惡心嘔吐

小兒蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間惡心及嘔吐的發(fā)生率一般介于13%-42%

---低血壓

---較高阻滯平面

---藥物影響

---處理不當(dāng)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

注意事項(xiàng)：①及時(shí)調(diào)整體位，控制平面上升②避免低血壓③阿托品、咪達(dá)唑侖、氟哌利多等可預(yù)防發(fā)生或減輕癥狀。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

（3）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后頭痛

該并發(fā)癥與病人年齡、性別有關(guān)，女性青年發(fā)生率較高，小兒極少發(fā)生。引起該并發(fā)癥的主要原因是與腦脊液經(jīng)刺破的硬脊膜孔流失有關(guān)，因此也與穿刺針粗有直接關(guān)系。

穿刺針斜面與頭痛發(fā)生率

垂直平行

病例頭痛病例頭痛

22G295（17%）1401（0.7%）

25G335（15%）2800

總數(shù)6210（16%）4201（0.2%）

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

頭痛治療措施：①止痛藥，臥床，補(bǔ)液。②靜脈注射稀釋的苯甲酸鈉咖啡因125mg。③生理鹽水10-20ml注于硬膜外腔。④對(duì)癥狀嚴(yán)重者，有人指出自體血硬膜外充墊能有效地治療頭痛。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

(4)阻滯平面過廣

由于脊柱生理彎曲尚未形成、相對(duì)藥量較大以及腦脊液循環(huán)較快，因此小兒容易發(fā)生阻滯平面過廣

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

（5）背痛

小兒腰椎穿刺后背痛并不少見，有人提出發(fā)生率為32%~55%，其中嚴(yán)重疼痛者僅3%。疼痛發(fā)生與下列因素有關(guān)：①穿刺針斜面對(duì)韌帶纖維的切割數(shù)。②骨膜損傷。③肌肉血腫。④韌帶損傷或反射性肌肉痙攣。熟練穿刺技術(shù)，減少對(duì)組織的損傷可減少本并發(fā)癥的發(fā)生。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

（6）神經(jīng)損傷

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起重要神經(jīng)損傷諸如脊髓損傷，脊神經(jīng)根損傷等較為少見。其發(fā)生往往跟穿刺損傷、藥物污染、局麻藥毒性反應(yīng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及脊髓缺血等因素有關(guān)。

硬膜外腔阻滯

（1）局麻藥全身毒性反應(yīng)

由于硬膜外腔阻滯所需的藥量是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的5-8倍，因此較易發(fā)生此類并發(fā)癥，尤其當(dāng)藥液注入靜脈（意外穿刺損傷）更增加發(fā)生機(jī)會(huì)。由于藥液的血漿峰值濃度在注射后20-30min出現(xiàn)，只要避免單次快速注射，此類并發(fā)癥并不多見。硬膜外腔阻滯---局麻藥全身毒性反應(yīng)

注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格掌握用藥劑量，使用最小的有效量。②穿刺及置管輕柔，避免損傷。③麻醉前使用苯二氮卓類或巴比妥類藥能減輕毒性反應(yīng)。

硬膜外腔阻滯

（2）意外蛛網(wǎng)膜下腔注射

意外蛛網(wǎng)膜下腔注射?？蓪?dǎo)致高阻滯平面或全脊麻。小兒椎管各解剖層次穿刺手感較明顯，只要操作輕柔仔細(xì)，?？杀苊獍l(fā)生該并