2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第四十二章-門(mén)靜脈高壓癥

第一頁(yè)，共七十八頁(yè)。門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥

第二頁(yè)，共七十八頁(yè)。概念(gàiniàn)

由于門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力的增高，臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等癥狀(zhèngzhuàng)的疾病稱(chēng)為門(mén)靜脈高壓癥（portalhypertensionPHT）。門(mén)靜脈正常壓力13-24cmH2O，平均值18cmH2O。第三頁(yè)，共七十八頁(yè)。胃冠狀靜脈(jìngmài)腸系膜上靜脈(jìngmài)腸系膜下靜脈(jìngmài)脾靜脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖第四頁(yè)，共七十八頁(yè)。門(mén)、腔靜脈(jìngmài)間的側(cè)支循環(huán)-A門(mén)靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均(píngjūn)為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門(mén)靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈）的器官(qìguān)，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖第五頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科(wàikē)解剖門(mén)、腔靜脈(jìngmài)間的側(cè)支循環(huán)-B門(mén)靜脈特點(diǎn)：1.門(mén)靜脈及其屬支基本上無(wú)靜脈瓣裝置；2.門(mén)靜脈系統(tǒng)(xìtǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。第六頁(yè)，共七十八頁(yè)。解剖(jiěpōu)概要1門(mén)靜脈(jìngmài)主干是由腸系膜上、下靜脈(jìngmài)和脾靜脈(jìngmài)匯合而成。2門(mén)靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。3門(mén)靜脈供血肝臟75%，肝動(dòng)脈供血25%，但兩者的供氧量幾乎相等。1100ml/min第七頁(yè)，共七十八頁(yè)。二、門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的分型

本癥分肝內(nèi)和肝外兩型，前者＞95%。肝內(nèi)型又可分為竇前阻塞（血吸蟲(chóng)性肝纖維化）和竇后阻塞（肝炎后肝硬化）。肝外型主要(zhǔyào)為門(mén)脈主干的血栓形成或其先天性畸型（閉鎖、狹窄、海綿竇樣病變）。第八頁(yè)，共七十八頁(yè)。分型肝內(nèi)型：常見(jiàn)肝炎后肝硬變：竇后 我國(guó)占90%血吸蟲(chóng)病(xuèxīchónɡbìnɡ)性肝硬變：竇前 過(guò)去在血吸蟲(chóng)病流行地區(qū)第九頁(yè)，共七十八頁(yè)。門(mén)靜脈壓力(yālì)正常壓力在13～24cmH2O（1.27～2.35kPa）之間門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力可升高至30～50cmH2O（2.94～4.90kPa）壓力不超過(guò)25cmH2O（2.45kPa）時(shí)，食管胃底曲張(qǔzhānɡ)靜脈很少破裂出血第十頁(yè)，共七十八頁(yè)。門(mén)脈高壓(gāoyā)的病理變化脾腫大、脾功能亢進(jìn)(kàngjìn)交通支擴(kuò)張腹水

第十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。門(mén)靜脈高壓性胃?。洪T(mén)靜脈高壓時(shí)，胃壁淤血、水腫，胃粘膜下層的動(dòng)靜脈交通支廣泛開(kāi)放，胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障的破壞，形成門(mén)靜脈高壓性胃病。肝性腦?。洪T(mén)靜脈高壓時(shí)由于自身門(mén)體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門(mén)靜脈血流繞過(guò)肝細(xì)胞(xìbāo)或因肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞(xìbāo)功能?chē)?yán)重受損，致使有毒物質(zhì)不能代謝與解毒而直接進(jìn)入人體循環(huán)，從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征，稱(chēng)為肝性腦病或門(mén)體性腦病。第十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。

肝硬化的分型大結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化混合性肝硬化第十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。三、門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大

所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能(gōngnéng)亢進(jìn)。第十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。脾腫大、脾功能(gōngnéng)亢進(jìn)腫大后可在左肋緣下摸到程度不一，大者可達(dá)臍下巨型脾腫大在血吸蟲(chóng)病性肝硬變中尤為多見(jiàn)脾腫大均伴發(fā)程度不同的脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降底，血小板計(jì)數(shù)減少，逐漸(zhújiàn)出現(xiàn)貧血第十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。三、門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便

約半數(shù)病人(bìngrén)有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。第十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。嘔血(ǒuxuè)或黑便曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，血色鮮紅肝功能損害引起凝血功能障礙，脾功能亢進(jìn)引起血小板數(shù)減少(jiǎnshǎo)，出血不易自止大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，容易導(dǎo)致肝昏迷首次大出血的死亡率可達(dá)25％；第一次大出血后的1～2年內(nèi)，約半數(shù)病人可以再次大出血第十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。三、門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血(ǒuxuè)后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門(mén)靜脈高壓致門(mén)脈血流通過(guò)臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。第十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。

第十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。腹水(fùshuǐ)肝功能損害的表現(xiàn)大出血后因缺氧而加重肝組織損害，常引起(yǐnqǐ)或加劇腹水的形成有些“頑固性腹水”甚難消退常伴有腹脹、食欲減退第二十頁(yè)，共七十八頁(yè)。

三、門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的臨床表現(xiàn)

5．其他(qítā)癥狀

蜘蛛痣肝掌第二十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。

三、門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的臨床表現(xiàn)

5．其他(qítā)癥狀

黃疸男性(nánxìng)乳房發(fā)育第二十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)病史（肝炎或血吸蟲(chóng)?。┤齻€(gè)主要臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水(fùshuǐ)由于個(gè)體反應(yīng)的差異和病程的不同，三個(gè)主要臨床表現(xiàn)有時(shí)僅出現(xiàn)一二個(gè)方面輔助檢查：血象、肝功能、食管吞鋇、B超第二十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查血象血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)改變最為明顯肝功能檢查血漿白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置，血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素常增高，PT可以延長(zhǎng)食管吞鋇X線檢查鋇劑充盈(chōngyíng)時(shí)輪廓呈蟲(chóng)蝕狀的改變；排空時(shí)表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影B型超聲檢查可見(jiàn)肝硬變波型，可確定脾腫大和腹水

CT、MRI、血管造影第二十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。門(mén)靜脈高壓癥的輔助(fǔzhù)檢查

1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸了解食管曲張靜脈分布部位(bùwèi)、直徑、有無(wú)紅色征等。同時(shí)檢查胃及十二指腸有無(wú)伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。第二十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。內(nèi)窺鏡檢查(jiǎnchá)食道(shídào)靜脈曲張胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)PHG第二十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。

門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的輔助檢查2.影像學(xué)檢查

(1)胸片。

(2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。

(3)肝、脾B超檢查，有條件(tiáojiàn)時(shí)做門(mén)靜脈超聲多普勒檢查，了解門(mén)靜脈血流量及直徑、血流方向。(4)

CT、MRI、血管造影.第二十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。正常(zhèngcháng)上消化道鋇餐第二十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。食管邊緣(biānyuán)影像呈蟲(chóng)蝕狀上消化道鋇餐(bèicān)檢查第二十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。肝右葉下腔靜脈(jìngmài)門(mén)靜脈腹主動(dòng)脈(dòngmài)膈腳脾胃第三十頁(yè)，共七十八頁(yè)。1．根據(jù)病史(bìnɡshǐ)、臨床表現(xiàn)和體征。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力。門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的診斷Child-pugh肝功能分級(jí)(fēnjí)A級(jí)為5～6分；B級(jí)為7～9分；C級(jí)為10～15分第三十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲(chóng)病者）。（2）肝功能檢查總膽紅素、直接膽紅素、SALT、

SAST、血漿總蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值。（3）AFP檢測(cè)，以除外肝癌。（4）肝炎病毒檢測(cè)，必要時(shí)可考慮肝穿刺活檢以了解肝炎發(fā)展(fāzhǎn)情況。（5）凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。（6）尿素氮、肌酐檢測(cè)，以了解腎功能變化。第三十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。治療(zhìliáo)肝硬變僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張約有50％～60％并發(fā)大出血肝炎(ɡānyán)后肝硬變的肝功能損害多較嚴(yán)重手術(shù)對(duì)肝臟功能都將加重肝臟負(fù)擔(dān),可能引起肝功能衰竭不作預(yù)防性手術(shù)第三十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。食管胃底靜脈出血(chūxiě)的治療非手術(shù)治療：抗休克治療(zhìliáo)藥物：生長(zhǎng)抑素，血管加壓素內(nèi)鏡：硬化劑、套扎，（對(duì)胃底靜脈出血無(wú)效）三腔管壓迫TIPSS手術(shù)治療斷流手術(shù)分流手術(shù)肝移植第三十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血(chūxiě)病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈(jìngmài)破裂出血的治療門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的非手術(shù)治療第三十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。

復(fù)蘇及早期處理開(kāi)放周?chē)箪o脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置(fàngzhì)胃管，鹽水洗胃，放置(fàngzhì)導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的非手術(shù)治療第三十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失??；③胃底曲張靜脈出血或門(mén)脈高壓性胃病(wèibìnɡ)出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素(glypressin)；生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的非手術(shù)治療第三十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。生長(zhǎng)抑素靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流，降低門(mén)脈壓力無(wú)血管加壓素的心血管系統(tǒng)的副作用第三十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。垂體(chuítǐ)加壓素一般劑量為20U，溶于5％ＧＳ200ml內(nèi)20～30分鐘內(nèi)ＩＶ滴注，4小時(shí)后可重復(fù)能使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，血流量減少，從而減少內(nèi)臟回血量，短暫降低門(mén)脈壓力使曲張(qǔzhānɡ)靜脈破裂處形成血栓而達(dá)到止血有加重肝缺氧和加重肝功能損害的缺點(diǎn)對(duì)高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用近年來(lái)有人行選擇性腹腔動(dòng)脈插管注藥第三十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。3．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端(xiàduān)及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的非手術(shù)治療第四十頁(yè)，共七十八頁(yè)。三腔二囊管壓迫(yāpò)止血第四十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。三腔管壓迫(yāpò)止血利用(lìyòng)充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的共有三腔圓形囊（胃囊），充氣后壓迫胃底柱形氣囊（食管囊），充氣后壓迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、沖洗和注入止血藥物第四十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。三腔管用(guǎn〃yòng)法證實(shí)無(wú)漏氣涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150～200m1，充足牽引：滑車(chē)裝置，懸重物約0.5kg，備剪刀，注意，角度，重物離地位置用觀察止血效果(xiàoguǒ)，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150m1，適量第四十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。第四十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。放置(fàngzhì)三腔管后應(yīng)抽除胃內(nèi)容用生理鹽水反復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出無(wú)鮮血，同時(shí)血壓、脈搏(màibó)漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察12～24小時(shí)，如確已止血方可拔管第四十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般(yībān)放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3～5天第四十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法(fāngfǎ)。注射方法(fāngfǎ)有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對(duì)胃底曲張靜脈和門(mén)脈高壓性胃病治療無(wú)效。4.經(jīng)內(nèi)鏡治療(zhìliáo)門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的非手術(shù)治療第四十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂(pòl(fā)iè)出血的有效性方面無(wú)顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的非手術(shù)治療第四十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)和治療－內(nèi)窺鏡第四十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。5．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）

TIPS的內(nèi)支撐(zhīchēng)管直徑為8～12mm。操作步驟：1.導(dǎo)管進(jìn)入(jìnrù)門(mén)靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的非手術(shù)治療第五十頁(yè)，共七十八頁(yè)。

TIPS第五十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。經(jīng)頸內(nèi)靜脈(jìngmài)肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)TIPS采用介入放射方法經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入(chārù)穿刺導(dǎo)管通過(guò)肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門(mén)靜脈分支，建立門(mén)體通道，6cm左右長(zhǎng)支撐，口徑8～10mm能顯著降低門(mén)脈壓，控制出血和腹水適合：藥物治療無(wú)效，肝功能不適手術(shù)肝性腦病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的過(guò)渡治療第五十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極行急診手術(shù)止血，不但可防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。但因病情嚴(yán)重、多合并休克，所以急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免。

ChildC病人不宜行急診手術(shù)。急診手術(shù)術(shù)式應(yīng)以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)為首選，該術(shù)式對(duì)病人打擊(dǎjī)較小，能達(dá)到即刻止血，又能維持入肝血流，對(duì)肝功能影響較小。門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的非手術(shù)治療第五十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)(shǒushù)治療1.賁門(mén)(bēnmén)周?chē)軘嗔餍g(shù)賁門(mén)周?chē)?zhōuwéi)血管的局部解剖第五十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)(shǒushù)治療賁門(mén)周?chē)?zhōuwéi)血管離斷術(shù)示意圖1.賁門(mén)周?chē)?xuèguǎn)斷流術(shù)第五十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。門(mén)-腔靜脈(jìngmài)端側(cè)分流術(shù)門(mén)-腔靜脈側(cè)側(cè)(cècè)分流術(shù)七、門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的手術(shù)治療2.門(mén)體分流術(shù)第五十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。限制性門(mén)-腔靜脈(jìngmài)橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈(jìngmài)分流術(shù)七、門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的手術(shù)治療2.門(mén)體分流術(shù)第五十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。七、門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的手術(shù)治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素(yīnsù)，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者(zuòzhě)：楊鎮(zhèn)第五十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。End-stageliverdisease第五十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。移除病肝第六十頁(yè)，共七十八頁(yè)。New

liver

第六十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。

Productionofbilebynewliver第六十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。門(mén)靜脈高壓(gāoyā)癥的手術(shù)治療4.單純(dānchún)脾切除

對(duì)于(duìyú)晚期血吸蟲(chóng)病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門(mén)靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進(jìn)，行單純的脾切除效果良好。第六十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)(shǒushù)治療5.頑固性腹水(fùshuǐ)的治療

對(duì)于(duìyú)肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植。第六十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。臨床執(zhí)業(yè)助理(zhùlǐ)醫(yī)師資格考試歷年真題解析：第六十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。第六十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。

患者，男，54歲。平素身體健康，1小時(shí)前晚餐后感上腹部不舒服．隨即嘔吐鮮紅血水“半盆”。嘔血后約半小時(shí)感腹部絞痛，排黑便兩次，量約‘半痰孟”。同時(shí)感心慌、四肢無(wú)力，出冷汗。未排尿。起病前無(wú)發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳痰、尿頻等癥狀。無(wú)腹部外傷史。既往有乙型肝炎病史10年。無(wú)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好(shìhào)。

查體：T36.8℃，R24次/分．P130次/分，Bp70/50mmHg。神志清晰，表情淡漠．自主體位。面色蒼白，四肢濕冷．心率130次／分，各瓣膜區(qū)未聞明顯病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未聞明顯干、濕性羅音。腹平，未見(jiàn)明顯腹壁靜脈曲張；肝右肋下未觸及，脾肋下4cm。未觸及明顯腹部腫塊，上中腹部輕壓痛，無(wú)明顯反跳痛；移動(dòng)性濁音（一）；腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查。RBC3.0×109/I,Hb90g/l，WBC3.4x109/I,N65%,PIT71×109/I。AlT51U/I，AST60U/l,，總蛋白62g/I，白蛋白30g/I，球蛋自32g/I,A/G0.94。

病例(bìnglì)分析第六十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。問(wèn)題：1.此患者的診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)？2.鑒別診斷有哪些？3.進(jìn)一步確診應(yīng)做什么檢查？4.如何處理？第六十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。1．診斷：門(mén)靜脈高壓癥

食管胃底曲張靜脈破裂大出血

失血性休克慢性乙型肝炎

診斷依據(jù)：

(1)上消化道大出血病史：餐后突然嘔吐鮮血，伴黑便。(2）既往有慢性乙型肝炎病史10年。(3）體檢：P130次／分，Bp70/5ommHg。面色蒼白、四肢濕冷。脾肋下4cm。(4）實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.0×109/I,Hb90g/l，WBC3.4x109/I,N65%,PIT71×109/I。AlT51U/I，AST60U/l，總蛋白62g/I，白蛋白30g/I，球蛋自32g/I,A/G0.94。2．鑒別診斷(l）胃、十二指腸潰瘍出血(2）應(yīng)激性潰瘍(3）胃癌。3．治療原則

外科治療門(mén)靜脈高壓癥的主要目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。對(duì)于有黃疽、大量腹水、肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷的患者的患者發(fā)生大出血，外科手術(shù)死亡率高達(dá)60％一70%，應(yīng)采用非手術(shù)治療，重點(diǎn)是輸血、注射血管加壓素或生長(zhǎng)抑素和／或三腔二囊管壓迫(yāpò)止血。對(duì)于沒(méi)有黃疽、沒(méi)有明顯腹水的患者發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)，或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)。積極采取手術(shù)止血，既可防止再出血，又是預(yù)防肝昏迷發(fā)生的有效措施。

第六十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。SUMMARY第七十頁(yè)，共七十八頁(yè)。PortalHypertension

Todaywestudiedtheportalhyper-tension(PHT).PHTisacommondiseaseinChinaandverydifficultytotreatit.It’smaincausedbylivercirrhosisthatincludetwotypes:viralhepatitisandschistosomiasis.Theclin-icalmanifestationincludesplenomegaly,esophagealvarices,ascitesetc.第七十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。今天，我們研究了門(mén)脈高壓癥tension(PHT).PHTisacommon（PHT）。門(mén)脈高壓癥是一種(yīzhǒnɡ)在中國(guó)很常見(jiàn)的疾病,治療很困難diseaseinChinaandverydifficultytotreatit.It’smaincausedbyliver它主要由肝臟cirrhosisthatincludetwotypes:viral肝硬化，有兩類(lèi)：病毒hepatitisandschistosomiasis.Theclin肝炎、血吸蟲(chóng)病。臨床-icalmanifestationincludesplenomegaly,表現(xiàn)為脾腫大，esophagealvarices,ascitesetc.食管靜脈曲張出血，腹水等第七十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。

Thediagnosisisnotdifficultbutthetreatmentisnotveryeasy.Themainpointoftreatmentistreatingtheesophagealvaricesbleeding.Iftheliverfunctionisgood(belongtoChildAorBdegree),theoperationisofchoice.Theoperationincludesportacavalshuntandportoazygosdisconnection.Iftheliverfunctionisnotgood(belongtoChildCdegree),第七十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。診斷并不困難，但thetreatmentisnotveryeasy.The治療是很不容易的。的mainpointoftreatmentistreating治療主要是治療theesopha