2022年醫(yī)學(xué)專題-第章-抗精神病藥

精神失常精神失常是由多種原因引起的精神活動(dòng)障礙的一類疾病，包括精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥和焦慮癥。治療藥物統(tǒng)稱(tǒngchēng)為抗精神失常藥，也稱為精神藥物（psychotropicdrugs）。第一頁，共三十二頁。精神失?；颊呓o家庭和社會(huì)帶來痛苦和負(fù)擔(dān)第二頁，共三十二頁?？咕癫∷幰琅R床(línchuánɡ)用途分類抗精神病藥物(yàowù)（antipsychoticdrugs）或神經(jīng)安定劑（neuroleptics）抗躁狂癥藥物（antimanicdrugs）抗抑郁癥藥物（antidepressants）抗焦慮癥藥物（antianxiolytics）第三頁，共三十二頁。以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)時(shí)脫節(jié)(tuōjié)為主要特征的最常見的一類精神病。泛指精神分裂癥、偏執(zhí)狂、神經(jīng)官能癥、人格異常、精神發(fā)育不全等。分類：I型(陽性反應(yīng))精神病

II型(陰性反應(yīng))精神病精神分裂癥(精神(jīngshén)障礙性疾病)陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M(jìn)，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙(zhàngài)、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗(yàn)、注意障礙。第四頁，共三十二頁。Ⅰ型反應(yīng)(fǎnyìng)(陽性反應(yīng))幻覺(huànjué)妄想(wàngxiǎng)躁狂殺人第五頁，共三十二頁。Ⅱ型反應(yīng)(fǎnyìng)(陰性反應(yīng))情感淡漠抑郁自殺(zìshā)第六頁，共三十二頁。20世紀(jì)50年代，我國(guó)的精神病總發(fā)病率為2.7‰，1993年抽樣調(diào)查表明，我國(guó)重性精神疾患的患病率為13.47‰，全國(guó)約有1600萬精神病人。其中每年約有100萬人有自殺的傾向，以婦女和兒童多見，對(duì)社會(huì)和家庭造成沉重(chénzhòng)的負(fù)擔(dān)。發(fā)病率第七頁，共三十二頁。遺傳因素5-HT能神經(jīng)(shénjīng)、NE能神經(jīng)和DA能神經(jīng)功能異常：目前主要傾向于DA能神經(jīng)功能異常假說。精神病病因(bìngyīn)第八頁，共三十二頁。傳統(tǒng)方法(fāngfǎ)：電休克法、胰島素休克法、阿托品休克法；現(xiàn)代方法：利血平和氯丙嗪的發(fā)現(xiàn)成為治療精神病的里程碑。至今已發(fā)展幾十種藥物，用于精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。治療(zhìliáo)方法第九頁，共三十二頁。第一節(jié)抗精神病藥抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥（schizophrenia）及其他精神失常的躁狂癥狀。這類藥物大多(dàduō)是強(qiáng)效DA受體拮抗劑，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，大多數(shù)藥物可引起情緒冷漠、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)動(dòng)障礙等不良反應(yīng)。

第十頁，共三十二頁。抗精神分裂癥藥分類(fēnlèi)根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)，將其分為四類：吩噻嗪類（phenothiazines）硫雜蒽類（thioxanthenes）丁酰苯類（butyrophenones）其它。上述這些抗精神病藥大多具有(jùyǒu)相似的藥理作用及其作用機(jī)制。第十一頁，共三十二頁。氯丙嗪chlorpromazine

別名冬眠靈（wintermine），主要阻斷腦內(nèi)邊緣系統(tǒng)多巴胺(DA)受體，這是其抗精神病作用的主要機(jī)理。氯丙嗪也能阻斷腎上腺素受體和M膽堿受體，因此其藥理作用廣泛(guǎngfàn)，也是其長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。第十二頁，共三十二頁。氯丙嗪與DA能神經(jīng)元

目前(mùqián)認(rèn)為氯丙嗪等吩噻嗪類藥物主要是通過阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2樣受體而發(fā)揮療效的。本類藥對(duì)腦部DA四條通路（黑質(zhì)-紋狀體通路、結(jié)節(jié)-漏斗通路）的D2樣受體的親和力無差異，因此，在長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪的患者中，錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率較高及對(duì)內(nèi)分泌的影響較大。第十三頁，共三十二頁。3.黑質(zhì)-紋狀體通路：主管錐體外系運(yùn)動(dòng)功能。阻斷：帕金森綜合征等錐體外系癥狀。4.結(jié)節(jié)(jiéjié)-漏斗通路：調(diào)節(jié)某些激素的釋放。阻斷：催乳素分泌↑、促性腺激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素分泌↓。藥理作用機(jī)制(jīzhì)1.中腦-皮層通路：主要參與認(rèn)知、交往、思想、感覺、理解和推理能力(nénglì)的調(diào)控。2.中腦-邊緣通路：

主要調(diào)控人類的精神活動(dòng)，與覺醒、記憶、情緒、動(dòng)機(jī)行為調(diào)控情緒反應(yīng)。阻斷此兩條通路:可以緩解精神病。第十四頁，共三十二頁。藥理作用（一）對(duì)CNS的作用

1、抗精神病作用：抑制CNS。正常人：安靜，表情淡漠，對(duì)周圍事物不感興趣?；颊撸貉杆倏刂?kòngzhì)興奮躁動(dòng)狀態(tài)，消除幻覺和妄想等癥狀，減輕思維障礙，恢復(fù)病人理智，生活自理。對(duì)憂郁癥無效，甚至可以使之加劇。第十五頁，共三十二頁。2.鎮(zhèn)吐作用(zuòyòng)

阻斷了延腦第四腦室底部的催吐化學(xué)感受區(qū)的DA2受體，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)吐作用。

劑量加大可以直接抑制(yìzhì)嘔吐中樞。

抑制位于延腦與催吐化學(xué)感受區(qū)旁的呃逆的中樞調(diào)節(jié)部位，可治療頑固性呃逆。

氯丙嗪不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐。第十六頁，共三十二頁。3.對(duì)體溫(tǐwēn)調(diào)節(jié)的作用

抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，不但(bùdàn)降低發(fā)熱機(jī)體的體溫，也能降低正常體溫。抑制體溫調(diào)節(jié)中樞→體溫調(diào)節(jié)失靈→體溫隨環(huán)境溫度變化而升降。

氯丙嗪

解熱鎮(zhèn)痛藥

解熱+

+

降低正常體溫+

-（冬眠(dōngmián)靈）第十七頁，共三十二頁。(二)對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的作用Chlorpromazine能阻斷腎上腺素α受體和M膽堿受體。阻斷α受體可導(dǎo)致腎上腺素升壓作用的翻轉(zhuǎn)(fānzhuǎn)，氯丙嗪過量中毒不能用腎上腺素升壓。阻斷M受體作用較弱，引起口干、便秘、視力模糊。第十八頁，共三十二頁。(三)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)的作用結(jié)節(jié)－漏斗(lòudǒu)系統(tǒng)中的DA2亞型受體激動(dòng)可促使下丘腦分泌多種激素：如催乳素釋放抑制因子、ACTH、黃體生成素釋放因子等。氯丙嗪阻斷該通路中的DA2受體，增加催乳素的分泌，抑制糖皮質(zhì)激素、促性腺素、生長(zhǎng)激素分泌，后者可試用于巨人癥。第十九頁，共三十二頁。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用1.精神分裂癥用于治療具有幻覺、妄想、思維、行為障礙（如緊張癥、刻板癥等）的各種精神病，特別(tèbié)是急性發(fā)作和具有明顯陽性癥狀的精神分裂癥病人。2.嘔吐和頑固性呃逆3.低溫麻醉(mázuì)與人工冬眠第二十頁，共三十二頁。人工(réngōng)冬眠人工冬眠Ⅰ號(hào)合劑：

氯丙嗪＋異丙嗪＋哌替啶(度冷丁)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等病癥的輔助治療。第二十一頁，共三十二頁。藥動(dòng)學(xué)吸收：不規(guī)則，2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)(chíxù)6小時(shí)。結(jié)合：血漿蛋白結(jié)合率達(dá)90%。分布：全身各組織。腦中濃度可達(dá)血漿的10倍，代謝和排泄：肝臟代謝，腎臟排泄個(gè)體間用同等劑量，血藥濃度可相差10倍以上，因此應(yīng)注意用藥個(gè)體化。第二十二頁，共三十二頁。不良反應(yīng)1、常見不良反應(yīng)M受體阻斷癥狀：視力模糊、口干、便秘、排尿困難(kùnnɑn)、眼壓升高等。α受體阻斷癥狀：體位性BP↓反射性心率第二十三頁，共三十二頁。2．錐體外系不良反應(yīng)帕金森綜合征（parkinsonism）急性(jíxìng)肌張力障礙（acutedystonia）靜坐不能（akathisia）：震顫麻痹遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesia，TD）（1）～（3）為DA-R阻斷引起Ach能神經(jīng)功能亢進(jìn)(kàngjìn)所致，用苯海索防治（4）為長(zhǎng)期阻斷DA-R導(dǎo)致DA-R↑所引起第二十四頁，共三十二頁。3、藥源性精神異常氯丙嗪本身可致精神異常，如意識(shí)障礙、躁動(dòng)、抑郁等。4、驚厥與癲癇少數(shù)病人用藥過程中出現(xiàn)局部或全身抽搐，應(yīng)慎用，必要時(shí)加用抗癲癇藥物。5、過敏反應(yīng)常見癥狀有皮疹、接觸性皮炎。也可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、溶血性貧血(pínxuè)和再生障礙性貧血(pínxuè)等。第二十五頁，共三十二頁。6、心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：體位性低血壓，心電圖異常，心律失常。泌乳。7、急性中毒：一次吞服大劑量氯丙嗪后，可致急性中毒，患者出現(xiàn)昏睡、休克、心肌損害，此時(shí)應(yīng)立即給予排毒及維持血壓、呼吸(hūxī)功能等對(duì)癥治療。第二十六頁，共三十二頁。藥物(yàowù)相互作用與禁忌癥可以增強(qiáng)其他一些藥物作用，如乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)痛藥等，聯(lián)合使用時(shí)注意(zhùyì)減少劑量。肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥和苯妥英鈉可以加速氯丙嗪的代謝。禁用：癲癇、昏迷者、嚴(yán)重的肺性心臟病者、肝功能↓↓↓者慎用：冠心病者、老人第二十七頁，共三十二頁。奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪適應(yīng)癥：焦慮或焦慮抑郁(yìyù)的精神分裂癥各藥特點(diǎn)見表18-1，P152。其它(qítā)吩噻嗪類藥物第二十八頁，共三十二頁。舒必利（Sulpiride）療效好，對(duì)情緒低落、有抑郁癥狀者亦有效。不良反應(yīng)少，錐體外系反應(yīng)輕氯氮平（Clozapine）療效與氯丙嗪相似，對(duì)其他藥無效(wúxiào)者亦有效。錐體外系癥狀輕缺點(diǎn)：雖然可引起粒細(xì)胞↓，但是我國(guó)許多地區(qū)作為治療精神分裂癥的首選藥第二十九頁，共三十二頁。五氟利多(lìduō)（Penfluridol）療效好。無明顯鎮(zhèn)靜作用。長(zhǎng)效：q.w。錐體外系癥狀常見。適應(yīng)癥：急慢性(mànxìng)精神分裂癥、常用于慢性(mànxìng)患者。第三十頁，共三十二頁。利培酮Risperidone第二代非典型抗精神病藥物。阻斷5-HT和DA2受體。治療精神分裂癥陽性(yángxìng)癥狀以及陰性癥狀均有效。適于治療首發(fā)急性病人和慢性病人。該藥對(duì)精神分裂癥病人的認(rèn)知功能障礙和繼發(fā)性抑郁亦具治療作用。錐體外系反應(yīng)輕。一線藥第三十一頁，共三十二頁。