2022年醫(yī)學(xué)專題-動態(tài)血壓簡介

動態(tài)血壓監(jiān)測(jiāncè)簡介

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(yīyuàn)高血壓病房第一頁，共三十六頁。目錄1.動態(tài)血壓概述2.動態(tài)血壓的檢測指標(biāo)(zhǐbiāo)3.動態(tài)血壓應(yīng)用4.動態(tài)血壓的不足與展望第二頁，共三十六頁。

動態(tài)血壓監(jiān)測(AmbulatoryBloodPressureMonitoring，ABPM)是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)

由于ＡＢＰＭ克服了診室血壓２４ｈ內(nèi)測量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性，因此能較客觀(kèguān)地反映２４ｈ血壓的實際水平與波動狀況1.動態(tài)血壓(xuèyā)（ABPM）概述第三頁，共三十六頁。

ABPM是1961年由Sokolow首先提出，認為應(yīng)盡可能多測量診所外血壓，以更好了解血壓情況。1962年無創(chuàng)半自動血壓檢測儀問世，但限于對血壓認識水平及儀器不能自動監(jiān)測夜間血壓，此項技術(shù)(jìshù)未得到推廣ABPM技術(shù)(jìshù)進展第四頁，共三十六頁。

1969年英國牛津大學(xué)Stot和Bevan采用有創(chuàng)技術(shù)在人股動脈內(nèi)插入導(dǎo)管，監(jiān)測每次心搏血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化具有豐富信息，開創(chuàng)了動態(tài)血壓監(jiān)測新局面

20世紀70年代無創(chuàng)全自動動態(tài)血壓檢測儀誕生(dànshēng)，1987年該產(chǎn)品進入市場并普遍應(yīng)用于高血壓診斷與治療第五頁，共三十六頁。無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差有較多血壓讀數(shù)，可獲得２４ｈ、白晝、夜間和每小時的血壓均值，２４ｈ血壓均值有較好重復(fù)性無白大衣效應(yīng)無安慰劑效應(yīng)可評估長時血壓變異可評估晝夜血壓節(jié)律可評估降壓治療(zhìliáo)后２４ｈ血壓控制狀況ＡＢＰＭ的優(yōu)點(yōudiǎn)第六頁，共三十六頁。每次測得的血壓(xuèyā)讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動時睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)每小時血壓均值的重復(fù)性較差需要更多與預(yù)后關(guān)系的證據(jù)，需要降壓治療循證證據(jù)費用較高，很難長期頻繁使用ＡＢＰＭ的缺點(quēdiǎn)第七頁，共三十六頁。ＡＢＰＭ采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)(dòngtài)血壓計

動態(tài)血壓計內(nèi)的電動泵使上臂袖帶自動充氣，根據(jù)壓力示波法或柯氏音聽診法測壓原理拾取信號并記錄貯存收縮壓、舒張壓和心率值

監(jiān)測結(jié)束后，貯存的數(shù)據(jù)可通過計算機或?qū)Ｓ梅治鰞x打印出每次測量的血壓讀數(shù)和一些初步的統(tǒng)計分析結(jié)果儀器(yíqì)選擇第八頁，共三十六頁。第九頁，共三十六頁。

推薦使用(shǐyòng)經(jīng)ＢＨＳ（１９９３）、ＡＡＭＩ（１９９３）和（或）ＥＳＨ（２００２）驗證合格的動態(tài)血壓計

動態(tài)血壓計至少每年１次與臺式水銀血壓計進行讀數(shù)校正，采用Ｙ或Ｔ型管連通袖帶，二者的血壓平均讀數(shù)差異應(yīng)該＜５ｍｍＨｇ第十頁，共三十六頁。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護及技術(shù)人員負責(zé)管理、使用和維護佩戴袖帶前，向受測者說明測壓的注意事項袖帶佩戴方法同OBPM測壓間隔時間可選擇15、20或30min夜間測壓間隔時間可適當(dāng)延長為30或60min為了考核降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律狀況，應(yīng)進行整個２４ｈ血壓監(jiān)測記錄開始睡眠(shuìmián)和清醒的時間測量方法第十一頁，共三十六頁。佩戴ＡＢＰＭ期間，保持以往平常生活或工作狀態(tài)自動測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量(jǐnliàng)保持靜止?fàn)顟B(tài)避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動，如握拳、提重物等，以防袖帶位置移動或松動而影響測壓的結(jié)果，導(dǎo)致較大的數(shù)據(jù)誤差或測不出如果發(fā)生袖帶位置明顯移動或松脫，則應(yīng)及時糾正睡眠時上臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性佩戴(pèidài)時注意事項第十二頁，共三十六頁。

部分數(shù)據(jù)因可信度較差，分析時應(yīng)該舍棄

一般采用下述舍棄標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓＞260或＜70ｍｍＨｇ

舒張壓＞150或＜40ｍmＨｇ

脈壓差＞150或＜20ｍｍＨｇ有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達到(dádào)監(jiān)測次數(shù)的８０％以上，每小時至少有１次血壓讀數(shù)，否則結(jié)果的可靠性與重復(fù)性較差數(shù)據(jù)(shùjù)采納第十三頁，共三十六頁。

AMBP可彌補CBP的不足，既往ABPM主要(zhǔyào)用于鑒別白大衣、隱性及夜間高血壓

近年來隨著研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指數(shù)(SI)、夜晝指數(shù)(DI)、壓力負荷(BPL)等指標(biāo)，提供更多有價值信息，在疾病診斷、藥物療效評價、疾病預(yù)測等方面有重要價值第十四頁，共三十六頁。

ABPM開始應(yīng)用時監(jiān)測指標(biāo)主要局限于24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間(yèjiān)血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值等，用于甄別白大衣效應(yīng)、夜間(yèjiān)高血壓、反白大衣效應(yīng)近年來，學(xué)者在ABPM基礎(chǔ)上，提出新的監(jiān)測指標(biāo)，為ABPM臨床應(yīng)用帶來新發(fā)展目前血壓監(jiān)測指標(biāo)大致分為四類：血壓平穩(wěn)性指標(biāo)、血壓負荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)及其他2.動態(tài)(dòngtài)血壓的檢查指標(biāo)第十五頁，共三十六頁。主要包括血壓變異系數(shù)(CV)、降壓平滑指數(shù)(zhǐshù)（SI）、谷/峰比值（T/P比值）CV表示在一定時間內(nèi)血壓波動程度，有短時變異和長時變異，等于每小時血壓下降值標(biāo)準(zhǔn)差/24h平均降低值，分別求出24h、白晝、夜間CV值，表示不同時間階段血壓波動程度SI為CV的倒數(shù)(1/CV)，反映降壓平穩(wěn)性，SI愈高，降壓愈平穩(wěn)T/P比值為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。谷效應(yīng)值指藥物在劑量末、下次劑量前血壓降低值;峰效應(yīng)值指藥物最大效應(yīng)時血壓降低值。在良好血壓控制下，短時與長時血壓變異性降低，(T/P)達50%～67%以上主要用于了解降壓藥物對于血壓控制的平穩(wěn)程度血壓(xuèyā)平穩(wěn)性指標(biāo)第十六頁，共三十六頁。主要包括血壓負荷值、曲線下面積血壓負荷值是指血壓超過某個閾值水平次數(shù)的比例。目前對于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般學(xué)者將白晝閾值定為收縮壓>140mmHg，舒張壓>90mmHg;夜間閾值定為收縮壓>120mmHg，舒張壓>80mmHg曲線下面積即計算24個時間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個區(qū)間面積采用梯形面積法近似求出主要反映血管壓力負荷程度(chéngdù)，目前主要用于高血壓診斷及終點事件預(yù)測血壓負荷(fùhè)性指標(biāo)第十七頁，共三十六頁。包括血壓-時間趨勢圖、晝夜血壓波動曲線(qūxiàn)、夜晝指數(shù)血壓-時間趨勢圖，即以小時為單位將1天劃分為24個時間區(qū)間，連接各時間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖晝夜血壓波動曲線是指連續(xù)24h測試每個血壓測量值所形成的曲線，一般血壓應(yīng)成明顯晝夜波動性，正常曲線成長柄勺狀夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓/白晝平均血壓，正常應(yīng)小于0.9反映血壓(xuèyā)變化規(guī)律指標(biāo)第十八頁，共三十六頁。主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度其數(shù)值等于(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值，一般應(yīng)下降10%～15%或收縮壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg此類指標(biāo)主要反映24小時血壓變化規(guī)律情況，正常血壓呈夜低晝高，夜間血壓應(yīng)比白天下降10%以上(yǐshàng)，反常的血壓規(guī)律常預(yù)示各種臨床終點事件的發(fā)生夜間(yèjiān)血壓下降百分率第十九頁，共三十六頁。動脈僵硬度指數(shù)(AASI)是最近發(fā)現(xiàn)的建立在動態(tài)血壓監(jiān)測基礎(chǔ)上的反映動脈血管硬化程度的新指標(biāo)，以舒張壓(DBP)為縱坐標(biāo)，收縮壓(SBP)為橫坐標(biāo)，求出斜率(β)，動脈僵硬度指數(shù)(AASI)=1-β(單位)，AASI與脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)相關(guān)性良好，可以獨立預(yù)測心腦血管疾病，尤其是腦卒中的發(fā)生動態(tài)脈壓指數(shù)：其數(shù)值等于(24h平均收縮壓～24h平均舒張壓)/24h平均收縮壓?？梢宰鳛楠毩⒌姆€(wěn)定(wěndìng)的反映高血壓靶器官損害的指標(biāo)其他(qítā)指標(biāo)第二十頁，共三十六頁。3.ABPM的應(yīng)用(yìngyòng)進展高血壓病診斷國際仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認為24h動態(tài)血壓(xuèyā)均值>130/80mmHg,白晝均值>135/85mmHg，夜間均值>120/70mmHg，即為血壓異常升高新近也有學(xué)者提出應(yīng)使用血壓負荷指標(biāo)來診斷高血壓，即設(shè)定一標(biāo)準(zhǔn)血壓值，并將所測得血壓與此標(biāo)準(zhǔn)血壓比較，計算出血壓超過標(biāo)準(zhǔn)血壓值次數(shù)的比例，當(dāng)比例超過某一值時，即為高血壓第二十一頁，共三十六頁。一項關(guān)于肥胖兒童血壓(xuèyā)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)肥胖兒童血壓(xuèyā)負荷明顯大于正常體重兒童，提示肥胖兒童早期便可出現(xiàn)血壓(xuèyā)異常，建議以血壓(xuèyā)負荷超過25%作為界定正常與高血壓(xuèyā)的標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者提出不同意見，認為應(yīng)以50%為診斷高血壓(xuèyā)的標(biāo)準(zhǔn)。而一項關(guān)于妊娠高血壓(xuèyā)的研究中，通過對妊娠期婦女孕8～11周時進行動態(tài)血壓(xuèyā)監(jiān)測，測量其血壓(xuèyā)負荷指數(shù)，經(jīng)定期追蹤發(fā)現(xiàn)，血壓(xuèyā)負荷升高者，其發(fā)生妊娠期高血壓(xuèyā)及先兆子癇的發(fā)生率明顯升高，其診斷的特異性及敏感性分別為：86%、73%。血壓(xuèyā)負荷指標(biāo)是早期診斷妊娠期高血壓(xuèyā)及先兆子癇的敏感指標(biāo)。第二十二頁，共三十六頁。終點事件預(yù)測(yùcè)新近研究顯示血壓負荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)、動脈僵硬度指數(shù)(AASI)及動態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點事件密切相關(guān)第二十三頁，共三十六頁。腎臟疾病研究顯示動態(tài)血壓較偶測血壓更準(zhǔn)確預(yù)測微量蛋白尿發(fā)生研究對1型糖尿病兒童及青春期少年進行為期5年觀察后發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，夜晝指數(shù)>0.9組與<0.9組相比較，其微蛋白尿5年發(fā)生率升高70%過對杓型(夜晝指數(shù)>0.9)及非杓型(夜晝指數(shù)<0.9)高血壓腎病患者3年蛋白尿的跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者其尿蛋白明顯升高，夜晝指數(shù)升高是預(yù)測腎臟損害有效指標(biāo)，其機制可能與夜間血壓增高引起腎臟損害有關(guān)第二十四頁，共三十六頁。心臟疾病ABPM同CBP相比能準(zhǔn)確預(yù)測心血管事件，血壓節(jié)律改變是心血管事件獨立危險因素，夜間血壓升高是一個重要心血管危險因素學(xué)者對74名血壓正常者進行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚度測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型患者心臟重量指數(shù)及室壁厚度較杓型組明顯升高，提示夜間血壓升高是預(yù)測心血管事件的一個重要指標(biāo)回顧性對照研究同樣顯示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低的消失與各種心血管事件密切相關(guān)血壓負荷升高也是預(yù)測心臟疾病重要指標(biāo)，通過對30名中度高血壓患者ABPM研究，研究者發(fā)現(xiàn)高血壓患者心血管疾病發(fā)生率與血壓負荷密切相關(guān)，血壓負荷值表明靶器官損傷程度與高血壓之間數(shù)量關(guān)系，一般認為正常人血壓負荷值應(yīng)<10%，血壓負荷值增高(zēnggāo)可加重左室肥厚和心功能損害程度。建議應(yīng)參考藥物對壓力負荷降低程度來評價藥物對血壓控制情況第二十五頁，共三十六頁。腦血管疾病血壓節(jié)律改變及收縮壓、24h脈壓、平均壓升高是引起腦中風(fēng)獨立危險因素Inoue等通過(tōngguò)對1271例患者動態(tài)血壓研究后認為，收縮壓、平均動脈壓是中風(fēng)強預(yù)測因素，脈壓相對于前者來說，預(yù)測作用較弱血壓呈非杓型節(jié)律變化者，血管性癡呆發(fā)病率較杓型變化組明顯升高。負荷指數(shù)也是預(yù)測腦卒中有效指標(biāo)第二十六頁，共三十六頁。廖俊龍等觀察40例有癥狀腦梗死、38例腔隙性腦梗死和50例無腦梗死高血壓患者24h動態(tài)血壓發(fā)現(xiàn)：有癥狀組和腔梗組24h收縮壓及舒張壓負荷值、日間收縮壓負荷值與對照組比較(bǐjiào)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;有癥狀組日間舒張壓負荷值、夜間收縮壓負荷值與對照組比較(bǐjiào)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;認為收縮壓負荷過高，與腔梗、腦梗死等靶器官損害之間有明顯的相關(guān)性。第二十七頁，共三十六頁。其他疾病杓型變化患者多合并有代謝綜合征，在對462名非高血壓糖尿病進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測及相關(guān)指征測定并校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者低密度脂蛋白、總脂蛋白及極低密度脂蛋白較杓型組明顯升高非杓型組糖耐量下降及空腹(kōngfù)血糖損害較杓型組明顯血壓非杓型變化是空腹血糖損害及代謝綜合征的預(yù)測因素第二十八頁，共三十六頁。降壓藥物治療的評價

ABPM為高血壓治療提供可靠的工具，已成為指導(dǎo)降壓治療及評價藥物療效(liáoxiào)的有效技術(shù)手段

目前評價降壓藥物效果的ABPM監(jiān)測指標(biāo)主要包括：T/P比值、平滑指數(shù)及血壓負荷第二十九頁，共三十六頁。3.3.1T/P比值T/P比值是1988年美國食品與藥物管理局(FDA)提出的評價降壓藥物平穩(wěn)性的一個(yīɡè)指標(biāo)。其定義為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，在良好血壓控制下，短時與長時血壓變異性降低，(T/P)達50%～67%以上。其主旨是意在避免由于藥物峰作用引起的血壓驟然下降而致患者由于低血壓帶來的風(fēng)險，特別是血栓性卒中。第三十頁，共三十六頁。后來該定義也延伸為在控制高血壓時，應(yīng)選用24h長效藥物，保持24h均能產(chǎn)生平穩(wěn)降壓效應(yīng)，以降低高血壓患者清晨血壓，避免心血管事件發(fā)生;恢復(fù)正常勺形血壓曲線，降低血壓變異性，保護靶器官。谷峰比是評價降壓藥物降壓平穩(wěn)性和持續(xù)性的重要指標(biāo)(zhǐbiāo)，谷峰比值≥50%(最好>60%)的降壓藥物具有平穩(wěn)的24h血壓控制，并能保持機體自然24h血壓節(jié)律。動態(tài)血壓監(jiān)測可以較準(zhǔn)確地反映降壓藥物T/P比。目前，動態(tài)血壓監(jiān)測已被美國FDA批準(zhǔn)為評價降壓藥物療效和指導(dǎo)用藥必不可少的手段。第三十一頁，共三十六頁。3.3.2SI SI是新提出一個評價藥物降壓平穩(wěn)性的ABPM監(jiān)測指標(biāo)。由于(yóuyú)T/P比值只反映峰值時段和谷值時段血壓變化，不能顯示24小時血壓變化情況。Parati等提出一個新的反映藥物降壓平穩(wěn)性指標(biāo)，即SI，指降壓藥物治療后24小時每小時血壓變化均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，包含