受限空間作業(yè)票填寫模板

屬地單位裝置技術(shù)人員填寫注：1）主要安全風(fēng)險(xiǎn)防控措施“是否涉及”一欄涉及打“√”不涉及打“×”；2）票證不允許出現(xiàn)空白項(xiàng)，不需要填寫的地方劃“/”受限空間安全作業(yè)屬地單位裝置技術(shù)人員填寫注：1）主要安全風(fēng)險(xiǎn)防控措施“是否涉及”一欄涉及打“√”不涉及打“×”；2）票證不允許出現(xiàn)空白項(xiàng)，不需要填寫的地方劃“/”屬地車間時(shí)間1作業(yè)申請時(shí)間：年月日時(shí)分Q/GHXNY-AH-JL-146NO：000001屬地車間時(shí)間1申請單位：作業(yè)單位：作業(yè)地點(diǎn)：受限空間名稱：原有介質(zhì)名稱：作業(yè)使用的工具：作業(yè)負(fù)責(zé)人：時(shí)間10時(shí)間10作業(yè)實(shí)施時(shí)間:從______年______月______日____時(shí)____分開始，到_____年_____月_____日____時(shí)____分止涉及的其他特殊作業(yè)：¨動(dòng)火¨臨時(shí)用電¨抽堵盲板¨吊裝¨高處¨斷路¨動(dòng)土涉及的其他特殊作業(yè)證編號(hào)：專業(yè)JSA安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別主要安全風(fēng)險(xiǎn)防控措施（包括但不限于）是否涉及確認(rèn)人工藝未有效隔離盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板或拆除一段管道的方式進(jìn)行隔離，列出盲板清單，并落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人，與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的孔、洞應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密封堵屬地車間技術(shù)人員填寫屬地車間技術(shù)人員填寫當(dāng)當(dāng)班班長工藝處理不徹底盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，設(shè)備必須經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮通風(fēng)不良設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采取強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器。嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)充氧轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備未徹底交出轉(zhuǎn)動(dòng)已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌作業(yè)工具不符合要求受限空間內(nèi)部已具備進(jìn)人作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員采用防爆工具，手持電動(dòng)工具符合作業(yè)安全要求疏散通道不暢受限空間進(jìn)出口通道暢通，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物未有效分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量，且在安全范圍內(nèi)揚(yáng)塵環(huán)境存在揚(yáng)塵的設(shè)備已停止揚(yáng)塵交叉作業(yè)受限空間作業(yè)期間，嚴(yán)禁同時(shí)進(jìn)行各類與該受限空間有關(guān)的試車、試壓或試驗(yàn)施工作業(yè)環(huán)境不良作業(yè)人員應(yīng)清楚受限空間內(nèi)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和防控措施作業(yè)單位技術(shù)員填寫作業(yè)單位技術(shù)員填寫作業(yè)負(fù)責(zé)人檢測儀器使用不當(dāng)受限空間作業(yè)人員要攜帶與作業(yè)環(huán)境相適應(yīng)的報(bào)警儀（包括可燃?xì)?、氧、硫化氫等?bào)警儀）臨時(shí)設(shè)施不符合規(guī)范接入受限空間的電線、電纜、通氣管應(yīng)在進(jìn)口處進(jìn)行保護(hù)或加強(qiáng)絕緣，且應(yīng)盡量避免與人員出入使用同一出入口遺留人員或工具應(yīng)清楚出入受限空間作業(yè)人數(shù)、工具，進(jìn)出受限空間進(jìn)行臺(tái)賬登記未發(fā)現(xiàn)環(huán)境變化作業(yè)時(shí)連續(xù)檢測受限空間內(nèi)可燃?xì)怏w、有毒氣體及氧氣濃度，發(fā)現(xiàn)氣體濃度超限報(bào)警，應(yīng)立即停工、撤離人員、處理現(xiàn)場，重新檢測合格后方可恢復(fù)作業(yè)應(yīng)急處置不當(dāng)嚴(yán)禁無自身防護(hù)實(shí)施救援監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場作業(yè)條件是否滿足監(jiān)護(hù)人嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)護(hù)人安全職責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)急、監(jiān)控不滿足要求¨視頻監(jiān)控、¨戴（備）空氣呼吸器、¨戴（備）長管呼吸器、¨戴（備）過濾式防毒面具、¨系（備）安全帶、¨救生繩（）、¨氣體檢測報(bào)警儀（）補(bǔ)充JSA分析屬地車間技術(shù)人員填寫屬地車間技術(shù)人員填寫編制人：班長班長屬地、作業(yè)單位安全員填寫屬地、作業(yè)單位安全員填寫技術(shù)人員以上安全人員全面復(fù)核風(fēng)險(xiǎn)防控措施落實(shí)情況簽字（屬地、作業(yè)單位）：技術(shù)人員以上安全交底人：接受交底人：分析時(shí)間2時(shí)間2分析部位分析項(xiàng)目分析結(jié)論分析人□O2%□有毒有害介質(zhì)□可燃?xì)猓?LEL）責(zé)任轉(zhuǎn)移時(shí)間3時(shí)間3作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽名：年月日時(shí)分時(shí)間4時(shí)間4作業(yè)人員簽名：年月日時(shí)分我明白監(jiān)護(hù)人職責(zé)，熟悉應(yīng)急方法。作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人：時(shí)間5時(shí)間5年月日時(shí)分我確認(rèn)危害辨識(shí)充分，安全措施適當(dāng)。屬地單位負(fù)責(zé)人：時(shí)間時(shí)間6年月日時(shí)分安全環(huán)保部審批（審核）：時(shí)間時(shí)間7年月日時(shí)分時(shí)間8時(shí)間8節(jié)假日期間、夜間票證升級(jí)管理時(shí)公司領(lǐng)導(dǎo)簽批節(jié)假日期間、夜間票證升級(jí)管理時(shí)公司領(lǐng)導(dǎo)簽批年月日時(shí)分安全交出時(shí)間9時(shí)間9交出單位當(dāng)班班長簽名：年月日時(shí)分關(guān)閉時(shí)間11屬地監(jiān)護(hù)人時(shí)間11屬地監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人：作業(yè)結(jié)束時(shí)間：年月日時(shí)分作業(yè)票不得有空白，第一聯(lián)（白）由屬地監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場持有