神經(jīng)內(nèi)科危重癥護(hù)理常規(guī)工作流程綱要

第三章危重癥專病護(hù)理常例及工作流程第一節(jié)內(nèi)科疾病護(hù)理常例及工作流程一、神經(jīng)內(nèi)科危重癥護(hù)理常例及工作流程（一）急性腦梗死護(hù)理常例及工作流程1.見解：指各樣原因惹起的腦血液供給阻攔，惹起局部腦組織發(fā)生不能逆損害，致使的限制性腦組織缺血性壞死或消融，包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死。2.臨床表現(xiàn)（1）常在沉寂歇息時(shí)或睡眠中發(fā)病，次晨被發(fā)現(xiàn)不可以說話，一側(cè)肢體癱瘓。病情平時(shí)在1~2天內(nèi)發(fā)展達(dá)到頂峰，部分病人呈進(jìn)行性加重。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀依據(jù)腦血管閉塞的部位及梗死的范圍而異；典型癥狀表現(xiàn)為“三偏”，即偏盲、偏癱、偏身感覺阻攔；嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏倒、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。3.病情察看1）親近察看患者生命體征的變化、意識(shí)、瞳孔。2）察看患者有無頭暈、惡心、嘔吐。3）肢體癱瘓、失語等神經(jīng)功能缺失能否進(jìn)行性加重。4.搶救護(hù)理1）意識(shí)阻攔的護(hù)理：詳見意識(shí)阻攔的護(hù)理。2）歇息與環(huán)境：急性期應(yīng)臥床歇息，病情牢固后，可激勵(lì)患者早期進(jìn)行肢體活動(dòng)。3）溶栓治療的護(hù)理：嚴(yán)格掌握藥物計(jì)量，親近察看意識(shí)和血壓變化。注意監(jiān)測(cè)有無活動(dòng)性出血。4）飲食護(hù)理：賞賜患者低鹽低脂、高營(yíng)養(yǎng)易消化飲食，不可以經(jīng)口進(jìn)食者可賞賜鼻飼飲食，忌濃茶。5）保持大便暢達(dá)：患者長(zhǎng)久臥床，腸蠕動(dòng)減慢，易惹起便秘，予腹部環(huán)形按摩，必要時(shí)賞賜緩瀉劑，如番瀉葉、福松等。6）預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防窒息和吸入性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。7）保持癱瘓肢體功能地點(diǎn)，加強(qiáng)痊愈訓(xùn)練，提早幫助失語、吞咽困難患者進(jìn)行語言吞咽功能訓(xùn)練。5.護(hù)理問題1）意識(shí)阻攔：與腦功能損害有關(guān)。2）軀體活動(dòng)阻攔：與意識(shí)阻攔、肢體癱瘓有關(guān)。3）語言交流阻攔：與意識(shí)阻攔或有關(guān)的語言功能損害有關(guān)。4）吞咽阻攔：與意識(shí)阻攔或延髓麻木有關(guān)。5）清理呼吸道無效：與意識(shí)阻攔有關(guān)。6.工作流程癥狀與體征：1.腦血栓形成：出現(xiàn)各樣種類的偏癱、失語。病2.腦擁塞：起病急、進(jìn)展快，表現(xiàn)為限制性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺阻攔、失語等。嚴(yán)重者昏倒，可發(fā)生腦疝而死亡。情觀3.腔隙性梗死：臨床表現(xiàn)取決于腔隙的地點(diǎn)，出現(xiàn)輕偏癱或偏身察感覺阻攔等局灶癥狀。保持呼吸道暢達(dá)：血氧飽和度監(jiān)測(cè)，輔助供氧，選擇性氣管插管恢復(fù)腦灌輸：溶栓治療急急控制血壓救性控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓措腦施?？刂聘哐獕?，改良微循環(huán)神經(jīng)保護(hù)藥的應(yīng)用：Ca+的拮抗藥、自由基除去藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)藥一級(jí)護(hù)理：沉寂臥床歇息，合理飲食，輔助生活護(hù)理親近察看病情變化：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、體溫救護(hù)用藥護(hù)理：特別是溶栓藥物的使用和療效察看要點(diǎn)做好痊愈護(hù)理和心理護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓的形成（二）急性腦出血護(hù)理常例及工作流程1.見解：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。2.臨床表現(xiàn)：常有癥狀:常在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，血壓常顯然高升，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、大小便失禁和不同樣程度的意識(shí)阻攔。嚴(yán)重病例可于短時(shí)內(nèi)因腦疝形成而死亡。3.病情察看（1）意識(shí)程度：經(jīng)過病人的語言反響、難過刺激反響、肢體活動(dòng)、角膜反射來判斷意識(shí)覺醒阻攔（嗜睡、昏睡和昏倒）以及意識(shí)內(nèi)容阻攔（意識(shí)模糊和譫妄）。（2）瞳孔變化：察看瞳孔的形狀、大小、對(duì)稱與否、對(duì)光反響以及眼底有忽略乳頭水腫。4.搶救護(hù)理1）為患者供給一個(gè)沉寂、酣暢的環(huán)境，減少探望，牢固情緒，勸說家眷不要刺激患者。神志不清，躁動(dòng)及歸并精神癥狀者加護(hù)欄并合適拘束，防范跌傷。2）部署酣暢體位：抬高床頭15~30o，頭置冰袋，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減少腦水腫，絕對(duì)臥床歇息，輔助病人改正或保持正確的身體姿勢(shì)，保持肢體功能位。3）病情察看：①意識(shí)和瞳孔的察看：警惕再出血，當(dāng)患者意識(shí)阻攔加重，同時(shí)脈搏遲緩，血壓高時(shí)，要考慮再出血的可能，實(shí)時(shí)通知醫(yī)生。②監(jiān)測(cè)生命體征及肢體活動(dòng)情況。（4）控制血壓：用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓保持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右，以保持腦灌輸壓。除用脫水劑外，早期可采用靜脈滴注硝普鈉，可進(jìn)食者或有胃管者爽口服降壓藥，不宜過分降血壓。5）呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：賞賜吸氧，保持呼吸道暢達(dá)，實(shí)時(shí)除去呼吸道分泌物，呼吸困難者實(shí)時(shí)行氣管切開術(shù)。準(zhǔn)時(shí)翻身、叩背，有痰實(shí)時(shí)吸出，防范肺炎的發(fā)生。6）引流管護(hù)理：保持引流暢達(dá)，嚴(yán)格履行無菌技術(shù)操作流程，防范引流管打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、拔脫，穩(wěn)當(dāng)固定，察看引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。顏色鮮紅，引流量突然增添，提示腦內(nèi)有連續(xù)出血的可能。7）飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)行必要的食療,可以提高機(jī)體的抗病能力,急性期患者賞賜高蛋白、高維生素、高熱量飲食.限制鈉鹽攝入(少于3g/日)?；謴?fù)期患者予以平凡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食品，多食蔬菜及水果，防范辛辣食品。戒煙酒，保持大便暢達(dá)。8）預(yù)防并發(fā)癥的辦理：預(yù)防泌尿系感染；裸露性角膜炎；靜脈炎；墜積性肺炎；下肢靜脈血栓形成等。9）心理護(hù)理：寬慰患者，除去其緊張害怕心理，激勵(lì)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心向患者解說頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓惹初步痛。10）排便排泄的護(hù)理：有尿潴留或不可以自行排尿者，行留置導(dǎo)尿。保持大便暢達(dá)，防范便秘，三天未排便賞賜通便。11）皮膚的護(hù)理：預(yù)防壓瘡形成，每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓處，床鋪平展?jié)崈簟?2）功能鍛煉：術(shù)后出現(xiàn)偏癱、失語，加強(qiáng)患者的肢體語言功能鍛煉。13）藥物治療的護(hù)理：察看藥物療效、病人癥狀變化、藥物不良反響的發(fā)生等。5.護(hù)理問題1）消化道出血：與腦出血所致神經(jīng)功能紛亂有關(guān)。2）頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3）低效性呼吸型態(tài)：與后組顱神經(jīng)受累，咳嗽反射減弱、肺部感染有關(guān)。4）清理呼吸道無效：與意識(shí)阻攔惹起的吞咽、咳嗽反射阻攔有關(guān)。5）語言交流阻攔：與神經(jīng)功能受損有關(guān)。6）軀體挪動(dòng)阻攔：與神經(jīng)功能受損有關(guān)。7）生活自理能力缺點(diǎn)：與長(zhǎng)久臥床有關(guān)。8）皮膚圓滿性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床有關(guān)。9）暗藏并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血：與各樣原因惹起顱內(nèi)壓增高有關(guān)。10）意識(shí)阻攔：與腦功能受損有關(guān)。6.工作流程癥狀和體征：常有于50歲以上高血壓患者，活動(dòng)中發(fā)病，突然頭痛、頻發(fā)嘔吐等顱內(nèi)壓急劇增高癥狀。輕者意識(shí)清醒，有頭痛和局灶性神經(jīng)體征，如偏癱、偏身感覺阻攔、偏盲及失語等。病重者意識(shí)阻攔，于數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)漸漸轉(zhuǎn)為昏倒，有頸部抵抗和腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)因出血部位及出血量不同樣而異?；榕械坠?jié)出血可見典型三偏癥：病灶對(duì)側(cè)中樞性偏癱、偏身感覺障斷礙和同向偏盲檢查：CT掃描腦血腫表現(xiàn)高密度占位信號(hào)，MRI急性期T1掃描出血灶呈低信號(hào)絕對(duì)臥床歇息，頭部抬高15~30o，防范不用要的激動(dòng)保持呼吸道暢達(dá)急心電監(jiān)護(hù)：連續(xù)察看生命體征，血氧飽和度等急性保證營(yíng)養(yǎng)和保持水、電解質(zhì)平衡救腦措出施控制高血壓、改良微循環(huán)血手術(shù)治療防治再出血脫水降顱壓、除去腦水腫：應(yīng)用高滲脫水藥，首選20%甘露醇正確使用20%甘露醇保持呼吸道暢達(dá)救護(hù)嚴(yán)實(shí)察看意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、心電監(jiān)護(hù)及并發(fā)要癥等點(diǎn)發(fā)熱護(hù)理：察看體溫變化，應(yīng)用冰帽、冰袋等預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理(三）癲癇連續(xù)狀態(tài)護(hù)理常例及工作流程見解:是由大腦神經(jīng)元異樣放電而惹起的一過性大腦功能紛亂為熱證的慢性疾病，可以表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神等多方面功能阻攔。臨床表現(xiàn):大發(fā)生、小發(fā)生、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)生、限制性發(fā)生。察看要點(diǎn)1）察看癲癇發(fā)生時(shí)間，發(fā)生過程，連續(xù)時(shí)間，抽捕開始的部位。2）察看抽搐后有無肢體癱瘓、意識(shí)改變、瞳孔變化、大小便失禁等。3）察看用藥后的反響。搶救護(hù)理1）患者住院時(shí)期留家眷陪護(hù)。向家眷解說限制患者的活動(dòng)范圍的重要性，禁止患者單獨(dú)出門。2）遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)賞賜抗癲癇藥物。向家眷及患者宣教要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的重要性，不能漏服、減量、停藥或改藥。3）加強(qiáng)心理護(hù)理、普及癲癇疾病知識(shí)，使患者保持輕松快樂的心情，學(xué)會(huì)在生活中自我保護(hù)。4）注意患者的飲食情況，激勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食品，少食刺激性的食品。5）掌握患者有無發(fā)病先兆，如：局部麻木感、蟻?zhàn)吒小㈩^暈、全身不適等。若出現(xiàn)癥狀，立刻采用安全保護(hù)舉措。6）患者癲癇發(fā)生時(shí)護(hù)理①立刻使患者平臥，牙齒之間放罝牙墊防范舌咬傷。保持患者呼吸道暢達(dá)，解開領(lǐng)口及腰帶，將頭偏向一側(cè)，實(shí)時(shí)淸理呼吸道分泌物。②由于患者的肢體、軀干的強(qiáng)烈抽動(dòng)，可產(chǎn)生四肢或脊柱的骨折、脫位，因此禁止使勁壓迫抽搐的肢體，醫(yī)護(hù)人員在旁保護(hù)患者至清醒。③立刻通知醫(yī)生，實(shí)時(shí)賞賜低流量吸氧、抗癲癇藥物治療。④仔細(xì)察看并記錄患者癲癇發(fā)生的方式（大發(fā)生、小發(fā)生)、發(fā)生時(shí)意識(shí)變化（意識(shí)喪失、意識(shí)清楚)、發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短、開始部位、次序、特別發(fā)生種類（幻覺、精神異樣、語言阻攔)、陪同癥狀（二便失禁、血壓高升、呼吸困難、口吐白沫、深淺反射消失)。⑤精神運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)生表現(xiàn)形式多種多樣，故應(yīng)針對(duì)不同樣形式的發(fā)生，采用不同樣的護(hù)理舉措。如：患者發(fā)生幻視、幻聽、異樣感覺時(shí)，應(yīng)注意防范發(fā)生摔傷、燙傷等不測(cè)；當(dāng)患者發(fā)生精神運(yùn)動(dòng)性愉悅斗作時(shí)，可產(chǎn)患病理性激情，患者會(huì)突然爆發(fā)激動(dòng)行為，有時(shí)發(fā)生自傷、傷人、毀物、自殺、殺人，遇有這類發(fā)生，應(yīng)立刻采用緊迫控制舉措，嚴(yán)格限制其行動(dòng)，省得造成嚴(yán)重結(jié)果。護(hù)理問題1）清理呼吸道無效：與意識(shí)阻攔有關(guān)。2）有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)阻攔、抽搐有關(guān)。3）有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)生跌倒、舌咬傷有關(guān)。工作流程1.癥狀：連續(xù)發(fā)生之間意識(shí)未圓滿恢復(fù)又屢次再發(fā)，或發(fā)生病連續(xù)30min以上不自行停止。長(zhǎng)時(shí)間（>30min）癲癇發(fā)生情若不實(shí)時(shí)治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元愉悅毒性損害判致使不能逆的腦損害，