梅毒孕產(chǎn)婦及其所生兒童的管理

關(guān)于梅毒孕產(chǎn)婦及其所生兒童的管理1第1頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五內(nèi)容提要梅毒的病原體及流行病學梅毒的臨床分期及表現(xiàn)梅毒的實驗室檢測及診斷妊娠期梅毒的危害及篩查梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的臨床處理梅毒患者的護理及治療后隨訪第2頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五一、梅毒病原體及流行病學蒼白螺旋體TP→慢性全身性傳染病,幾乎可以侵犯全身各臟器→產(chǎn)生多種symtoms,signs可通過胎盤傳染給胎兒，導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和先天梅毒第3頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五一、梅毒病原體及流行病學一種古老的性病，1505年經(jīng)印度傳入我國廣東，后蔓延至全國梅毒是全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量一個國家公共衛(wèi)生水平的重要指標之一女性>男性、青壯年多發(fā)、文化程度低、非婚性接觸為主我國政府莊重地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。第4頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五第5頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五梅毒的傳播途徑及分型根據(jù)染病途徑分為獲得性（后天性）梅毒：95％通過性接觸傳播；未經(jīng)治療的患者感染后1年內(nèi)最具有傳染性。病程越長，傳染性越低，4年后，一般無傳染性少數(shù)因醫(yī)源性、接吻、哺乳等直接接觸，間接接觸、輸血胎傳（先天性）梅毒:通過胎盤感染胎兒，病期超過4年，仍能感染胎兒第6頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五二、臨床分期及表現(xiàn)臨床分期及表現(xiàn)早期梅毒：一、二期和早期潛伏梅毒，病程在2年之內(nèi)，傳染性極強晚期梅毒：三期及晚期潛伏梅毒，病程在2年以上傳染性較弱潛伏梅毒：未經(jīng)治療或用藥量不足，無臨床癥狀，梅毒血清反應陽性，腦脊液正常，但孕婦可經(jīng)胎盤傳給胎兒。近年來，三期、胎傳及潛伏梅毒呈上升趨勢第7頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五一期梅毒（硬下疳）病期：TP→人體，2-3日→血，3周→硬下疳，2－8周自行消退，感染部位：生殖器皮膚粘膜(外陰或?qū)m頸),淋巴結(jié)表現(xiàn)：典型硬下疳分泌物有大量蒼白螺旋體，傳染性強伴淋巴結(jié)腫大血清反應：2－4周后可呈陽性傳染性：極強第8頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五二期梅毒（皮膚梅毒疹）病期：病程2年之內(nèi)，感染后9-12周感染：血、全身、淋巴表現(xiàn)：皮膚梅毒疹、可見骨關(guān)節(jié)、眼、神經(jīng)等系統(tǒng)性損害血清反應：100%陽性傳染性：極強第9頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五三期梅毒病期：早期未治療或治療不當，3-30年后感染部位：基本損害為慢性肉芽腫皮膚粘膜永久性損害、心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、眼血清學反應：70%陽性傳染性：弱第10頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五三、梅毒的實驗室檢查病原學檢查：組織液及體液中的TP梅毒血清學檢查：

TP進入人體→非特異性的抗心脂質(zhì)抗體（反應素）和抗梅毒螺旋體特異抗體非梅毒螺旋體抗原血清學試驗

梅毒螺旋體抗原血清學試驗3.腦脊液檢查其他：PCR檢測羊水TP第11頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五病原學檢查：

暗視野顯微鏡、免疫熒光染色或直接熒光抗體試驗、銀染色等方法查找組織液及體液中的TP梅毒的實驗室檢查方法第12頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五梅毒的實驗室檢查方法非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：VDRL、RPR、TRUST、USR

原理：采用牛心脂質(zhì)作為抗原檢測有無抗心脂質(zhì)抗體

特點：操作簡便，抗體滴度反映疾病進展情況，敏感度高，特異性低，可出現(xiàn)生物性假陽性。感染4周即可出現(xiàn)陽性。適用于：普查、婚檢、產(chǎn)前檢查等篩查，療效觀察、判定有無復發(fā)或再感染。

性病研究實驗室試驗(VDRL)、快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(RPR)：甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST）快速血清不加熱反應素玻片試驗(USR)第13頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五梅毒的實驗室檢查方法梅毒螺旋體抗原血清學試驗：TPPA、TPHA原理：用經(jīng)過處理的TP作為抗原，檢測是否存在特異性抗體特點：快速、敏感、特異性高。操作復雜、試劑貴，不適宜大量普查適用于：證實試驗，不適用于療效觀察（抗體滴度與疾病活動無關(guān)）梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA）梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)

熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）：方法復雜已很少用第14頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五梅毒的實驗室檢查方法TP-ELISA：成本低、操作方便，可用酶標儀判讀，大樣本篩查理想TP-PCR:梅毒的基因檢測第15頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五梅毒的實驗室檢查方法腦脊液檢查疑為神經(jīng)梅毒者行腦脊液檢查細胞計數(shù)：淋巴細胞≥10×106/L 蛋白測定：蛋白量＞50mg／dL非梅毒螺旋體抗原血清學試驗如VDRL（+）第16頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五梅毒螺旋體IgM血清學試驗IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障新生兒血液檢測到IgM抗體－先天感染腦脊液檢測到IgM抗體－活動性神經(jīng)梅毒第17頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五不潔性生活史＋癥狀、體征實驗室檢查：暗視野顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體RPR(+),TPPA(+)，診斷梅毒感染RPR(-),TPPA(+),連續(xù)3個月檢測RPR,一次陽性，診斷梅毒感染腦脊液檢查陽性為神經(jīng)梅毒梅毒的診斷第18頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五1、注意假陽性及假陰性反應：技術(shù)性假陽（陰）性—無重復性生物學假陽性：疾?。郝菪w疾病、免疫系統(tǒng)疾?。⊿LE），感染性疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血漿中存在的心磷脂等所導致的假陽生理：麻醉劑成癮，妊娠，老年人等生物學假陰性：早期硬下疳(<2-4周)，晚期梅毒篩查試驗結(jié)果判斷第19頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五梅毒篩查試驗結(jié)果判斷2、臨床如何判斷？

RPR+,TPHA-,無臨床根據(jù)→2-4周復查，有臨床或血清學依據(jù)者→驅(qū)梅治療RPR-,TPHA+,既往感染，極早期或晚期，治療一個療程，每月查RPR,連續(xù)3個月，一次陽性診斷梅毒，驅(qū)梅治療第20頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五

四、妊娠期梅毒的危害

妊娠期梅毒對胎兒的影響母胎傳播途徑：宮內(nèi)傳播：病原體→胎盤→胎兒先天梅毒產(chǎn)時傳播：分娩時通過產(chǎn)道傳染流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)：胎盤血管炎性病變→胎盤功能↓非免疫性水腫、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒死亡、嚴重后遺癥增加對HIV的易感性

胎兒及新生兒受感染的影響：胎盤表現(xiàn)，胎盤:胎兒（重量）＞1:4；病理，臍帶有硬化表現(xiàn)新生兒先天梅毒：

早期潛伏梅毒（未治療）→20%正常、20%早產(chǎn)、40%先天梅毒、20%死亡晚期梅毒（未治療）→嬰兒70%正常，10%先天梅毒、20%早產(chǎn)或死亡第21頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五妊娠期梅毒的篩查孕婦梅毒篩查所有的孕婦應該在第一次產(chǎn)檢時做非梅毒螺旋體血清學篩查對梅毒高發(fā)地區(qū)或高危孕婦，要進行28－32周的再次篩查既往孕20周后死胎史者，均需要篩查臨床未治愈前應暫緩結(jié)婚，待達到臨床治愈標準，且RPR滴度下降4倍以上方可結(jié)婚，婚后仍定期復查，直至RPR轉(zhuǎn)陰。第22頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五五、梅毒的臨床處理先天梅毒的診治妊娠期梅毒的處理晚期梅毒的處理早期梅毒的處理梅毒的臨床處理第23頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五驅(qū)梅治療的原則是規(guī)范治療，即全程、足量治療期及治療后４個月禁止性接觸血清復發(fā)或癥狀復發(fā)→加倍治療、神經(jīng)梅毒？梅毒患者未經(jīng)治愈應避免受孕五、梅毒的臨床處理第24頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五青霉素療法：最佳選擇普魯卡因青霉素80萬U/日im10-15天芐星青霉素240萬Uim1次/周，2-3周（120萬，分兩側(cè)臀部肌肉注射）青霉素過敏者四環(huán)素0.5gqid連續(xù)15天多西環(huán)素0.1bid連續(xù)15天紅霉素0.5gqid連續(xù)15天頭孢三嗪250mgimQd連續(xù)10天在嚴密觀察下應用青霉素脫敏法早期及早期潛伏梅毒的治療第25頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五青霉素療法：最佳選擇普魯卡因青霉素80萬U/dim20d；2個療程，間隔２周芐星青霉素240萬U肌注1次/周，連續(xù)3周青霉素過敏者四環(huán)素0.5gqid連續(xù)30天多西環(huán)素0.1bid連續(xù)30天紅霉素0.5gqid連續(xù)30天目前皮膚科普遍采用青霉素脫敏法晚期及晚期潛伏梅毒第26頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五

（一）推薦方案1.普魯卡因青霉素G，80萬Uimqd15天2.芐星青霉素240萬Uim，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射

1次/周3周（二）替代方案1.頭孢曲松，1克/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10天；2.青霉素過敏者：紅霉素500mg，每日4次，口服，連服15天（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素）妊娠期梅毒的治療方案

第27頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五妊娠期梅毒的治療孕早期的梅毒感染:在孕早期與孕晚期各提供1個療程的抗梅毒治療；孕中、晚期感染孕婦:給予2個療程的抗梅毒治療，2個療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應當在孕晚期進行。臨產(chǎn)時的感染產(chǎn)婦:立即給予治療。隨訪:分娩前每月復查一次血清學試驗，若發(fā)現(xiàn)其再次感染或復發(fā)，應當立即再開始一個療程的梅毒治療。性伴侶應進行梅毒血清學檢測及抗梅毒治療。第28頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五新生兒的預防性治療方案

指征：母親孕期沒有規(guī)范治療的，尤其是接受非青霉素治療或分娩前一個月內(nèi)接受治療的非梅試驗+、定量滴度＜母親4倍，無臨床癥狀出生后予以預防性治療

芐星青霉素G，5萬單位/公斤體重，分雙臀肌肉注射。第29頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五先天梅毒的診斷母親確診為梅毒患者新生兒有兩種以上的梅毒臨床表現(xiàn)：趾端掌趾脫皮、皮膚斑疹肝脾腫大、病理性黃疸低體重兒、貧血、呼吸困難等輔助檢查：長骨及胸部X線檢查腦脊液分析血清學檢查：第30頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五先天梅毒的診斷具備之一診斷先天梅毒出生時RPR陽性且滴度＞母親分娩前滴度的4倍;或暗視野顯微鏡檢測到TP;或TP-IgM抗體檢測陽性;隨訪RPR（-）隨訪中RPR由陰轉(zhuǎn)陽，RPR（+）滴度＜母親4倍，滴度上升且有臨床癥狀的兒童，或者隨訪至18月齡時TPPA仍持續(xù)陽性的診斷為先天梅毒血清學檢查陰性，不能排除感染，每3個月隨訪復查非梅定量定性，到18月齡正常規(guī)律：非螺旋體抗體：3個月時下降，6個月消失螺旋體抗體可存在一年第31頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五先天梅毒患兒的治療方案（一）腦脊液正常者芐星青霉素G，5萬單位/公斤，qdim（分兩側(cè)臀?。?。（二）腦脊液異常者。水劑青霉素G，每日5萬單位/公斤，bid靜脈滴注，連續(xù)10～14天；或普魯卡因青霉素G，5萬單位/公斤/日，im，連續(xù)10～14天如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。第32頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五梅毒治療中的注意事項腦脊液異常者不能用芐星，因其不能通過血腦屏障；如果胎傳梅毒，嬰兒的營養(yǎng)不良導致注射部位肌肉太少，腸道外頭孢曲松給藥則可以替代藥物；但是要注意隨訪，因為缺乏嚴格的臨床和血清學隨訪；梅毒合并HIV時，由于細胞免疫抑制，缺乏免疫應答，早期可不出現(xiàn)皮損，梅毒血清學試驗可以陰性；二期梅毒則出現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、潰瘍性皮損的惡性梅毒；神經(jīng)梅毒的發(fā)病率升高；治療時需要與抗病毒藥物聯(lián)合用藥第33頁，共38頁，2022年，5月20日，1點51分，星期五