2022年醫(yī)學(xué)專題-兒童少年期行為和情緒障礙

武漢大學(xué)人民(rénmín)醫(yī)院精神衛(wèi)生中心舒暢第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。兒童(értóng)少年期行為障礙第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。特發(fā)于兒童和少年期隨著年齡的增長(zhǎng)，多數(shù)患者的癥狀逐漸緩解或消失僅少數(shù)因?yàn)橹委熀透深A(yù)不及時(shí)(jíshí)或治療效果欠佳，癥狀持續(xù)到成年，可影響成人期社會(huì)適應(yīng)能力，出現(xiàn)成年期物質(zhì)濫用、人格障礙、違法犯罪等問題。第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。注意缺陷(quēxiàn)多動(dòng)障礙（ADHD）

定義：指兒童智力正常，，而出現(xiàn)活動(dòng)過高，與年齡不相稱的注意(zhùyì)集中困難，沖動(dòng)任性，伴學(xué)習(xí)困難的一組綜合癥，由于病因不明，為減輕家長(zhǎng)及兒童的精神壓力防止老師推卻責(zé)任而不稱為病。是神經(jīng)科、兒科、家長(zhǎng)、教師共同關(guān)注和研究的課題。注意不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫活動(dòng)過度和沖動(dòng)行為常伴有學(xué)習(xí)困難或品行障礙第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。

命名

1937年Hoffmann首次描述(miáoshù)（1845）布雷德利用苯丙胺治療。1947年腦損傷綜合癥1949年1966年稱MBDICD—10DSMIIICCMDI—R：ADDADHD第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)患病率好發(fā)于9－11歲國(guó)外學(xué)齡兒童中公認(rèn)(gōngrèn)的現(xiàn)患率為3%~5%國(guó)內(nèi)差異較大，為1.5%~10%男女差異男性多于女性，性別比4：1~9：1

第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制

（一）遺傳ADHD具有家族聚集現(xiàn)象

患者雙親患病率20％，一級(jí)親屬患病率10.9％單卵雙生子同病率51％～64％雙卵雙生子同病率33％分子遺傳學(xué)研究與DAT基因(jīyīn)480bp重復(fù)多態(tài)性有很大關(guān)聯(lián)

第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。（二）神經(jīng)生化中樞神經(jīng)遞質(zhì)存在兒茶酚胺（CA）水平不足

多巴胺和去甲腎上腺素功能低下(dīxià)

5－HT功能亢進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的功能有一定的遺傳性，同時(shí)又受毒素、感染、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、緊張刺激的影響，還與病兒的年齡和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。（三）神經(jīng)解剖(jiěpōu)和神經(jīng)生理額葉功能失調(diào)

注意不集中、沖動(dòng)、情緒不穩(wěn)工作有頭無尾和缺乏計(jì)劃性腦電圖異常陣發(fā)性或彌散性θ波活動(dòng)增加θ波活動(dòng)增多在睡眠時(shí)出現(xiàn)較多（提示覺醒不足）

第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。（四）腦損傷產(chǎn)前、圍產(chǎn)期以及出生后各種原因所致(suǒzhì)的輕微腦損傷，影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，可導(dǎo)致注意力不集中和活動(dòng)過度，并對(duì)腦電生理發(fā)育成熟造成影響。

第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。（五）心理社會(huì)因素缺乏安全感和穩(wěn)定的家庭關(guān)系

父母親患有精神病、酗酒和行為不端

父母離異、親人死亡、家庭氣氛緊張、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重、教室過于擁擠、父母或教師處理兒童問題不當(dāng)?shù)?，可引?yǐnqǐ)“情緒性活動(dòng)過度”和注意不集中，這與注意缺陷多動(dòng)障礙是有區(qū)別的。（六）鉛的影響高血鉛可產(chǎn)生行為和認(rèn)知障礙第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)注意障礙核心癥狀(zhèngzhuàng)

活動(dòng)過度情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)任性學(xué)習(xí)困難品行障礙第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。注意障礙聽課、做作業(yè)或其他活動(dòng)時(shí)注意難以持久(chíjiǔ)談話時(shí)不望對(duì)方的眼，顯得失神平時(shí)容易丟三落四對(duì)特別感興趣的情境，他們注意集中的時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。活動(dòng)過度與年齡發(fā)育不相稱的活動(dòng)水平過高部分兒童從嬰幼兒期就有過度活動(dòng)的表現(xiàn)睡眠少好哭難以照顧，吃飯狼籍上課不守紀(jì)律、小動(dòng)作不停、多嘴多舌(duōzuǐduōshè)

評(píng)定一個(gè)兒童活動(dòng)過多與否，應(yīng)結(jié)合患兒的年齡、性別、智商、患兒活動(dòng)的環(huán)境第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)任性易激惹沖動(dòng)易過度興奮(xīngfèn)易受外界影響易受挫折做事不經(jīng)審慎思考，不顧后果帶有破壞性、傷害他人和自己的特點(diǎn)第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。學(xué)習(xí)困難智力水平大都正常(zhèngcháng)或接近正常(zhèngcháng)

學(xué)業(yè)成績(jī)與患者的智力水平很不相稱學(xué)習(xí)成績(jī)低下常有“波動(dòng)性”部分患兒存在知覺活動(dòng)障礙

第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙攻擊性行為不符合道德規(guī)范及社會(huì)準(zhǔn)則的行為第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。診斷收集正確的、完整的病史全面進(jìn)行軀體檢查和精神檢查智力測(cè)驗(yàn)學(xué)習(xí)成就(chéngjiù)和語(yǔ)言功能測(cè)定注意測(cè)定第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。診斷1.注意缺陷至少持續(xù)6個(gè)月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致2.多動(dòng)－沖動(dòng)(chōngdòng)至少持續(xù)6個(gè)月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水下不相一致3.某些表現(xiàn)存在于兩個(gè)場(chǎng)合4.社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)等功能缺損5.排除其他精神障礙第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷正常(zhèngcháng)兒童的多動(dòng)一般發(fā)生在3~6歲，以男孩為多多動(dòng)常出于外界無關(guān)刺激過多、疲勞、學(xué)習(xí)目的不明確不伴注意缺陷多動(dòng)障礙的特定學(xué)習(xí)困難

兒童由于某種原因?qū)ι蠈W(xué)學(xué)習(xí)感到厭煩品行障礙

違反社會(huì)規(guī)范或道德準(zhǔn)則的行為中樞興奮劑治療無效

第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷精神發(fā)育遲滯智力測(cè)驗(yàn)IQ在70以下社會(huì)能力普遍低下抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征

頭面部、四肢或軀干肌群不自主的快速、短暫(duǎnzàn)、不規(guī)則、多次重復(fù)的抽動(dòng)兒童少年精神分裂癥

第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。治療藥物治療中樞興奮劑哌醋甲酯、苯異妥因、苯丙胺抗抑郁藥丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟西汀α受體拮抗劑可樂定（適用(shìyòng)于Tourette癥和注意缺陷多動(dòng)障礙兩者同時(shí)存在的病兒）第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。治療非藥物治療行為矯正療法強(qiáng)化正性行為，弱化(ruòhuà)負(fù)性行為認(rèn)知訓(xùn)練訓(xùn)練病兒的自我控制、自我制導(dǎo)、多加思考疏泄療法感覺統(tǒng)合訓(xùn)練生物反饋療法為父母和教師提供咨詢

第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。預(yù)后隨年齡增長(zhǎng)，癥狀可逐漸減輕或消失一半以上成人后仍有一些行為問題持續(xù)性多動(dòng)癥較情境性多動(dòng)癥的預(yù)后差并存品行障礙者預(yù)后較單純多動(dòng)癥差有嚴(yán)重的注意力不集中、語(yǔ)言發(fā)育遲緩、智商偏低，學(xué)習(xí)成績(jī)低下(dīxià)者預(yù)后差家庭關(guān)系不良、父母患精神病、父母有反社會(huì)行為等不良社會(huì)心理因素的預(yù)后差第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。對(duì)立(duìlì)違抗性障礙廣義的對(duì)抗行為是兒童發(fā)育期常有的表現(xiàn)指孩子不按家長(zhǎng)的合理要求去完成某項(xiàng)任務(wù)、不遵守行為規(guī)則，甚至公開用言語(yǔ)或行為進(jìn)行對(duì)抗對(duì)立違抗性障礙往往形成(xíngchéng)親子關(guān)系惡劣，形成(xíngchéng)兒童疾病和家庭矛盾的惡性循環(huán)第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特點(diǎn)患病率美國(guó)2－16％病程通常在8歲前起病，起病緩慢年齡(niánlíng)越小，癥狀惡化越快第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素家庭母親過早生育、父母患精神障礙、父母婚姻不佳、頻繁更換扶養(yǎng)者、教育方式不佳伙伴影響與具有對(duì)抗(duìkàng)行為的孩子交往，因?yàn)楦鐐兞x氣或小團(tuán)體精神而模仿不良行為學(xué)校學(xué)習(xí)成績(jī)差，被同學(xué)和老師看不起，只好從另一方面顯示自己的“能力”或反抗精神個(gè)人特點(diǎn)氣質(zhì)特點(diǎn)，即對(duì)立性強(qiáng)，避免傷害性低，無情性高第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣常與成人爭(zhēng)吵，常與父母或教師對(duì)抗常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長(zhǎng)期嚴(yán)重的不服從常因自己的過失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人常怨恨(yuànhèn)他人，懷恨在心，或心存報(bào)復(fù)第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。診斷存在以上癥狀已形成適應(yīng)不良，并與發(fā)育水平明顯不一致(yīzhì)至少已6個(gè)月排除其他精神障礙第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。治療心理治療(xīnlǐzhìliáo)為主藥物治療為輔第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。父母(fùmǔ)培訓(xùn)培訓(xùn)對(duì)象2～12歲之間語(yǔ)言發(fā)育正常當(dāng)您給孩子制定行為規(guī)則時(shí)，孩子對(duì)您無攻擊行為或無嚴(yán)重破壞行為培訓(xùn)方式給家長(zhǎng)每周上一個(gè)小時(shí)理論課，布置家庭作業(yè)，讓家長(zhǎng)試用所教方法，并做好記錄(jìlù)。下次上課檢查作業(yè)，在實(shí)際操作中如發(fā)現(xiàn)問題，可進(jìn)一步指導(dǎo)或討論第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。八步法第一步為什么孩子會(huì)有行為問題第二步對(duì)孩子的正確關(guān)注(guānzhù)方式錯(cuò)誤的關(guān)注導(dǎo)致對(duì)抗行為、不安全感、失去行為準(zhǔn)則第三步增強(qiáng)孩子的服從性第四步當(dāng)表?yè)P(yáng)無效時(shí)，用撲克牌和獎(jiǎng)勵(lì)分第五步關(guān)禁閉和其他懲罰方法第六步將禁閉法應(yīng)用于其他錯(cuò)誤行為第七步預(yù)見問題－在公共場(chǎng)所監(jiān)管孩子第八步改善孩子在學(xué)校的行為－學(xué)校行為日?qǐng)?bào)卡第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。培訓(xùn)重點(diǎn)提高家長(zhǎng)對(duì)孩子的關(guān)注質(zhì)量，尤其(yóuqí)通過對(duì)孩子的積極關(guān)注，促進(jìn)和強(qiáng)化孩子的良好行為當(dāng)孩子聽話時(shí)，增加對(duì)他的積極關(guān)注和鼓勵(lì)，減少輕率的懲罰當(dāng)孩子出現(xiàn)不良行為時(shí)，減少對(duì)他的輕率贊許如果孩子不聽話，增加對(duì)他的即刻輕度懲罰確保孩子最終按要求去做減少重復(fù)命令的次數(shù)，避免孩子拖延時(shí)間，意識(shí)到并迅速終止與孩子的激烈沖突訓(xùn)練結(jié)束后，確保家長(zhǎng)不回到只懲罰孩子的老路上去第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。品行障礙

（conductdisorder，CD）指在兒童少年期反復(fù)(fǎnfù)、持續(xù)出現(xiàn)的攻擊性、反社會(huì)性和對(duì)立違抗性行為。這些行為違反了與年齡相適應(yīng)的社會(huì)行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則，影響兒童少年本身的學(xué)習(xí)和社交功能，損害他人或公共利益。在青少年時(shí)期出現(xiàn)違法犯罪稱為青少年違法。第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)發(fā)病年齡最早可以到5歲，但通常起病于兒童晚期或少年早期，16歲以后(yǐhòu)發(fā)病者很少患病率美國(guó)（1994）男性患病率6％～16％女性患病率2％～9％城市患病率高于農(nóng)村我國(guó)向孟澤2.9％～13.6％羅學(xué)榮1.43％第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。病因

1.生物學(xué)因素

遺傳因素雄激素水平中樞神經(jīng)系統(tǒng)5羥色胺功能降低與沖動(dòng)性行為和攻擊性行為有關(guān)母親懷孕期間情緒不好以及(yǐjí)患各種軀體疾病、早產(chǎn)、異常分娩等與品行障礙的發(fā)生顯著相關(guān)第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。病因2.心理因素兒童早期對(duì)父母的依戀(yīliàn)關(guān)系建立不好父母粗暴的對(duì)待或回避患兒早期的反社會(huì)性行為和同伴的排斥是青少年違法的重要前置因素學(xué)業(yè)失敗是兒童晚期品行障礙的重要前置因素第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。病因3.社會(huì)因素不良的家庭環(huán)境父母患精神疾病、物質(zhì)依賴、精神發(fā)育遲滯等父母與子女之間缺乏親密的感情聯(lián)系文化因素接觸暴力或黃色媒體宣傳，接受周圍(zhōuwéi)人的不正確道德觀和價(jià)值觀第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)反社會(huì)性行為

說假話、經(jīng)常曠課、故意縱火、偷竊、勒索或搶劫攻擊性行為軀體攻擊或言語(yǔ)攻擊2～3歲暴怒發(fā)作、吵鬧、違抗成人的命令、打其他小孩學(xué)齡期挑起或參與斗毆(dòuōu)、恃強(qiáng)凌弱、虐待殘疾人和動(dòng)物第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)對(duì)立違抗性行為學(xué)齡前往往在不如意時(shí)出現(xiàn)這種行為

學(xué)齡期以后經(jīng)常與老師或父母對(duì)著干暴怒或好發(fā)脾氣，不服從故意干擾別人違反校規(guī)或集體紀(jì)律

部分病兒還伴有注意力不集中、活動(dòng)(huódòng)過度、情緒抑郁或焦慮、情緒不穩(wěn)或易激若，也可伴有發(fā)育障礙，多數(shù)品行障礙的兒童自尊心低，自我評(píng)價(jià)差第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。診斷發(fā)生于兒童少年時(shí)期持續(xù)半年以上(yǐshàng)至少有臨床表現(xiàn)中描述的行為之一不是由于其他精神疾病引起第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷注意缺陷多動(dòng)障礙(兒童多動(dòng)癥)情緒障礙病程為發(fā)作性的行為異常和情緒異常密切相關(guān)抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征兒童少年精神分裂癥精神(jīngshén)發(fā)育遲滯第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。治療行為治療改變病兒的不良行為，建立正常的行為模式家庭治療社區(qū)治療藥物治療無一種(yīzhǒnɡ)藥物能有效地治療兒童的品行問題，主要對(duì)癥治療第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。預(yù)后多種反社會(huì)行為同時(shí)(tóngshí)存在比單個(gè)反社會(huì)行為預(yù)后差在家中、學(xué)校和社會(huì)等多種場(chǎng)合存在紊亂性行為者預(yù)后差智力低下、神經(jīng)系統(tǒng)受損體征、藥物依賴和其他精神癥狀者預(yù)后差而智商高和學(xué)業(yè)成就高者預(yù)后好缺乏家庭溫暖以及存在家庭暴力者預(yù)后差第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。抽動(dòng)(chōudònɡ)癥和多種抽動(dòng)(chōudònɡ)綜合癥

定義:是一種不隨意，突然發(fā)生(fāshēng)的、快速、反復(fù)的無目的非節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。兒童抽動(dòng)性障礙分：一過性抽動(dòng)慢性抽動(dòng)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥（Tourette’s綜合征）第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。（一）抽動(dòng)癥（TiC）

突然發(fā)生的迅速的常重復(fù)或交替(jiāotì)出現(xiàn)的僅限于一組肌群的不隨意無目的的性的運(yùn)動(dòng)。第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。病因遺傳(yíchuán)因素器質(zhì)性因素本癥部分患兒曾有圍生期損傷史軀體因素某部位的不適感而產(chǎn)生相應(yīng)的保護(hù)性或習(xí)慣性動(dòng)作而固定下來。眨眼：眼內(nèi)異物，結(jié)膜炎皺眉、額：因帽子、眼鏡不適搖頭：因衣領(lǐng)過高，過緊而產(chǎn)生。均由于在大腦皮層已形成或惰性興奮灶（條件反射）而反復(fù)出現(xiàn)的動(dòng)作。第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。病因社會(huì)心理因素家庭生活事件(shìjiàn)、精神過度緊張、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重藥源性因素長(zhǎng)期或大劑量服用中樞興奮劑或抗精神病藥可產(chǎn)生抽動(dòng)障礙第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)形式多種多樣，常見的有眨眼、皺眉、皺額、努嘴、嗅鼻、點(diǎn)頭、搖頭、吞咽、打呃等單獨(dú)交替發(fā)生。心理特征：敏感、羞怯、不合群、容易(róngyì)興奮和激動(dòng)、常伴有夜驚、遺尿等癥狀。第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷

小舞蹈癥：有風(fēng)濕(fēnɡshī)感染史，抗“O”血沉壇高癲癇：有意識(shí)障礙、腦電圖異常第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。治療(zhìliáo)與預(yù)后本癥一般預(yù)后良好(liánghǎo)，大多數(shù)可自行好轉(zhuǎn)癥狀比較明顯者可給以藥物治療小劑量氟哌啶醇或泰必利治療給予正確的教育引導(dǎo)，培養(yǎng)和維護(hù)病兒的身心健康，避免過度緊張疲勞和其他過重的精神負(fù)擔(dān)對(duì)于癥狀已持久固定不變的慢性抽動(dòng)，已形成了習(xí)慣如成年人清嗓或眨眼抽動(dòng)，對(duì)日常生活、學(xué)習(xí)或工作并無影響者，一般不須要用藥治療第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。（二）多種抽動(dòng)(chōudònɡ)穢語(yǔ)綜合癥

（Tourette綜合癥）

本癥以進(jìn)行性發(fā)展的多部位抽動(dòng)和發(fā)聲(fāshēnɡ)抽動(dòng)為特征，是一種慢性神經(jīng)精神障礙的疾病，病因尚不清楚。第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。病因

傾向于器質(zhì)性病變，認(rèn)為紋狀體細(xì)胞(xìbāo)發(fā)育未成熟或不完全，有輕微運(yùn)動(dòng)失調(diào)，常有神經(jīng)系統(tǒng)的軟體癥，腦電圖異常紋狀體蒼白球中的多巴胺（DA）功能缺損的假說，認(rèn)為與DA活動(dòng)過度有關(guān)精神刺激、過度緊張等影響繼發(fā)于β溶血性鏈球菌感染后的自身免疫可能導(dǎo)致TS第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)

多部位的、不自主的、突發(fā)性肌肉抽動(dòng)，伴有爆發(fā)性發(fā)音和