XX醫(yī)院核心制度檢查總結(jié)和反饋

XX醫(yī)院核心制度檢查總結(jié)和反饋醫(yī)務科于2015.4.1至2015.5.4對我院17個科室（神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)、兒科PICU.新生兒科、兒科綜合區(qū)、兒科血液、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、血液內(nèi)科、風濕內(nèi)科、腎內(nèi)科、心外科、胸外科、骨外科、婦科腫瘤）進行核心制度執(zhí)行情況檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果總結(jié)如下：三級醫(yī)師查房制度【好的方面】神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)、新生兒區(qū)、兒科綜合區(qū)、兒科血液區(qū)、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、風濕內(nèi)科、腎內(nèi)科抽查的病歷完成較好，能按時、按質(zhì)進行查房并書寫病程記錄、簽名，能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度?！静蛔阒帯竣俨糠挚剖椅窗磿r書寫病程記錄;②部分科室所有病程記錄均為“XXX教授或副教授查房記錄"，缺乏主治醫(yī)師查房記錄，未能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度；③病程記錄缺上級醫(yī)師簽名或存在模仿上級醫(yī)師簽名的現(xiàn)象。④部分病歷上級醫(yī)師簽名使用印章代替?！菊拇胧堪磿r書寫病程記錄體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度上級醫(yī)師及時親筆簽名，不得使用印章代替簽名。2010年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》第四章第三十一條要求"打印病歷必須由相應醫(yī)務人員手寫簽名”。請各科室遵照執(zhí)行。醫(yī)師值班、交接班記錄【好的方面】部分科室能規(guī)范登記交接班記錄本?！静蛔阒帯看蟛糠挚剖揖嬖谝恍﹩栴}：①缺交班記錄；②缺交接班醫(yī)師簽名；③未登記新收人數(shù)或新收僅登記床號，未登記患者姓名、診斷；④危重患者交班重要檢查結(jié)果登記不全。【整改措施】交接班制度方面：交班記錄應每天書寫；交班、接班醫(yī)師均需簽名；交班記錄應登記新收人數(shù)，新收患者床號、姓名、診斷；危重病患者重點交班，重要檢查結(jié)果應登記，做好床旁交接班。值班制度方面：重新整理排班表，確保一、二三值、住院總均為雙證齊全的醫(yī)師;護士站必須每天記錄一、二三值、住院總的姓名、電話，以便第一時間聯(lián)系值班醫(yī)師。會診制度【好的方面】部分科室會診單項目填寫完整，受邀科室會診及時，病程中有記錄會診意見及執(zhí)行情況?！静蛔阒帯竣贂\單填寫不完整，未勾選普通會診還是急會診，會診單未注明會診科別，邀請方主治醫(yī)師未簽名；②存在因某項檢查結(jié)果異常或癥狀請會診，但病程記錄中未記錄該項異常檢查結(jié)果或癥狀；③病程記錄未記錄會診意見及執(zhí)行情況；④普通會診超過48h或2個工作日仍未會診?！菊拇胧客暾顚憰\單，勾選普通會診還是急會診；注明會診科別、申請會診時間；主治醫(yī)師簽名；會診目的應與病程記錄中患者的臨床癥狀、體征相吻合；會診后及時在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況；普通會診應在48h或2個工作日內(nèi)完成。疑難病例討論【好的方面】部分科室記錄本及病程記錄中均記錄疑難病例討論內(nèi)容，項目齊全；【不足之處】①部分科室無《病例討論記錄薄》或未進行疑難病例討論或有討論但未登記；②未達到每周1次，每月至少2次疑難病例討論；③缺主持人姓名、職稱和/或參加人員姓名、職稱；④缺記錄者簽名或主任審核簽名?！菊拇胧吭O(shè)置并完善疑難病例討論記錄本，要求盡量每周一次，每月至少2次疑難病例討論，并在病程記錄和記錄本中登記；疑難病例討論記錄本應記錄主持人和參加人員姓名、職稱；記錄者和主任審核簽名。死亡病例討論【好的方面】部分科室能及時討論、規(guī)范登記?！静蛔阒帯竣俨v中有死亡病例討論，但科室的《病例討論記錄薄》未記錄；②死亡病例超過7天未討論；③缺主持人姓名、職稱和/或參加人員姓名、職稱；④缺記錄者簽名或主任審核簽名；⑤參與討論者人數(shù)少?！菊拇胧吭O(shè)置并完善《病例討論記錄薄》；應記錄主持人和參加人員姓名、職稱；記錄者和主治醫(yī)師審核簽名；參與討論必須是全體醫(yī)師，而不能只有1-2個高級職稱人員。危重患者搶救制度【好的方面】部分科室能及時搶救、搶救記錄規(guī)范，抽查醫(yī)師對搶救設(shè)備、心肺復蘇掌握程度能準確回答。【不足之處】①搶救記錄未提及參與搶救的人員姓名和職稱；②搶救當日未在醫(yī)囑中下"病重通知”和/或未簽病危/病重通知書；③病危/病重通知書缺醫(yī)生或上級醫(yī)師簽名；④病危/病重通知書家屬僅簽名未寫明與患者關(guān)系、聯(lián)系電話、簽署日期；⑤搶救記錄上級未簽名；⑥仍有少數(shù)科室抽查的醫(yī)師對心肺復蘇掌握不足?！菊拇胧恳?guī)范書寫搶救記錄，記錄參與搶救的人員姓名和職稱；搶救當日醫(yī)囑中下"病重通知”并簽病危/病重通知書；病危/病重通知書填寫完整，醫(yī)生簽名或上級醫(yī)師簽名；家屬簽名并寫明與患者關(guān)系、聯(lián)系電話、簽署日期；搶救記錄上級及時簽名；臨床醫(yī)師應熟練掌握心肺復蘇操作。危急值報告制度【好的方面】部分科室能按要求登記、及時處理、病程中有記錄?！静蛔阒帯竣俨糠挚剖椅＜敝德┑洽谟涗涀o士漏簽名③醫(yī)師未登記處理時間；護士登記時間和醫(yī)生處理時間為同一時間點或醫(yī)生接收、處理時間早于護士接收時間；接獲危急值通知后醫(yī)囑未予處理、病程無記錄；⑥接獲危急值通知后醫(yī)囑有處理，有復查結(jié)果，但無病程記錄?！菊拇胧考皶r、完整登記危急值并簽名，注明時間，首次接獲的和需要緊急處理的危急值要在在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析處理情況。醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理【好的方面】大部分科室未發(fā)現(xiàn)無證醫(yī)師單獨開具醫(yī)囑的情況。【不足之處】①仍有少部分科室開醫(yī)囑的醫(yī)師為研究生，無上級醫(yī)師簽名；②上級醫(yī)師簽名使用蓋印章的方式；③存在冒上級醫(yī)師簽名現(xiàn)象?！菊拇胧坎辉试S無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)師單獨開具醫(yī)囑，上級醫(yī)師必須及時審核醫(yī)囑并親筆簽名，不允許使用蓋印章方式簽名，不允許冒充上級醫(yī)師簽名。手術(shù)分級管理各科室均能按照手術(shù)分級開展各類手術(shù)。手術(shù)部位標識【好的方面】部分科室能按照規(guī)定，對手術(shù)部位使用"△”進行標識?！静蛔阒帯竣俨糠挚剖沂中g(shù)部位未做標記；②使用"-”等其他符號做為手術(shù)部位標記?！菊拇胧空埌凑蔗t(yī)院規(guī)章制度《手術(shù)部位標識》，規(guī)范使用皮膚標識筆（庫房領(lǐng)取），于術(shù)前對手術(shù)部位使用"△”進行標識。手術(shù)安全核查【好的方面】部分科室能按照規(guī)定完成三步核查并簽名?！静蛔阒帯康绞中g(shù)室檢查制度落實情況，發(fā)現(xiàn)部分科室手術(shù)安全核查流于形式，麻醉前、手術(shù)開始前，醫(yī)師未完成核查?！菊拇胧繉⒅贫嚷涞綄嵦帲诼樽黹_始前、手術(shù)開始前，按照制度進行安全核查，并填寫安全核查表，簽名。術(shù)前病例討論【不足之處】①大部分專科無術(shù)前討論，僅以術(shù)前小結(jié)代替術(shù)前討論；②部分科室有術(shù)前討論環(huán)節(jié)，但未記錄討論意見，未將討論意見放入病歷中。【整改措施】《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（十一）（十二）規(guī)定，"術(shù)前小結(jié)"和"術(shù)前討論記錄"是不同的記錄方式，"術(shù)前小結(jié)"并不能替代"術(shù)前討論”。請各科根據(jù)手術(shù)難易程度，確定必須行"術(shù)前討論”的手術(shù)病種（建議在3、4級手術(shù)中選?。M行討論并按照《病歷書寫基本規(guī)范》記錄，作為病歷資料的一部分，放在病歷中存檔。手術(shù)同意書【不足之處】①普遍存在缺少"替代治療方案”的現(xiàn)象；②部分科室手術(shù)同意書無經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。【整改措施】"手術(shù)同意書無替代治療方案"是各科的通病。根據(jù)《侵權(quán)責任法》