血管性認知障礙分類及診治

血管性認知障礙

分類(fēnlèi)及診治第一頁，共三十三頁。一、血管性認知障礙的定義(dìngyì)血管性認知障礙〔VCI〕是指由腦血管病危險因素〔如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等〕、顯性〔如腦梗死和腦出血等〕或非顯性腦血管病〔如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血〕引起的從輕度(qīnɡdù)認知損害到癡呆的一大類綜合征。第二頁，共三十三頁。一、血管性認知障礙的定義(dìngyì)認知2.記憶力

1.注意力3.定向力5.視空間(kōngjiān)定向能力4.語言(yǔyán)能力6.執(zhí)行功能第三頁，共三十三頁。根據(jù)病程(bìngchéng)分類根據(jù)病因(bìngyīn)分類非癡呆(chīdāi)性血管性認知障礙〔VCIND〕、血管性癡呆〔VaD〕、混合性癡呆〔MD〕1.危險因素相關性VCI；2.缺血性VCI；3.出血性VCI；4.其他腦血管病性VCI；5.腦血管病合并阿爾茨海默病〔AD〕。二、血管性認知障礙的分類第四頁，共三十三頁。4.認知(rènzhī)功能損害并非總是進展性、全面性2.記憶(jìyì)損害并非總存在血管性認知障礙與血管性癡呆(chīdāi)一、血管性認知障礙的定義1.VaD概念不利于早期預防3.腦血管病的患者存在認知功能障礙，但非所有認知功能改變都為癡呆第五頁，共三十三頁。計算機及其他方法(fāngfǎ)評測神經(jīng)(shénjīng)心理學評估實驗室檢查(jiǎnchá)臨床評估血管性認知障礙的診斷三、血管性認知障礙的診斷神經(jīng)影像學檢查第六頁，共三十三頁。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)一.臨床(línchuánɡ)評估臨床評估包括病史采集和體格檢查，并注意收集患者的年齡(niánlíng)、性別、文化程度、職業(yè)等根本信息第七頁，共三十三頁。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)

二.神經(jīng)(shénjīng)影像學檢查影像學在VCI診斷及鑒別診斷中的作用：①提供支持VCI的病變證據(jù)②幫助對VCI進行分型診斷③排除(páichú)其他原因導致的認知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等。第八頁，共三十三頁。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)

三.實驗室檢查(jiǎnchá)實驗室檢查有助于VCI的病因診斷和鑒別診斷。VCI患者血液(xuèyè)檢測的目的包括：①查找VCI的危險因素，如糖尿病等②排除其他導致認知障礙的原因，如甲狀腺功能低下等。第九頁，共三十三頁。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)

四.神經(jīng)心理學評估1.成套神經(jīng)心理學測驗如H.R神經(jīng)心理學成套測驗（可測查多種心理功能,包括感知覺、運動、注意力、記憶力、抽象思維能力和言語能力等）優(yōu)點：全面、系統(tǒng)；缺點：耗時長、難度高、完成率低，主要用于科研。第十頁，共三十三頁。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)

四.神經(jīng)心理學評估3.單項神經(jīng)(shénjīng)心理學測驗注意力檢查：數(shù)字廣度、注銷測驗；執(zhí)行功能：畫鐘作業(yè)，韋斯康星卡片測驗、London塔測驗；記憶能力：韋氏記憶量表等。第十一頁，共三十三頁。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)MMSEMoCA修訂簡易精神(jīngshén)狀態(tài)量表〔3MS〕四.神經(jīng)心理學評估(pínɡɡū)2.認知篩查量表優(yōu)點：易操作、耗時少、適宜大樣本調(diào)查。缺點：①受教育程度影響大，對輕度認知功能障礙不敏感；②記憶力檢查太簡單；③受語言的影響大；④語言工程占絕大局部優(yōu)點：對輕度認知功能障礙患者有較好的敏感性和特異性。更加強調(diào)了對執(zhí)行功能和注意力方面的評估缺點：中文版MoCA量表有效性尚無相應研究證實較MMSE增加了列名、延遲記憶、同義判斷等檢查工程。第十二頁，共三十三頁。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)長谷川癡呆(chīdāi)量表七分鐘測驗(cèyàn)常識-記憶力-注意力

測驗(IMCT)四.神經(jīng)心理學評估2.認知篩查量表測試包括定向、記憶、常識、計算、數(shù)字銘記和物體命名。20世紀80年代初引人我國，因其操作簡便，中日兩國文化相仿，因而在我國使用較多。缺點：研究說明HDS對早期或輕度癡呆不夠敏感。修訂版：不受文化程度影響，有較高的敏感性和特異度，更適合臨床檢查和用于癡呆的篩選。包括：提示會議試驗、定向力測驗、語言流暢性測驗、畫鐘測驗。畫鐘測驗有兩種常用方法：一種是要求受試者在空白的紙上畫一幅幾點幾分鐘的鐘，主要反映執(zhí)行功能和視空間功能；另一種視要求受試者模仿已畫好的鐘，反映結構能力。主要測試近記憶、遠記憶和注意力，測驗敏感性較好。經(jīng)過改進的中文版共25項，涉及常識、定向、記憶、注意。其中10項與MMSE完全一樣。量表內(nèi)部一致性良好。IMCT與MMSE、長谷川癡呆量表的平行效度良好。第十三頁，共三十三頁。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)量表局限性1.臨床使用缺少統(tǒng)一標準2.翻譯(fānyì)后的量表準確性和真實性難以保證3.漢化后的量表的關聯(lián)性、代表性差異第十四頁，共三十三頁。計算機測評(cèpínɡ)計算機測評(cèpínɡ)國外在20世紀70年代開始嘗試將認知功能(gōngnéng)評估量表電腦化,形成電腦認知功能評估系統(tǒng)

五.計算機測評國內(nèi)趙晉華等人于1997年開始將Wisconsin(威斯康星〕卡片分類試驗制作成電腦版用于認知功能評定,是國內(nèi)首個具有實用價值的計算機認知測試工具。三、血管性認知障礙的診斷第十五頁，共三十三頁。VCI診斷需具備以下3個核心要素：1、認知損害(sǔnhài)2、血管因素3、認知障礙與血管因素有因果關系

三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)第十六頁，共三十三頁。

(1)有長期血管危險因素(如高血壓病、糖尿病、血脂異常等)；

(2)無明確(míngquè)的卒中病史；

(3)影像學無明顯的血管病灶(關鍵部位無血管病灶，非關鍵部位>1cm的血管病灶≤3個)。

1、危險(wēixiǎn)因素相關性VCI三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)第十七頁，共三十三頁。

(1)大血管性

①明確的腦卒中病史；

②認知障礙相對急性發(fā)病?；虺孰A梯樣進展(jìnzhǎn)；

③認知障礙與卒中有明確的因果及時間關系；

④影像學顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶(直徑>1.5cm)。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)(2)小血管性

①有或無明確卒中病史；

②認知障礙相對緩慢發(fā)病；

③影像學顯示有多發(fā)(duōfā)腔隙性腦梗死或廣泛白質(zhì)病變，或兩者并存。

2．缺血性VCI第十八頁，共三十三頁。

(1)明確的腦出血病史；

(2)認知障礙與腦出血之間有明確的因果(yīnguǒ)及時間關系；

(3)急性期影像學可見相應的出血證據(jù)。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)3．出血性VCI第十九頁，共三十三頁。

(1)除上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓(xuèshuān)形成等；

(2)認知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關系；

(3)影像學顯示有相應的病灶。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)4．其他(qítā)腦血管病性VCI第二十頁，共三十三頁。

①首先有腦血管病病史，發(fā)病后一段時間內(nèi)逐漸出現(xiàn)以情景記憶為核心的認知障礙，不符合血管病變導致記憶障礙的特征；

②影像學有腦血管病的證據(jù)，同時存在海馬和內(nèi)側顳葉萎縮(wěisuō)；

③高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷；

④腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，Aβ降低支持診斷。三、血管性認知障礙的診斷(zhěnduàn)5．腦血管病合并(hébìng)AD第二十一頁，共三十三頁。四、血管性認知障礙的預防(yùfáng)

VCI的風險(fēngxiǎn)因子年齡性別(xìngbié)吸煙肥胖

高血壓卒中TIA史心臟病糖尿病高血脂第二十二頁，共三十三頁。四、血管性認知障礙的預防(yùfáng)

一級預防&二級預防(yùfáng)降壓治療和對中年高膽固醇血癥進行降脂治療能改善認知功能或防止認知功能下降，應盡早干預以預防VCI發(fā)生。血糖管理(guǎnlǐ)對于VCI預防可能有益，但需要進一步的大模臨床試驗證實。已發(fā)生腦血管病或VCI患者伴有高血壓時應積極進行血壓調(diào)控，同時存在其他血管危險因素時應進行干預，卒中二級預防有助于減少或延緩VCI。第二十三頁，共三十三頁。五、血管性認知障礙的治療(zhìliáo)治療2.作業(yè)(zuòyè)行為訓練1.藥物(yàowù)治療3.計算機輔助訓練5.經(jīng)顱磁刺激技術4.中醫(yī)治療6.其他治療第二十四頁，共三十三頁。五、血管性認知障礙的治療(zhìliáo)1.藥物治療VCI治療1.薈萃分析結果顯示多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀、美金剛等藥物對VaD患者的認知功能有改善作用。2.多奈哌齊和美金剛對VCIND的療效不確切。3.尼莫地平能夠提高VaD患者的詞語流暢成績，減緩MMSE評分下降。4.銀杏葉提取物制劑、健腦益智顆粒對改善VaD患者認知功能可能有效。第二十五頁，共三十三頁。五、血管性認知障礙的治療(zhìliáo)1.藥物治療VCI精神行為癥狀治療抑郁精神行為異常（幻覺、妄想、激越、沖動攻擊行為等）第二十六頁，共三十三頁。五、血管性認知障礙的治療(zhìliáo)2.作業(yè)(zuòyè)行為訓練通過視覺(shìjué)、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色、物體的結構、質(zhì)地等刺激,讓患者作出反響，也包括高級的思維、推理、運算等能力訓練。第二十七頁，共三十三頁。五、血管性認知障礙的治療(zhìliáo)3.計算機輔助訓練(xùnliàn)系統(tǒng)計算機輔助認知康復訓練是認知康復的重要手段，在美國,73%的康復機構利用計算機進行認知障礙康復。缺點：依賴進口、產(chǎn)品(chǎnpǐn)模塊不夠齊全、題庫量小，內(nèi)容單一。第二十八頁，共三十三頁。五、血管性認知障礙的治療(zhìliáo)中藥4.中醫(yī)治療針灸第二十九頁，共三十三頁。五、血管性認知障礙的治療(zhìliáo)五.經(jīng)顱磁刺激技術（TMS）TMS在語言康復、改善記憶功能、減輕單側空間忽略等方面療效確切。治療方案：頻率：5Hz強度：100%部位：右額葉背外側6000總脈沖刺激，10d為一療程。第三十頁，共三十三頁。六.其他(qítā)治療高壓氧心理治療(xīnlǐzhìliáo)營養(yǎng)(yíngyǎng)干預五、血管性認知障礙的治療第三十一頁，