特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請表

特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請表工程名稱:（印章）申請日期：年月日建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類別口新建口擴(kuò)建口改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬元）總建筑面積（㎡）單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人（身份證號）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號）聯(lián)系電話（移動電話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查意見書》文號（審查意見為合格的）制證日期建筑工程施工許可證號、批準(zhǔn)開工報(bào)告編號或證明文件編號（依法需辦理的）裝飾裝修施工許可證制證日期建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）建筑長度（m）占地面積（m）建筑面積：（㎡）地上地下地上地下（可加行）□裝飾裝修裝修部位口頂棚口墻面口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面積（㎡)裝修所在層數(shù)口改變用途使用性質(zhì)原有用途口建筑保溫材料類別□A□B1□B2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料施工過程中消防設(shè)施檢測情況（如有）技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)情況及意見一、基本情況建設(shè)單位（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件實(shí)施情況設(shè)計(jì)單位（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日三、工程監(jiān)理情況監(jiān)理單位（公章）：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名：年月日四、工程施工情況消防施工專業(yè)分包單位（公章）：施工總承包單位（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日項(xiàng)目經(jīng)理簽名：年月日五、消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日備注：裝修改造工程：XXXXXXXX裝修改造工程位于XXXXXXXX，該工程建筑面積XXX平方米，裝修改造手使用性質(zhì)為XXXXX，平面布置進(jìn)行重新調(diào)整，裝修工程為頂面使用XXXXX，墻面使用XXXXX，地面使用XXXXX，改造工程為自動噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓、火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)隨裝修工程移位，配置滅火器.......等消防器材。新建工程：XXXXXXXXXX建設(shè)