健康檔案的建立與管理

健康檔案的建立與管理掌握：1．建立健康檔案的目的；2．居民個(gè)人和家庭健康檔案的基本內(nèi)容；3．健康檔案建立的原則。熟悉：社區(qū)健康檔案了解：健康檔案管理；健康檔案的計(jì)算機(jī)管理。我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)項(xiàng)目（2011年版）建立居民健康檔案健康教育預(yù)防接種0?6歲兒童健康管理孕產(chǎn)婦健康管理老年人健康管理慢性非傳染性疾病健康管理（高血壓、2型糖尿?。┲匦跃窦膊』颊吖軅魅静〖巴话l(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管一、居民健康檔案的概念居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具，是居民健康管理過(guò)程規(guī)范和科學(xué)的記錄。它以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過(guò)程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實(shí)現(xiàn)多渠道信息動(dòng)態(tài)收集，是滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。健康管理是以現(xiàn)代健康概念為核心（生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力），適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變（生理—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式），弘揚(yáng)“治未病”傳統(tǒng)思想，運(yùn)用管理學(xué)的理論和方法，通過(guò)對(duì)個(gè)體或群體健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)健康為目標(biāo)的全人全程的健康服務(wù)過(guò)程，用最優(yōu)化的資源投入獲取最大的健康效益。一般將居民健康檔案的內(nèi)容分為個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案三個(gè)部分。.個(gè)人健康檔案：是指自然人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個(gè)人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：（1）以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄：以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄通常包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等。（2）以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄：以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括預(yù)防接種、周期性健康檢查、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等，通過(guò)預(yù)防服務(wù)的實(shí)施，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素，并加以干預(yù)的目的。.個(gè)人健康檔案：是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的文件材料。主要包括家庭的基本資料、家系圖、家庭生活周期、家庭衛(wèi)生保健、家庭主要問(wèn)題目錄及問(wèn)題描述和家庭各成員的健康檔案，是實(shí)施以家庭為單位的醫(yī)療保健的重要參考資料。.社區(qū)健康檔案：社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫(kù)。以社區(qū)為單位，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集和記錄反映主要健康特征、環(huán)境特征以及資料及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)居民健康需求，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向，進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。二、建立居民健康檔案的目的.掌握居民的基本情況和健康狀況，了解其危險(xiǎn)因素，為有針對(duì)性服務(wù)提供依據(jù)。.開展全科醫(yī)療服務(wù).為制定社區(qū)衛(wèi)生保健規(guī)劃、合理利用衛(wèi)生資源提供依據(jù).評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。.是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考資料。.為司法工作提供依據(jù)。三、居民健康檔案的基本內(nèi)容（一）個(gè)體健康檔案1.以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問(wèn)題記錄：封面、封二、個(gè)體基本資料內(nèi)容、健康問(wèn)題目錄、病情流程表、問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（SOAP）。個(gè)體基本資料內(nèi)容：既往健康狀況：主要醫(yī)療、生活事件等。個(gè)體特征：氣質(zhì)類型、個(gè)性傾向、能力（語(yǔ)言表達(dá)、記憶、注意、想象、思維能力）等。健康行為資料：生活習(xí)慣與行為、就醫(yī)行為、社會(huì)適應(yīng)能力、精神狀況評(píng)價(jià)等。家庭生活史：家族史、遺傳疾病史、家族成員主要疾患、家庭生活主要事件等。生物學(xué)基礎(chǔ)資料：身高、體重、學(xué)壓等。預(yù)防醫(yī)學(xué)資料：周期性健康體檢、自我保健觀念和技能等。眺雕鯉柩<眺雕鯉柩<書口國(guó)口即況口團(tuán)亶舊皿鞠防翩^歌峰mt?3。1]4]颯髓瞬厥—螂蹴:—痛微陲瞰瞰TOC\o"1-5"\h\zffij轍■謝-概螂豳雌蟒:—阿m帽》；（懶ww：—嬲姓蹦嬲，?邵麟哪驪,§w?亞以i褥懶建孫健康問(wèn)題目錄：所記錄的問(wèn)題是過(guò)去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還要影響病人健康的異常情況。通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況。分兩類問(wèn)題：主要健康問(wèn)題：是指慢性健康問(wèn)題和健康危險(xiǎn)因素;暫時(shí)性健康問(wèn)題：指的急性、一過(guò)性或自限性健康問(wèn)題。病程流程表：是以列表的形式描述一些與問(wèn)題有關(guān)的重要指標(biāo)的變化過(guò)程，如癥狀、體征、生理生化指標(biāo)、用藥方法、行為與生活方式改變等。問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄(SOAP)：是將問(wèn)題依序號(hào)逐一以--O-A-P〃的形式進(jìn)行描述。S(subjectivedata)--表病人的主觀資料；0(objectivedata)--病人的客觀資料；A(assessment)一一評(píng)估包括作出診斷；P(plan)----代表計(jì)劃：診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、健康教育計(jì)劃。例：某女性，68歲，2000年4月13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來(lái)兩小腿麻木，有時(shí)出現(xiàn)針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結(jié)果是：身高-163cm，體重-76kg,血壓；6/10.7kpa，心率-82次/min,四肢〃手套襪套〃樣對(duì)稱性感覺(jué)障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無(wú)異常表現(xiàn)。P0MR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書寫范例(表六)”用耳加月日，問(wèn)題1，瞧尿病，-和〔主觀資料)。蝌寂H電近解耒兩小棘布時(shí)有甘橢蟠,上搬麻，全身芝九a濟(jì)觀資料鋁身高.明烈，臨1整堤血壓心摩葭就0t向四求洋套甚春樣稠M感覺(jué)障福嬲腱反射懶，心電圖正需其蓋無(wú)異芾疾現(xiàn)°」￥*行估K根據(jù)糖尿病史,用i：性周圍神性病受下肢比上肢嚴(yán)建，分布如??手套襪套年的特點(diǎn)■:修斯為糖尿病末租神/病變i肥腮鑒別玲抓應(yīng)與營(yíng)穆濟(jì)和愉郎固陵虬甲毒性麗揩炎翻，。Pf5加尹1蹣窿0血福及管理豳查②肌電圖穆直③查眼面.鼬初口建制稽尿痔②麴疹福行現(xiàn)③絳生素E12.EkEL?控制缽鼠避免食精雕、高靖食枷隔㈱IMAM雕」.痛人指導(dǎo)if圳0飲食治療癱要性-②翻躺避重要性」?2.以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄：周期性健康檢查記錄、保健卡。預(yù)防性記錄：是對(duì)某些特殊人群實(shí)行的初級(jí)衛(wèi)生保健記錄。周期性記錄包括圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種計(jì)劃免疫和預(yù)防接種記錄和定期體檢等。保健卡：根據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁(yè)的形把保健記錄附在個(gè)人檔案后。如老年保健適用于60歲以上老人、兒童保健適用于7歲以下兒童、婦女保健適用于已婚婦女或20歲以上的未婚女性等。略—戰(zhàn)—貓—林帆—憶憶山￥二dgfSte-［遮心哪暖侈律③翻柳五解侈*女開,z,昵料嘶憶乩耀（限期苣輸隹通?.B翻」鞭臚ROOt嘉祗?娜/慍乳蜘刪星—^機(jī)幅—扣［獻(xiàn)腳戰(zhàn)髓嘛地施瞞陽(yáng)』眇e卷曲，二明聘明—?：秋胺—甯%w誦蠅-部愚的&跳臥魏蹄1*甲-pipJ-pJ-p中**#p*p---p口-pg>■■fl41*Ju*口fi率w卡PdpJ-pp-pgj■卓■JJfl中g(shù)g卡*pJ-pJ-p?*甲pfpJp■p*■:p-->口7歲奸兒堂雅卡（樣表）（iA>?性：153J：翎：鼾日亂年月日”獨(dú)隔用日”年月—H出腳座—fiSSJ宙步一田生甌―㈤通3蹌醐:單⑶6期國(guó)嚴(yán)邂嚴(yán)巴5福無(wú)〕科.二千用白用i片鄧1跖福褥孔人工喂君，翻球曲賽苗虢，，翻瞧短酹就翻日小麟即，卡昨百白肋酷陛年月1堿卷半月日，蒯趣」球由-Wfl日，i?上月EL牛R匕耳月日-三月H-.TflE*月三注月E半月入看月日演骸，力1月E半月梟察禳擊4月小年；E睡鞋年月0p4月日?年月日牛flBp年月日半月日，三版Bp艇，fit函幅需麗吃嚼0二;麻記熱pP?Q4*卜"4pP口fl/,必WpPP下/幸PJa4UJ**+?4+*W.P金*p￡1d口d口口金口JdJ（二）家庭健康檔案家庭健康檔案包括以下內(nèi)容：.封面：檔案號(hào)、戶主姓名、社區(qū)、建檔醫(yī)生、家庭住址、電話等。.家庭基本情況。.家系圖符號(hào)說(shuō)明。.家庭功能評(píng)價(jià)：用APGAR問(wèn)卷。.家庭主要健康問(wèn)題，包括生理心理社會(huì)，生活事件、SOAP描述。.家庭成員健康資料：見各個(gè)體健康檔案資料。（三）社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：.社區(qū)基本資料：（1）社區(qū)地理，如面積、氣候、所在區(qū)市位置等；（2）社區(qū)人口，如人口數(shù)量、構(gòu)成，戶籍與非戶籍人口數(shù)，常住人口與流動(dòng)人口數(shù)，人口性別、年齡、文化、職業(yè)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)形式等；（3）社區(qū)家庭，如家庭數(shù)量與結(jié)構(gòu)；（4）經(jīng)濟(jì)狀況；（5）社區(qū)機(jī)構(gòu)、志愿者或組織等。.社區(qū)衛(wèi)生資源：（1）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布，如社區(qū)內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)數(shù)量、規(guī)模的分布情況；（2）人力資源，如醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員數(shù)量和結(jié)構(gòu)；（3）物力資源：如病床數(shù)、醫(yī)療設(shè)備配置等；（4）服務(wù)能力，如門診量和住院量、基本服務(wù)和特色服務(wù)等。.社區(qū)居民健康狀況：（1）出生與死亡統(tǒng)計(jì)，如出生率、計(jì)劃生育率、死亡率、死因構(gòu)成、死因譜、人口自然增長(zhǎng)率等；（2）疾病統(tǒng)計(jì)：發(fā)病率、患病率、病死率、生存率、疾病譜。.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況：（1）門診，如年門診量、門診服務(wù)內(nèi)容分類；（2）家訪，如家訪人次、家訪原因、家訪問(wèn)題分類和處理；（3）轉(zhuǎn)診，如轉(zhuǎn)診人次、轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診問(wèn)題分類和處理；（4）會(huì)診，如會(huì)診人次、會(huì)診率、會(huì)診原因、會(huì)診問(wèn)題分類和處理。.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與公眾需求之間的關(guān)系。.服務(wù)內(nèi)容和構(gòu)成、服務(wù)量。四、居民健康檔案的管理

（一）檔案建檔過(guò)程中的管理.建檔應(yīng)遵循的原則（1）資料的真實(shí)性原則；（2）資料的科學(xué)性原則；（3）資料的完整性原則；（4）資料的連續(xù)性原則；（5）資料的可用性原則；（6）資料收集逐步完善原則；（7）資料存檔動(dòng)態(tài)性原則；（8）資料收集前瞻性原則；（9）檔案的保密性原則。.建立居民健康檔案的方法（1）自愿；（2）家庭訪視；（3）入戶調(diào)查；（4）通過(guò)與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合。社區(qū)居民健康檔案管理流程圖填寫個(gè)人基本情況表填寫健康管理年檢表建立個(gè)人健康檔案填寫各相關(guān)服務(wù)記錄表填寫檔|案封面到中心復(fù)診或隨訪者出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由護(hù)士從健康檔案室調(diào)取復(fù)診者健康檔案，送至接診醫(yī)生診桌。入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群由責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生從健康檔案室調(diào)取管理對(duì)象健康檔案。填寫居民個(gè)人整理裝袋年度復(fù)診或周期性健康發(fā)放給居民健康檔案室如慢性病病育齡期、更年期婦女詢問(wèn)病情，并填寫接診記錄；對(duì)需要轉(zhuǎn)、會(huì)診者，填寫相應(yīng)病種患者隨訪表重點(diǎn)管理人4老年人填寫婦女健康管理隨訪表重點(diǎn)管理人群更新長(zhǎng)期性問(wèn)題目錄更新暫時(shí)性問(wèn)題目錄填寫個(gè)人基本情況表填寫健康管理年檢表建立個(gè)人健康檔案填寫各相關(guān)服務(wù)記錄表填寫檔|案封面到中心復(fù)診或隨訪者出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由護(hù)士從健康檔案室調(diào)取復(fù)診者健康檔案，送至接診醫(yī)生診桌。入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群由責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生從健康檔案室調(diào)取管理對(duì)象健康檔案。填寫居民個(gè)人整理裝袋年度復(fù)診或周期性健康發(fā)放給居民健康檔案室如慢性病病育齡期、更年期婦女詢問(wèn)病情，并填寫接診記錄；對(duì)需要轉(zhuǎn)、會(huì)診者，填寫相應(yīng)病種患者隨訪表重點(diǎn)管理人4老年人填寫婦女健康管理隨訪表重點(diǎn)管理人群更新長(zhǎng)期性問(wèn)題目錄更新暫時(shí)性問(wèn)題目錄（二）檔案歸檔過(guò)程中的管理.以戶為單位歸檔：每個(gè)家庭一個(gè)文件袋，家庭在前，個(gè)人在后；.統(tǒng)一編號(hào)，按順序集中放置；.專門負(fù)責(zé)保管；.就診時(shí)調(diào)取，就診后歸還；.專人填寫；.轉(zhuǎn)診等借用應(yīng)審批登記，用完后及時(shí)收回；.一般每年更新或增補(bǔ)一次；.每年對(duì)保管質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。（三）檔案使用過(guò)程中的管理.檔案存在與查找：建檔時(shí)同時(shí)對(duì)居民發(fā)放居民全科醫(yī)療就診卡，卡上有家庭和個(gè)人健康檔案編號(hào)，就診時(shí)憑卡索號(hào).檔案由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)保管，特殊情況才辦理借閱，并及時(shí)收回，注意保護(hù)居民隱私。.定期或不定期分析檔案有關(guān)內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)居民建康問(wèn)題，提出防治措施。.資源共享，合理使用，避免重復(fù)登記，重復(fù)檢查造成資源浪費(fèi)。.用于教學(xué)和科研。注意患者有知情權(quán)。未經(jīng)患者同意，不得申請(qǐng)專利和發(fā)表。五、計(jì)算機(jī)在健康檔案管理中的作用（一）計(jì)算機(jī)健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn).操作簡(jiǎn)便，快捷。.資料存取方便，結(jié)果輸出圖文聲并茂。.資源共享：避免重復(fù)、簡(jiǎn)化操作，提高效率