醫(yī)療文書寫規(guī)范

..>醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)一、病歷的范圍：●病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。(對(duì)病人的疾病情況、診斷和治療情況的文字記錄)●病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)展歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?！裨黾樱禾厥鈾z查〔治療〕同意書手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等等。二、病歷書寫根本要求方面1、原則：客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整2、文字：●文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。●使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文?！裨~句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字?！裱獕海簃mHg。3、用筆：●住院病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水;復(fù)寫：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆;過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷、取消醫(yī)囑：紅筆●門〔急〕診病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。4、時(shí)間：●年、月、日、時(shí)●分鐘：急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等。●記錄方式有兩種：如2002年8月1日下午2點(diǎn)2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、頁碼：●門〔急〕診病歷、住院病歷?！衩宽撚眉垬?biāo)注頁碼，填寫患者姓名、住院〔門診〕號(hào)，不留空白。●每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。●紙張大小6、修改：保持原記錄清楚、可辨，不得涂改〔包括采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡〕●本人：書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，正確的字寫在其下方.●上級(jí)：有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。注明修改日期，并在修改處簽名.7、權(quán)限：病歷內(nèi)容按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫簽名?！駥?shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員：住院病歷(俗稱大病歷)，并經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。●進(jìn)修醫(yī)師：由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。(按住院醫(yī)師使用)●執(zhí)業(yè)醫(yī)師：入院記錄、首次〔病程〕記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄，搶救記錄、出院記錄、死亡記錄…….●術(shù)者或一助：手術(shù)同意書、手術(shù)記錄，必須有手術(shù)者簽名。---------8、時(shí)限：在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成〔包括上級(jí)醫(yī)師修改〕●門急診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。●因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷：搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。●首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)●住院志、出院記錄(死亡記錄)、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查結(jié)果：24小時(shí)內(nèi)●上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個(gè)月●病程記錄：9、格式內(nèi)容:●患者知情同意:范圍、醫(yī)患簽名●24小時(shí)內(nèi)入出院記錄.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄.●首次病程記錄●醫(yī)囑:醫(yī)護(hù)親筆簽名10、醫(yī)師簽名：簽署本人全名，清晰易辨。三、門〔急〕診病歷〔一〕門診病歷1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成?；颊呙看尉驮\均應(yīng)書寫門診記錄。3、：由醫(yī)院保管的門診病歷應(yīng)，醫(yī)院不負(fù)責(zé)保管的門診病歷手冊(cè)可無。4、編注頁碼：4、門診病歷：包括門診病歷首頁〔門診手冊(cè)封面〕、病歷記錄、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。5、門診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。6、門診手冊(cè)封面：包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等工程。7、初診病歷記錄：書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。8、復(fù)診病歷記錄：書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。9、第一次在*科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。10、輔助檢查報(bào)告在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。11、診斷證明、病假證明、須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)本卷須知均應(yīng)記錄在病歷上。〔知情同意書最好留院方〕。12、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄〔同住院病歷〕〔二〕急診病歷書寫要求及內(nèi)容除與門診病歷一樣外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間記錄到分鐘。體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等有關(guān)生命體征。危重疑難的病例應(yīng)表達(dá)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對(duì)病情的了解程度及與患者的關(guān)系。〔三〕急診觀察室病歷急診觀察室的病人要求建立大病歷。各項(xiàng)記錄內(nèi)容的具體要求參照住院病歷。出急診觀察室時(shí)必須有出室小結(jié)(或轉(zhuǎn)科記錄),格式同住院病歷中的出院記錄,要說明患者出室去向(入院、轉(zhuǎn)院、回家)及本卷須知。四、住院病歷：客觀性病歷資料：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查〔治療〕同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。主觀性病歷資料：病程記錄〔含搶救記錄〕、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等〔一〕住院志●指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄●書寫形式再次或?qū)掖稳朐河涗?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄●經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院〔或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成1、入院記錄：由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。1〕一般資料：、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者?！?2→10項(xiàng)：籍貫、現(xiàn)住址、工作單位→出生地?！癫∈逢愓咧袦p去了對(duì)病史可靠程度的判斷。2〕主訴●患者就診的主要病癥(或體征)+持續(xù)時(shí)間?！窈?jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個(gè)字。●一般用病癥學(xué)名詞。無臨床病癥安康檢查中，也可將異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。如"查體發(fā)現(xiàn)肝大*天〞?！駮r(shí)間盡量準(zhǔn)確3〕現(xiàn)病史:●指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。●內(nèi)容：包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。－－－6個(gè)方面4〕既往史：●指患者過去的安康和疾病情況?！癜韧话惆部禒顩r、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物〔食物〕過敏史。5→7項(xiàng)。●系統(tǒng)回憶：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、血液、內(nèi)分泌及代謝、運(yùn)動(dòng)骨骼、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)。10→9個(gè)5〕個(gè)人史月經(jīng)史婚育史6〕體格檢查：按系統(tǒng)順序、查體順序書寫T、P、R、BP〔根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況〕，一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部〔肝、脾等〕、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。表述要具體、準(zhǔn)確：不能寫為"淋巴結(jié)無腫大〞，"生理反射存在、病理反射未引出〞，"肛門直腸、外生殖器未查〞，"心濁音界擴(kuò)大不明顯〞等。6〕?？茩z查:除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫專科檢查。7〕輔助檢查：●輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駥懨鳈z查日期?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。8〕初步診斷：●經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷?！袢绯醪皆\斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。●對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上確實(shí)診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。住院志上不再要求有"修正診斷〞、"補(bǔ)充診斷〞、"最后診斷〞等。9〕醫(yī)師簽名：〔病史陳述者簽名〕2〕再次或?qū)掖稳朐河涗洝裢患膊≡俅巫∪胪会t(yī)院者〔新發(fā)疾病再次住院者書寫入院記錄〕?！裉攸c(diǎn)：1、主訴：本次入院的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)展小結(jié)(起始時(shí)間)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。3、既往史、個(gè)人史、家族史：同入院記錄(不能寫為"同第一次入院記錄〞)?！裼山?jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3〕24小時(shí)內(nèi)入出院記錄●患者入院缺乏24小時(shí)出院的。●在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。●由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽名?！駜?nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等?！袢缫褜懥巳朐河涗浾?，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。4〕24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄●患者入院缺乏24小時(shí)死亡的,●在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?！裼勺≡横t(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。●內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。表格式病歷●必須包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容。●傳統(tǒng)應(yīng)用表格病歷的科室，如兒科、神經(jīng)科、產(chǎn)科、眼科、燒傷科、耳鼻喉科，可繼續(xù)使用。非傳統(tǒng)應(yīng)用表格式病歷的科室，試用表格式病歷，必須經(jīng)省級(jí)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論批準(zhǔn)?！裰幌抻谧≡横t(yī)師(包括住院醫(yī)師)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。2、病程記錄：病歷內(nèi)涵質(zhì)量●繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)展的連續(xù)性記錄。●內(nèi)容包括：〔1〕患者的病情變化情況；〔一般情況、病癥、體征等〕〔2〕重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；〔3〕上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見；〔4〕所采取的診療措施及效果；〔理由、不良反響、操作者〕〔5〕醫(yī)囑更改及理由；〔6〕向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。1〕首次病程記錄2〕日常病程記錄3〕上級(jí)醫(yī)師查房記錄◆首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄：(1)時(shí)限：病危---當(dāng)日，病重---次日，一般患者---48小時(shí)(2)內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。(3)必須有查房醫(yī)師審閱簽字?！羧粘Ｉ霞?jí)醫(yī)師查房記錄：〔1〕病危---至少每天一次；病重---每日或隔日一次，最長(zhǎng)＜3天；一般患者---每周1~2次〔2〕上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有選擇的審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的"上級(jí)醫(yī)師查房記錄〞并簽名。假設(shè)查房醫(yī)師不審閱簽名，則視為對(duì)下級(jí)醫(yī)師記錄的查房?jī)?nèi)容認(rèn)可。4〕疑難病例討論記錄◆對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論?！粲煽浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上醫(yī)師主持。◆內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等?！粲涗浢總€(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容。〔綜合意見"一言堂〞〕◆各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在病歷附頁紙上，報(bào)告病歷局部的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。5〕交〔接〕班記錄◆患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)展簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。◆內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等?！艚话嘤涗浻山话噌t(yī)師在交班前完成。◆接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。6〕轉(zhuǎn)科記錄◆患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病和治療已告一段落，或他科疾病比本科疾病更為緊急，需要轉(zhuǎn)科診療。◆轉(zhuǎn)科要經(jīng)過轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收?！舫厥馇闆r外，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成?！魞?nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出〔入〕日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等7〕階段小結(jié)◆患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，所作病情及診療情況的總結(jié)?！粲山?jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次?！魞?nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案?！艚弧步印嘲嘤涗?、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。8〕搶救記錄◆如搶救失敗患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對(duì)尸檢的態(tài)度和意見。對(duì)死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪?zhēng)議者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)展尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請(qǐng)書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員等情況在病歷中予以記錄〔注意記錄第三方證人〕。9〕病危通知單10〕會(huì)診記錄◆患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄?！羯暾?qǐng)科室醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，會(huì)診醫(yī)師書寫會(huì)診意見記錄◆申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。◆會(huì)診意見記錄：包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等?！艏睍?huì)診注明急癥，時(shí)間記錄到分鐘?！魰?huì)診當(dāng)天要有病程記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，記錄所采納的會(huì)診意見。11〕術(shù)前小結(jié)◆指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)?！魞?nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知〔術(shù)前、中、后〕等?！魮衿谑中g(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成；因病情危急確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。12〕術(shù)前討論記錄◆患者病情較重或手術(shù)難度較大〔中等以上〕的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄?！粲煽浦魅位?副)主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。◆討論主要內(nèi)容：擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施。重點(diǎn)討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(或手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由?！粲涗泝?nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等?！糁卮?、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。13〕麻醉記錄◆主要記錄麻醉經(jīng)過及處理措施?！袈樽磲t(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫，完成時(shí)間同患者離開手術(shù)室時(shí)間。麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字?！魞?nèi)容：包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等?！袈樽碛涗泦?單獨(dú)一頁。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。14〕手術(shù)記錄◆指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。◆術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，另頁書寫。◆手術(shù)者書寫。特殊情況下第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名◆內(nèi)容包括：一般工程〔患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)〕、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等?！羧缧g(shù)中改變?cè)中g(shù)方式，需說明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行?！粜g(shù)中使用特殊物品說明書15〕術(shù)后首次病程記錄◆參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄?！魞?nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等?！粜g(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄假設(shè)不是同一人書寫時(shí)，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致，意見不一時(shí)及時(shí)溝通。3、知情同意書"中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"和"醫(yī)療事故處理?xiàng)l例"中明確規(guī)定："在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢〞。因此，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真落實(shí)患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù)。知情：是指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利。同意：指患者在知情的情況下有選擇、承受或拒絕的權(quán)利〔