2022年醫(yī)學專題-下肢動脈硬化閉塞癥診治指南

定義(dìngyì)

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)：指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液(xuèyè)供應不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病第一頁，共二十八頁。全身性動脈硬化血管病變在下肢(xiàzhī)動脈的表現正常(zhèngcháng)脂肪(zhīfáng)條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作第二頁，共二十八頁。發(fā)病相關危險(wēixiǎn)因素

年齡吸煙糖尿病高血壓高脂血癥高同型半胱氨酸血癥慢性腎功能不全炎性指標(如C反應(fǎnyìng)蛋白)第三頁，共二十八頁。

臨床表現

癥狀：間歇性跛行、靜息(jìnɡxī)痛等。體征：肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營養(yǎng)障礙性改變，下肢動脈搏動減弱或消失，動脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等。第四頁，共二十八頁。

臨床表現

間歇性跛行下肢ASO的主要臨床表現之一。是一種(yīzhǒnɡ)由運動誘發(fā)的癥狀，指下肢運動后產生的疲乏、疼痛或痙攣，常發(fā)生在小腿后方，導致行走受限，短時間休息后(常少于10min)疼痛和不適感可以緩解，再次運動后又出現。跛行距離可以提示缺血的程度。第五頁，共二十八頁。

臨床表現

嚴重下肢缺血：下肢出現缺血性靜息痛、潰瘍、壞疽等癥狀和體征，病程超過2周，嚴重程度取決于下肢缺血程度、起病時間以及有無誘發(fā)加重的因素(yīnsù)。靜息痛為在間歇性跛行基礎上出現的休息時仍然持續(xù)存在的肢體缺血性疼痛。第六頁，共二十八頁。

臨床表現

急性下肢缺血：下肢ASO的起病過程一般(yībān)較緩慢，但當其合并急性血栓形成或動脈栓塞時，由下肢體動脈灌注突然迅速減少，可出現急性下肢缺血。急性下肢缺血即可發(fā)生在已有ASO臨床表現的患者，也可發(fā)生在既往無典型癥狀的患者。第七頁，共二十八頁。

臨床表現

急性(jíxìng)下肢缺血：典型表現為“5P”癥狀，疼痛(Pain)蒼白(Pallor)無脈(Pulselessness)麻痹(Paralysis)感覺異常(Paresthesia)冰冷(poikilothermia)第八頁，共二十八頁。

第九頁，共二十八頁。

實驗室檢查(jiǎnchá)

1．血常規(guī)：血紅蛋白增多癥、紅細胞增多癥、血小板增多癥。2．血糖：空腹和(或)餐后血糖，糖化血紅蛋白。3．尿液常規(guī)：血尿、蛋白尿等。4．腎功能：能否耐受血管外科手術。5．血脂：LDL增高是獨立危險因素，動脈(dòngmài)粥樣硬化發(fā)病率呈正相關。第十頁，共二十八頁。

輔助(fǔzhù)檢查

踝肱指數(ABI)：指踝部動脈收縮壓與上臂(肱動脈)收縮壓的比值(bǐzhí)，指導對缺血程度的判斷。正常值為1．00～1．40，0．91—0．99為臨界值。ABI≤0．90可診斷為下肢缺血。CLI時ABI常<0．40。第十一頁，共二十八頁。

輔助(fǔzhù)檢查

趾肱指數(TBI)：足趾動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。長期糖尿病患者、老年患者和長期透析患者由于血管中膜鈣化，利用ABI常不能有效評估血管病變程度，可通過測量(cèliáng)TBI評估血管供血狀態(tài)，因為這些患者趾端動脈通常鈣化不嚴重。TBI<0．70即可診斷下肢缺血。第十二頁，共二十八頁。

輔助(fǔzhù)檢查

超聲檢查：了解血管腔及管壁的形態(tài)，診斷動脈狹窄(xiázhǎi)或閉塞的部位和程度，測量血流速度，便捷且無損傷。第十三頁，共二十八頁。

輔助(fǔzhù)檢查

計算機斷層動脈造影(CTA)：替代DSA的無創(chuàng)性診斷方式。CTA圖像由于動脈壁的鈣化影響動脈的有效(yǒuxiào)顯影，對遠端小動脈的顯影有時不理想。通過閱讀橫斷面原始圖像，可以提高診斷準確性。第十四頁，共二十八頁。

輔助(fǔzhù)檢查

核磁共振動脈造影(MRA)MRA也是術前常用的無創(chuàng)性診斷方法，可顯示ASO的解剖部位和狹窄程度。但MRA圖像有時會夸大動脈狹窄程度，體內有鐵磁性金屬(jīnshǔ)植入物時不適合行MRA。第十五頁，共二十八頁。

輔助(fǔzhù)檢查

數字減影血管造影(DSA)：DSA可以準確顯示病變部位(bùwèi)、性質、范圍和程度，但作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著CTA和MRA成像技術的提高，DSA較少單獨用于診斷。在CTA和MRA成像不佳、不能明確診斷時，DSA仍是最重要的檢查手段。第十六頁，共二十八頁。診斷(zhěnduàn)標準

(1)年齡>40歲；(2)有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；(3)有下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現；(4)缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失；(5)ABI≤0．9；(6)彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學檢查顯示相應動脈的狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標準前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度。確診和擬定(nǐdìng)外科手術或腔內治療方案時，可根據需要進一步行MRA、CTA、DSA等檢查。第十七頁，共二十八頁。

下肢(xiàzhī)ASO的嚴重程度分期

Fontaine分期(fēnqī)Rutherford分期第十八頁，共二十八頁。

第十九頁，共二十八頁。

治療(zhìliáo)

針對心血管危險(wēixiǎn)因素的治療戒煙降脂控制血糖控制血壓抗血小板和抗凝治療第二十頁，共二十八頁。

間歇性跛行(bǒxínɡ)的治療

運動和康復治療規(guī)律的有氧運動可改善最大平板步行距離、生活質量和生活能力每次步行30～45min，每周至少(zhìshǎo)3次，至少持續(xù)12周。第二十一頁，共二十八頁。

間歇性跛行(bǒxínɡ)的治療

藥物治療(zhìliáo)：西洛他唑（磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑）前列地爾(前列腺素類藥物)

沙格雷酯：（5-羥色胺受體拮抗藥）第二十二頁，共二十八頁。

間歇性跛行(bǒxínɡ)的治療

血運重建：1、腔內治療：包括球囊擴張(kuòzhāng)成形術(PTA)、支架植入、斑塊切除術、激光成形術、切割球囊、藥物球囊、冷凍球囊以及用藥物溶栓治療或血栓切除等。相對手術而言，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，而且如果治療失敗還可以改用開放手術治療。第二十三頁，共二十八頁。

間歇性跛行(bǒxínɡ)的治療

血運重建2、手術治療：適應證：嚴重間歇性跛行影響患者生活質量，經保守治療效果不佳；影像學評估流入道和流出道解剖條件適合手術；全身情況能夠耐受。手術方式：通過解剖旁路或解剖外旁路來重建(zhònɡjiàn)病變部位血供?？蛇x用人工合成材料、自體靜脈或采用復合手術(聯合腔內治療)的方法分別改善流入道或流出道。第二十四頁，共二十八頁。

嚴重(yánzhòng)下肢缺血和保

肢治療

CLI預后差，表現在高截肢率及高死亡率，因此(yīncǐ)，對CLI的治療應更為積極。CLI治療的目的是保肢，進行血管重建治療。第二十五頁，共二十八頁。

第二十六頁，共二十八頁。

急性(jíxìng)下肢缺血的治療

進行多普勒超聲檢查，盡快評估并決定治療方案。對所有ALI患者要立即(lìjí)開始抗凝治療，通常用肝素或低分子肝素。對于威脅肢體存活的ALI患者，需行急診血運重建重建的方法包括經皮導管內溶栓、經皮機械取栓術、外科血栓切除、旁路手術以及動脈修復等。第二十七頁，共二十八頁。內容(nèiróng)總結定義。2．血糖：空腹(kōngfù)和(或)餐后血糖