心律失常-課件-2

心律失常胡延生主任醫(yī)師尤溪縣總醫(yī)院

1心律失常胡延生主任醫(yī)師1心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖1．

竇房結(jié)(PandTcell)→結(jié)間束（前、中、后）→房室結(jié)(慢傳導(dǎo))→希氏束→左、右束支→浦肯野纖維

2．

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受副交感與交感神經(jīng)支配3．

竇房結(jié)→右冠60%，左冠40%

2心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖2心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖3心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖3心律失常發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制：最常見。自律性增高觸發(fā)活動4心律失常發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制：最常見。4沖動形成異常自律性異常觸發(fā)活動：指動作電位后產(chǎn)生的除極活動，被稱為后除極。當(dāng)后除極的振幅增高達(dá)到閾值，即可引起反復(fù)活動。5沖動形成異常自律性異常5沖動傳導(dǎo)異常折返的基本條件：（1）折返環(huán)；（2）單向傳導(dǎo)阻滯；（3）緩慢傳導(dǎo)；（4）單向傳導(dǎo)阻滯再次激動；程序刺激可誘發(fā)或終止。6沖動傳導(dǎo)異常折返的基本條件：6折返機(jī)制7折返機(jī)制7折返機(jī)制8折返機(jī)制8

心律失常的診斷

一、病史

二、體格檢查

三、心電圖檢查

四、長時(shí)間心電圖記錄

五、運(yùn)動試驗(yàn)

六、食管心電圖

七、臨床心電生理檢查

(一)竇房結(jié)功能測定

1.竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)<2000ms

校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)<525ms2.竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)<147ms(二)房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

(三)心動過速

(四)不明原因暈厥9心律失常的診斷一、病史

二、體格檢查

三、心電圖房性心律失常10房性心律失常10房性期前收縮11房性期前收縮1112121313NonconductedPAC's

SlowingTheHeartRate

14NonconductedPAC's

SlowingTh1515房性心動過速AtrialTachycardia

16房性心動過速AtrialTachycardia

16自律性房性心動過速病因及臨床表現(xiàn)：心電圖檢查：

1.心房率100（150）-200BPM2.P形態(tài)與竇性不同

3.可出現(xiàn)一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯

4.P波的等電位線存在

5.刺激迷走不終止心動過速

6.發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加快（溫醒現(xiàn)象）17自律性房性心動過速病因及臨床表現(xiàn)：171818AtrialtachycardiaWith3:2AVBlock

19AtrialtachycardiaWith3:2AVAtrialTachycardiaWith3:2

and2:1AVBlock

20AtrialTachycardiaWith3:2

a

治療洋地黃引起者：停洋地黃，補(bǔ)鉀，利多卡因。非洋地黃引起者：病因治療，洋地黃，β-阻滯劑，Ia，Ic或III類抗心律失常藥物，射頻消融。

21治療洋地黃引起者：停洋地黃，補(bǔ)鉀，利多卡因。21折返性房性心動過速

心電圖檢查：

1.心房率130-150BPM2.P形態(tài)與竇性不同

3.P-R≥0.12ms，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯不能終止。

4.QRS形態(tài)與時(shí)限多與竇律相同。

5.程序刺激可以誘發(fā)或終止心動過速。

22折返性房性心動過速

心電圖檢查：22折返性房速的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．在心房相對不應(yīng)期程序刺激心房能夠誘發(fā)心動過速，此時(shí)存在房內(nèi)傳導(dǎo)延遲。

2．心房起搏刺激呈拖帶現(xiàn)象。

3．誘發(fā)心動過速時(shí)期前刺激配對間期與最后一個(gè)刺激至心動過速發(fā)作的第一次心跳間期呈負(fù)相關(guān)。

4.心動過速自行終止時(shí)(無房室阻滯時(shí))，最后一次心房激動應(yīng)該有完全相同的房室傳導(dǎo)。

5.心內(nèi)標(biāo)測顯示心房激動順序與竇性心律不同。

6.興奮迷走神經(jīng)可能或不能終止心動過速（可產(chǎn)生房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯）。23折返性房速的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．在心房相對不應(yīng)期程序折返性房速24折返性房速24紊亂性房性心動過速病因：慢阻肺，心衰，老年人等。心電圖檢查：

(1)≥3種形態(tài)不同的P波，P-R間期各不相等；（2）房率100-130次/分；（3）P波多可下傳，太早的P波可以受阻，室律不齊。治療：針對原發(fā)病。維拉帕米，胺碘酮。25紊亂性房性心動過速25心房撲動AtrialFlutter

病因：臨床表現(xiàn)：心電圖檢查:1.F波，無等電位線，心房率250-350BPM。

2.室率規(guī)則或不規(guī)則。

3.QRS波形態(tài)正常，也可畸形。26心房撲動AtrialFlutter

病因：262727AtrialFlutterWith2:1AVConduction

28AtrialFlutterWith2:1AVConAtrialFlutterWith2:1AVConduction29AtrialFlutterWith2:1AVConAtrialFlutterWith2:1Conduction30AtrialFlutterWith2:1ConducWhenunsureofthemechanismofasupraventriculartachycardia,carotidsinusmassagemayhelpmakethediagnosis.Inthisexample,carotidsinusmassagecausesmarkedAVblockwhichpermitseasyrecognitionoftherapid,regularatrialflutterwaves.

31Whenunsureofthemechanismo治療電復(fù)律：最有效。<50J。超速抑制：藥物治療：控制室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇律。射頻消融：32治療電復(fù)律：最有效。<50J。32心房顫動

AtrialFibrillation33心房顫動

AtrialFibrillation33房顫的流行病學(xué)及危害房顫的流行病學(xué)美國成人中有270-360萬名房顫患者，這一數(shù)字在未來25年中將翻一番，中國1000萬發(fā)病率隨年齡增加而增加房顫的危害卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍心衰風(fēng)險(xiǎn)增加3倍癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍34房顫的流行病學(xué)及危害房顫的流行病學(xué)34

心房顫動AtrialFibrillation

病因：臨床表現(xiàn)：血栓、心絞痛、心衰。體格檢查：

35

心房顫動AtrialFibrillation

35心房顫動分類首診房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫長期持續(xù)性房顫永久性房顫36心房顫動分類36分 類

分類依據(jù)：心律失常的表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間（2010ESC）類別定義初發(fā)房顫FirstdiagnosedAF首次出現(xiàn)，無論房顫持續(xù)時(shí)間或是否存在AF相關(guān)癥狀及嚴(yán)重程度陣發(fā)性房顫ParoxysmalAF具有自限性；雖然最長可持續(xù)7天，但通常在48小時(shí)內(nèi)終止持續(xù)性房顫PersistentAFAF發(fā)作持續(xù)超過7天或需要使用藥物或直流心臟電復(fù)律（DCC）來轉(zhuǎn)復(fù)長時(shí)間持續(xù)性房顫Long-standingpersistentAF當(dāng)決定采取心律控制策略時(shí)，AF已持續(xù)1年或更長時(shí)間永久性房顫PermanentAF患者與醫(yī)生已接受AF的存在，不再進(jìn)行心律控制干預(yù)37分 類分類依據(jù)：心律失常的表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間（2010ES心電圖診斷P波消失?？梢奻波，心房率350-600BPM心室率絕對不規(guī)則QRS波形態(tài)正常，也可畸形。

38心電圖診斷3839394040APACInitiatesParoxsymal

AtrialFibrillation41APACInitiatesParoxsymal

AtPulmonaryVeinIsolationforAtrialFibrillationin

PatientsWith

ParoxysmalAtrialFibrillationand

ProlongedSinusPause

Conclusion:ProlongedsinuspausesafterparoxysmalAFmayresultfromdepressed

sinusnodefunction,whichcanbeeliminatedbycurativeablationofAF.

(IntHeartJ

2007;48:247-252)

CaseReports42PulmonaryVeinIsolationforA房顫室率規(guī)則的可能情況1.轉(zhuǎn)竇；2.心房撲動；3.交界性心動過速或室性心動過速；4.三度房室傳導(dǎo)阻滯。43房顫室率規(guī)則的可能情況43房顫的治療抗凝治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律控制心室率病因治療44房顫的治療抗凝治療44房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素評分心力衰竭1高血壓1年齡≥75y1糖尿病1既往卒中史2危險(xiǎn)因素評分心力衰竭1高血壓1年齡≥75y2糖尿病1既往卒中史2血管疾病(心梗,周圍血管病,動脈粥樣硬化)1年齡65-74y1女性145房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層CHADS2CHA2DS2-VASc抗凝治療合并瓣膜性心臟病華法林抗凝非瓣膜性心臟病參考CHADS2評分抗凝藥物：華法林、達(dá)比加群、利伐沙班INR控制在2.0-3.0（華法林）AF48小時(shí)，復(fù)律無需抗凝AF48小時(shí)，復(fù)律需抗凝，前3W后4W，或TEE后緊急復(fù)律可用肝素或低分子肝素46抗凝治療合并瓣膜性心臟病華法林抗凝46轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律藥物復(fù)律IAICIII電復(fù)律導(dǎo)管及冷凍球囊消融治療外科迷宮手術(shù)47轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律藥物復(fù)律IAICIII47射頻消融治療房顫48射頻消融治療房顫48冷凍消融治療房顫49冷凍消融治療房顫49控制心室率地戈辛(靜息)，不降低運(yùn)動時(shí)的心室率β－阻滯劑(靜息和運(yùn)動)，但運(yùn)動耐量下降鈣拮抗劑(靜息和運(yùn)動)室率目標(biāo)無器質(zhì)性心臟病<110次/分合并器質(zhì)性心臟病AVB+PACEPACE（>5秒）50控制心室率地戈辛(靜息)，不降低運(yùn)動時(shí)的心室率50病因治療治療原發(fā)病及祛除誘發(fā)因素上游治療51病因治療治療原發(fā)病及祛除誘發(fā)因素51治療

一、急性房顫最初的目標(biāo)是減慢快速的室率。洋地黃、B-受體阻滯劑、鈣阻滯劑合用。心衰與低血壓忌用B-受體阻滯劑與維拉帕米，房顫伴預(yù)激綜合征忌用洋地黃和維拉帕米。電復(fù)律藥物復(fù)律：胺碘酮是常用復(fù)律藥物。

(附)AFFIRM研究52治療

一、急性房顫52二、持續(xù)性房顫治療：

普羅帕酮、氟卡尼胺、胺碘酮可減少房顫的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間。

永久性房顫的治療目標(biāo)是控制快速的室率。首選藥物是地高辛，可和B-受體阻滯劑、鈣阻滯劑合用。53二、持續(xù)性房顫53

三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥華法林:INR2-3使用條件復(fù)律前后的抗凝（前三后四）新型口服抗凝藥：達(dá)比加群、利伐沙班阿斯匹林：療效不佳四、非藥物治療：射頻消融房室結(jié)+起搏器射頻消融房顫54

三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥54與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

陣發(fā)性室上速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(AVNRT)房室折返性心動過速(AVRT)55與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

陣發(fā)性室上速

房室結(jié)內(nèi)

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

(AVNRT)機(jī)制：房室結(jié)內(nèi)雙徑路

α：慢徑前傳

β：快徑逆?zhèn)?6

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

(AVNRT)機(jī)制：房室結(jié)內(nèi)雙徑57575858治療1.急性發(fā)作期：a腺苷和鈣阻滯劑。B洋地黃、B-受體阻滯劑C普羅帕酮D升壓藥E食道調(diào)搏F電復(fù)律2.預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、B-受體阻滯劑和鈣阻滯劑(主要影響慢徑前傳)可首先選用。59治療1.急性發(fā)作期：59

房室折返性心動過速(AVRT)

分類顯性房室旁道短P-R；預(yù)激波；QRS寬大畸形，

ST-T改變。---預(yù)激綜合征；隱匿性房室旁道只逆?zhèn)鳎荒芮皞鳎瑹o預(yù)激波；間歇性房室旁道有時(shí)出現(xiàn)前傳預(yù)激波。60

房室折返性心動過速(AVRT)

60預(yù)激綜合征(WPWSyndrome)

kent束的分型：

A型

V1胸導(dǎo)QRS波朝上。

B型

V1胸導(dǎo)QRS波朝下，V5-6QRS

波朝上。61預(yù)激綜合征(WPWSyndrome)kent束的WPWDiagram62WPWDiagram626363A型64A型64B型65B型65心動過速的傳導(dǎo)方式順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）95%-----房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?。逆向型房室折返性心動過速（A-AVRT）5%------旁道前傳，房室結(jié)或另一條旁道逆?zhèn)鳌RS為全預(yù)激圖形，頻率快，多在200BPM以上，類同室速。

66心動過速的傳導(dǎo)方式順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）AtrialFibrillationinPatientwith

WPWSyndrome

67AtrialFibrillationinPatient隱匿性旁道：只逆?zhèn)鳎荒芮皞鳎瑹o預(yù)激波68隱匿性旁道：只逆?zhèn)?，不能前傳，無預(yù)激波68間歇性預(yù)激綜合征（旁道）69間歇性預(yù)激綜合征（旁道）69治療一、藥物治療

1.正向房室折返性心動過速參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的治療。但忌用洋地黃?？捎肐A，IC，III。

2.逆向房室折返性心動過速可用IA，IC，III。忌用洋地黃。

3.預(yù)激綜合征伴房顫或房撲產(chǎn)生極快的室率伴暈厥、低血壓，禁用阻滯房室結(jié)的藥物，應(yīng)立即電復(fù)律。70治療一、藥物治療

1.正向房室折返性心動過速參照房室

二、非藥物治療

射頻消融

預(yù)防IC，III。71

二、非藥物治療71室性心律失常

室性期前收縮(PVC)

病因

臨床表現(xiàn)：

癥狀：心悸、心絞痛。

體格檢查：室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，S2減弱，僅聽到S1。

72室性心律失常

室性期前收縮(PVC)

病因72病因臨床表現(xiàn)：

癥狀：心悸、心絞痛。

體格檢查：室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，S2減弱，僅聽到S1。

73病因73

心電圖檢查：

1QRS波時(shí)限＞0。12S，寬大可畸形，ST-T方向與主波方向相反。

2

室性期前收縮配對間期恒定。

3

代償完全。

4

類型二三四聯(lián)律，多形或多源。

5

室性并行心律（1）配對間期不恒定；（2）長的室性期前收縮間距是短的整倍數(shù)。（3）室性融合波74心電圖檢查：74Compensatoryvs.Non-compensatoryPauses

75Compensatoryvs.Non-compensat767677777878797980808181治療

一、無器質(zhì)性心臟?。築-受體阻滯劑，美西律，普羅帕酮等。二、急性心肌缺血：胺碘酮、利多卡因、B-受體阻滯劑三、慢性心臟病變：Ic增加死亡率。胺碘酮82治療

一、無器質(zhì)性心臟病：B-受體阻滯劑，美西82室性心動過速VentricularTachycardia

心電圖檢查三個(gè)或以上的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波時(shí)限＞0.12S，寬大可畸形，ST-T方向與主波方向相反；室率100-250次/分，可略不規(guī)則；室房分離；心室奪獲和室性融合波；胸前導(dǎo)聯(lián)同向性

83室性心動過速VentricularTachycardia

VentricularTachycardia（V1～V6同向）

ThemainfeaturesofthiswideQRStachycardiathatindicateitsventricularoriginisthecondordanceofQRS'sintheprecordialleads(allQRS'sareinthesamedirection).

84VentricularTachycardia（V1～V6同VentricularTachycardiaWithAVDissociation,Captures,andFusions

Approximately50percentofventriculartachycardiasareassociatedwithAVdissociation.Inthesecasesatrialimpulsescanentertheventriclesandeitherfusewithaventricularectopicbeatorcompletelycapturetheventricles.Thisladderdiagramillustratestheseevents.

85VentricularTachycardiaWithA差傳1提前的P波誘發(fā)心動過速；RP＜0.10s；QRS波大致與頻率相等的室上速下傳的QRS波形態(tài)相同；P波與QRS波相關(guān)；刺激迷走可減慢或終止心動過速；RBBB常見，V1三相波；長-短周期或易出現(xiàn)；

86差傳1提前的P波誘發(fā)心動過速；86室性心動過速1室性融合波；2心室奪獲；3室房分離；4心前導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向一致；

87室性心動過速1室性融合波；87處理一、終止室性心動過速利多卡因或普魯卡因酰胺、索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮可用。二、預(yù)防復(fù)發(fā)

B-受體阻滯劑，胺碘酮三、射頻消融，電復(fù)律，ICD

88處理一、終止室性心動過速88特殊類型的室性心動過速一、加速性自主節(jié)律60-110次/分。無癥狀不需治療。參照室性心動過速。89特殊類型的室性心動過速一、加速性自主節(jié)律60-110次AcceleratedIVRWithAVDissociation90AcceleratedIVRWithAVDissoc

二、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速

Torsadesdepointes(TDP)

病因：心電圖：200-250次/分。多形性室性心動過速+長QT。治療：1去除誘因2鎂鹽3異丙腎上腺素，阿托品+起搏先天性：β-受體阻滯劑+起搏（室率慢者），左頸交感神經(jīng)切斷術(shù)，ICD。

91

二、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速91

二、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速

心電圖

200-250次/分 多形性室性心動過速+長QT92

二、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速92

治療

1、去除誘因2、鎂鹽3、異丙腎上腺素，阿托品+起搏4、先天性：β-受體阻滯劑+起搏（室率慢者），左頸交感神經(jīng)切斷術(shù)，ICD

93

治療93室顫的發(fā)生

94室顫的發(fā)生94室撲、室顫

95室撲、室顫

95心律失常藥物治療VaughanWilliams分類：

I阻斷快速鈉通道

Ia減慢0相上升速度，延長動作電位時(shí)間?？岫?，普魯卡因酰胺，丙吡胺。

Ib不減慢0相上升速度，縮短動作電位時(shí)間。美西律，苯妥因納，利多卡因。

Ic減慢0相上升速度，減慢傳導(dǎo)和輕微延長動作電位時(shí)間，氟卡尼，恩卡尼，普羅帕酮。

IIB-受體阻滯劑

III阻斷鉀通道與延長復(fù)極。胺碘酮、索他洛爾，溴芐胺。

VI阻斷慢鈣通道：維拉帕米、地爾硫卓。

96心律失常藥物治療VaughanWilliams分類：

I心律失常的非藥物治療

心臟電復(fù)律：

同步電復(fù)律：與心電圖R波同步（R波觸發(fā)）適應(yīng)于心動過速，房顫，房撲。非同步電復(fù)律：與心電圖R波非同步。適應(yīng)于室撲，室顫。

97心律失常的非藥物治療

心臟電復(fù)律：97導(dǎo)管消融治療快速型心律失常心臟起搏植入裝置

心律失常治療領(lǐng)域最具革命性的貢獻(xiàn)?。?！98導(dǎo)管消融治療快速型心律失常98謝謝!99謝謝!99心律失常胡延生主任醫(yī)師尤溪縣總醫(yī)院

100心律失常胡延生主任醫(yī)師1心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖1．

竇房結(jié)(PandTcell)→結(jié)間束（前、中、后）→房室結(jié)(慢傳導(dǎo))→希氏束→左、右束支→浦肯野纖維

2．

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受副交感與交感神經(jīng)支配3．

竇房結(jié)→右冠60%，左冠40%

101心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖2心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖102心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖3心律失常發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制：最常見。自律性增高觸發(fā)活動103心律失常發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制：最常見。4沖動形成異常自律性異常觸發(fā)活動：指動作電位后產(chǎn)生的除極活動，被稱為后除極。當(dāng)后除極的振幅增高達(dá)到閾值，即可引起反復(fù)活動。104沖動形成異常自律性異常5沖動傳導(dǎo)異常折返的基本條件：（1）折返環(huán)；（2）單向傳導(dǎo)阻滯；（3）緩慢傳導(dǎo)；（4）單向傳導(dǎo)阻滯再次激動；程序刺激可誘發(fā)或終止。105沖動傳導(dǎo)異常折返的基本條件：6折返機(jī)制106折返機(jī)制7折返機(jī)制107折返機(jī)制8

心律失常的診斷

一、病史

二、體格檢查

三、心電圖檢查

四、長時(shí)間心電圖記錄

五、運(yùn)動試驗(yàn)

六、食管心電圖

七、臨床心電生理檢查

(一)竇房結(jié)功能測定

1.竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)<2000ms

校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)<525ms2.竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)<147ms(二)房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

(三)心動過速

(四)不明原因暈厥108心律失常的診斷一、病史

二、體格檢查

三、心電圖房性心律失常109房性心律失常10房性期前收縮110房性期前收縮111111211213NonconductedPAC's

SlowingTheHeartRate

113NonconductedPAC's

SlowingTh11415房性心動過速AtrialTachycardia

115房性心動過速AtrialTachycardia

16自律性房性心動過速病因及臨床表現(xiàn)：心電圖檢查：

1.心房率100（150）-200BPM2.P形態(tài)與竇性不同

3.可出現(xiàn)一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯

4.P波的等電位線存在

5.刺激迷走不終止心動過速

6.發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加快（溫醒現(xiàn)象）116自律性房性心動過速病因及臨床表現(xiàn)：1711718AtrialtachycardiaWith3:2AVBlock

118AtrialtachycardiaWith3:2AVAtrialTachycardiaWith3:2

and2:1AVBlock

119AtrialTachycardiaWith3:2

a

治療洋地黃引起者：停洋地黃，補(bǔ)鉀，利多卡因。非洋地黃引起者：病因治療，洋地黃，β-阻滯劑，Ia，Ic或III類抗心律失常藥物，射頻消融。

120治療洋地黃引起者：停洋地黃，補(bǔ)鉀，利多卡因。21折返性房性心動過速

心電圖檢查：

1.心房率130-150BPM2.P形態(tài)與竇性不同

3.P-R≥0.12ms，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯不能終止。

4.QRS形態(tài)與時(shí)限多與竇律相同。

5.程序刺激可以誘發(fā)或終止心動過速。

121折返性房性心動過速

心電圖檢查：22折返性房速的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．在心房相對不應(yīng)期程序刺激心房能夠誘發(fā)心動過速，此時(shí)存在房內(nèi)傳導(dǎo)延遲。

2．心房起搏刺激呈拖帶現(xiàn)象。

3．誘發(fā)心動過速時(shí)期前刺激配對間期與最后一個(gè)刺激至心動過速發(fā)作的第一次心跳間期呈負(fù)相關(guān)。

4.心動過速自行終止時(shí)(無房室阻滯時(shí))，最后一次心房激動應(yīng)該有完全相同的房室傳導(dǎo)。

5.心內(nèi)標(biāo)測顯示心房激動順序與竇性心律不同。

6.興奮迷走神經(jīng)可能或不能終止心動過速（可產(chǎn)生房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯）。122折返性房速的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．在心房相對不應(yīng)期程序折返性房速123折返性房速24紊亂性房性心動過速病因：慢阻肺，心衰，老年人等。心電圖檢查：

(1)≥3種形態(tài)不同的P波，P-R間期各不相等；（2）房率100-130次/分；（3）P波多可下傳，太早的P波可以受阻，室律不齊。治療：針對原發(fā)病。維拉帕米，胺碘酮。124紊亂性房性心動過速25心房撲動AtrialFlutter

病因：臨床表現(xiàn)：心電圖檢查:1.F波，無等電位線，心房率250-350BPM。

2.室率規(guī)則或不規(guī)則。

3.QRS波形態(tài)正常，也可畸形。125心房撲動AtrialFlutter

病因：2612627AtrialFlutterWith2:1AVConduction

127AtrialFlutterWith2:1AVConAtrialFlutterWith2:1AVConduction128AtrialFlutterWith2:1AVConAtrialFlutterWith2:1Conduction129AtrialFlutterWith2:1ConducWhenunsureofthemechanismofasupraventriculartachycardia,carotidsinusmassagemayhelpmakethediagnosis.Inthisexample,carotidsinusmassagecausesmarkedAVblockwhichpermitseasyrecognitionoftherapid,regularatrialflutterwaves.

130Whenunsureofthemechanismo治療電復(fù)律：最有效。<50J。超速抑制：藥物治療：控制室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇律。射頻消融：131治療電復(fù)律：最有效。<50J。32心房顫動

AtrialFibrillation132心房顫動

AtrialFibrillation33房顫的流行病學(xué)及危害房顫的流行病學(xué)美國成人中有270-360萬名房顫患者，這一數(shù)字在未來25年中將翻一番，中國1000萬發(fā)病率隨年齡增加而增加房顫的危害卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍心衰風(fēng)險(xiǎn)增加3倍癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍133房顫的流行病學(xué)及危害房顫的流行病學(xué)34

心房顫動AtrialFibrillation

病因：臨床表現(xiàn)：血栓、心絞痛、心衰。體格檢查：

134

心房顫動AtrialFibrillation

35心房顫動分類首診房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫長期持續(xù)性房顫永久性房顫135心房顫動分類36分 類

分類依據(jù)：心律失常的表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間（2010ESC）類別定義初發(fā)房顫FirstdiagnosedAF首次出現(xiàn)，無論房顫持續(xù)時(shí)間或是否存在AF相關(guān)癥狀及嚴(yán)重程度陣發(fā)性房顫ParoxysmalAF具有自限性；雖然最長可持續(xù)7天，但通常在48小時(shí)內(nèi)終止持續(xù)性房顫PersistentAFAF發(fā)作持續(xù)超過7天或需要使用藥物或直流心臟電復(fù)律（DCC）來轉(zhuǎn)復(fù)長時(shí)間持續(xù)性房顫Long-standingpersistentAF當(dāng)決定采取心律控制策略時(shí)，AF已持續(xù)1年或更長時(shí)間永久性房顫PermanentAF患者與醫(yī)生已接受AF的存在，不再進(jìn)行心律控制干預(yù)136分 類分類依據(jù)：心律失常的表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間（2010ES心電圖診斷P波消失?？梢奻波，心房率350-600BPM心室率絕對不規(guī)則QRS波形態(tài)正常，也可畸形。

137心電圖診斷381383913940APACInitiatesParoxsymal

AtrialFibrillation140APACInitiatesParoxsymal

AtPulmonaryVeinIsolationforAtrialFibrillationin

PatientsWith

ParoxysmalAtrialFibrillationand

ProlongedSinusPause

Conclusion:ProlongedsinuspausesafterparoxysmalAFmayresultfromdepressed

sinusnodefunction,whichcanbeeliminatedbycurativeablationofAF.

(IntHeartJ

2007;48:247-252)

CaseReports141PulmonaryVeinIsolationforA房顫室率規(guī)則的可能情況1.轉(zhuǎn)竇；2.心房撲動；3.交界性心動過速或室性心動過速；4.三度房室傳導(dǎo)阻滯。142房顫室率規(guī)則的可能情況43房顫的治療抗凝治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律控制心室率病因治療143房顫的治療抗凝治療44房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素評分心力衰竭1高血壓1年齡≥75y1糖尿病1既往卒中史2危險(xiǎn)因素評分心力衰竭1高血壓1年齡≥75y2糖尿病1既往卒中史2血管疾病(心梗,周圍血管病,動脈粥樣硬化)1年齡65-74y1女性1144房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層CHADS2CHA2DS2-VASc抗凝治療合并瓣膜性心臟病華法林抗凝非瓣膜性心臟病參考CHADS2評分抗凝藥物：華法林、達(dá)比加群、利伐沙班INR控制在2.0-3.0（華法林）AF48小時(shí)，復(fù)律無需抗凝AF48小時(shí)，復(fù)律需抗凝，前3W后4W，或TEE后緊急復(fù)律可用肝素或低分子肝素145抗凝治療合并瓣膜性心臟病華法林抗凝46轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律藥物復(fù)律IAICIII電復(fù)律導(dǎo)管及冷凍球囊消融治療外科迷宮手術(shù)146轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律藥物復(fù)律IAICIII47射頻消融治療房顫147射頻消融治療房顫48冷凍消融治療房顫148冷凍消融治療房顫49控制心室率地戈辛(靜息)，不降低運(yùn)動時(shí)的心室率β－阻滯劑(靜息和運(yùn)動)，但運(yùn)動耐量下降鈣拮抗劑(靜息和運(yùn)動)室率目標(biāo)無器質(zhì)性心臟病<110次/分合并器質(zhì)性心臟病AVB+PACEPACE（>5秒）149控制心室率地戈辛(靜息)，不降低運(yùn)動時(shí)的心室率50病因治療治療原發(fā)病及祛除誘發(fā)因素上游治療150病因治療治療原發(fā)病及祛除誘發(fā)因素51治療

一、急性房顫最初的目標(biāo)是減慢快速的室率。洋地黃、B-受體阻滯劑、鈣阻滯劑合用。心衰與低血壓忌用B-受體阻滯劑與維拉帕米，房顫伴預(yù)激綜合征忌用洋地黃和維拉帕米。電復(fù)律藥物復(fù)律：胺碘酮是常用復(fù)律藥物。

(附)AFFIRM研究151治療

一、急性房顫52二、持續(xù)性房顫治療：

普羅帕酮、氟卡尼胺、胺碘酮可減少房顫的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間。

永久性房顫的治療目標(biāo)是控制快速的室率。首選藥物是地高辛，可和B-受體阻滯劑、鈣阻滯劑合用。152二、持續(xù)性房顫53

三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥華法林:INR2-3使用條件復(fù)律前后的抗凝（前三后四）新型口服抗凝藥：達(dá)比加群、利伐沙班阿斯匹林：療效不佳四、非藥物治療：射頻消融房室結(jié)+起搏器射頻消融房顫153

三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥54與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

陣發(fā)性室上速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(AVNRT)房室折返性心動過速(AVRT)154與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

陣發(fā)性室上速

房室結(jié)內(nèi)

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

(AVNRT)機(jī)制：房室結(jié)內(nèi)雙徑路

α：慢徑前傳

β：快徑逆?zhèn)?55

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

(AVNRT)機(jī)制：房室結(jié)內(nèi)雙徑1565715758治療1.急性發(fā)作期：a腺苷和鈣阻滯劑。B洋地黃、B-受體阻滯劑C普羅帕酮D升壓藥E食道調(diào)搏F電復(fù)律2.預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、B-受體阻滯劑和鈣阻滯劑(主要影響慢徑前傳)可首先選用。158治療1.急性發(fā)作期：59

房室折返性心動過速(AVRT)

分類顯性房室旁道短P-R；預(yù)激波；QRS寬大畸形，

ST-T改變。---預(yù)激綜合征；隱匿性房室旁道只逆?zhèn)鳎荒芮皞?，無預(yù)激波；間歇性房室旁道有時(shí)出現(xiàn)前傳預(yù)激波。159

房室折返性心動過速(AVRT)

60預(yù)激綜合征(WPWSyndrome)

kent束的分型：

A型

V1胸導(dǎo)QRS波朝上。

B型

V1胸導(dǎo)QRS波朝下，V5-6QRS

波朝上。160預(yù)激綜合征(WPWSyndrome)kent束的WPWDiagram161WPWDiagram6216263A型163A型64B型164B型65心動過速的傳導(dǎo)方式順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）95%-----房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?。逆向型房室折返性心動過速（A-AVRT）5%------旁道前傳，房室結(jié)或另一條旁道逆?zhèn)鳌RS為全預(yù)激圖形，頻率快，多在200BPM以上，類同室速。

165心動過速的傳導(dǎo)方式順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）AtrialFibrillationinPatientwith

WPWSyndrome

166AtrialFibrillationinPatient隱匿性旁道：只逆?zhèn)?，不能前傳，無預(yù)激波167隱匿性旁道：只逆?zhèn)鳎荒芮皞?，無預(yù)激波68間歇性預(yù)激綜合征（旁道）168間歇性預(yù)激綜合征（旁道）69治療一、藥物治療

1.正向房室折返性心動過速參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的治療。但忌用洋地黃。可用IA，IC，III。

2.逆向房室折返性心動過速可用IA，IC，III。忌用洋地黃。

3.預(yù)激綜合征伴房顫或房撲產(chǎn)生極快的室率伴暈厥、低血壓，禁用阻滯房室結(jié)的藥物，應(yīng)立即電復(fù)律。169治療一、藥物治療

1.正向房室折返性心動過速參照房室

二、非藥物治療

射頻消融

預(yù)防IC，III。170

二、非藥物治療71室性心律失常

室性期前收縮(PVC)

病因

臨床表現(xiàn)：

癥狀：心悸、心絞痛。

體格檢查：室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，S2減弱，僅聽到S1。

171室性心律失常

室性期前收縮(PVC)

病因72病因臨床表現(xiàn)：

癥狀：心悸、心絞痛。

體格檢查：室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，S2減弱，僅聽到S1。

172病因73

心電圖檢查：

1QRS波時(shí)限＞0。12S，寬大可畸形，ST-T方向與主波方向相反。

2

室性期前收縮配對間期恒定。

3

代償完全。

4

類型二三四聯(lián)律，多形或多源。

5

室性并行心律（1）配對間期不恒定；（2）長的室性期前收縮間距是短的整倍數(shù)。（3）室性融合波173心電圖檢查：74Compensatoryvs.Non-compensatoryPauses

174Compensatoryvs.Non-compensat175761767717778178791798018081治療

一、無器質(zhì)性心臟?。築-受體阻滯劑，美西律，普羅帕酮等。二、急性心肌缺血：胺碘酮、利多卡因、B-受體阻滯劑三、慢性心臟病變：Ic增加死亡率。胺碘酮181治療

一、無器質(zhì)性心臟病：B-受體阻滯劑，美西82室性心動過速VentricularTachycardia

心電圖檢查三個(gè)或以上的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波時(shí)限＞0.12S，寬大可畸形，ST-T方向與主波方向相反；室率100-250次/分，可略不規(guī)則；室房分離；心室奪獲和室性融合波；胸前導(dǎo)聯(lián)同向性

182室性心動過速VentricularTachycardia

VentricularTachycardia（V1～V6同向）

ThemainfeaturesofthiswideQRStachycardiathatindicateitsventricularoriginisthecondordanceofQRS'sintheprecordialleads(allQRS'sareinthesamedirection).

183VentricularTachycardia（V1～V6同VentricularTachycardia