心力衰竭(HeartFailure)課件

心力衰竭

（HeartFailure）

1心力衰竭

（HeartFailure）

1心力衰竭慢性心力衰竭：左心衰竭（常見(jiàn)）右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭：急性左心衰（常見(jiàn)）急性右心衰（急性肺源性心臟病）

2心力衰竭慢性心力衰竭：2急性左心衰竭1．定義2．心衰的常見(jiàn)病因3．急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及分級(jí)4．急性心力衰竭的治療流程3急性左心衰竭1．定義3定義是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥病因:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重;病理生理:急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。4定義是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織

急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙

1、心輸出量(CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，從而出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。5

急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙

1、心輸出量(CO)下降，血急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1．與冠心病有關(guān)的急性廣泛心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2．感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。3．其他高血壓心臟病血壓急劇生高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心率失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等。6急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1．與冠心病有關(guān)的急性廣泛心

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克7

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)7基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎8基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)多有各種心臟病病史,存在引急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快高枕位睡覺(jué),勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.9急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快9急性肺水腫

肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽(tīng)診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音;10急性肺水腫肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;10心源性休克心輸出量（CO）下降外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低血壓,收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動(dòng)過(guò)速;少尿或無(wú)尿;煩躁不安,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍甚至昏迷;血流動(dòng)力學(xué)障礙,肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）↑,心臟指數(shù)（CI）↓;低氧血癥與代謝性酸中毒;11心源性休克心輸出量（CO）下降外周臟器組織灌注不足引起:11急性心力衰竭臨床嚴(yán)重程度通常用Killip分級(jí)I級(jí)：無(wú)急性心力衰竭（AHF）；II級(jí)：AHF，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見(jiàn)肺淤血；III級(jí)：嚴(yán)重AHF，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；IV級(jí)：心源性休克。12急性心力衰竭臨床嚴(yán)重程度通常用Killip分級(jí)I級(jí)：無(wú)急性心急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查胸部x線檢查:早期的間質(zhì)性水腫時(shí)，上腔靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴(yán)重水腫時(shí)，為彌漫滿肺的大片陰影。13急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查13超聲心動(dòng)圖：可以提供心臟腔大小變化及心臟瓣膜結(jié)構(gòu)及心功能情況收縮功能：主要體現(xiàn)在左室射血分?jǐn)?shù)，正常值大于50%，當(dāng)小于40%時(shí)為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。舒張功能：早期心室充盈速度最大值E峰，舒張晚期心室充盈最大值A(chǔ)峰，E/A不應(yīng)小于1.2，中青年人應(yīng)更大。當(dāng)舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰上升，E/A比值降低。而發(fā)生急性左心衰時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)可能正常。14超聲心動(dòng)圖：可以提供心臟腔大小變化及心臟瓣膜結(jié)構(gòu)及心功能情動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸拘募乃罉?biāo)志物TNT等有無(wú)心肌壞死心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難15動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸?5B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：陰性預(yù)測(cè)值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:BNP>400ng/L；NT-proBNP>1500ng/L評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物BNP16B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBN

急性左心衰竭的診斷流程17急性左心衰竭的診斷流程17急性心衰的治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：缺氧、緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg,保護(hù)重要臟器功能；4．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。18急性心衰的治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；18急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧；3、飲食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相對(duì)性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。19急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡2.支氣管解痙劑3.利尿劑4.血管擴(kuò)張劑5.正性肌力藥物20急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡20嗎啡可以3-5mg靜脈注射，不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少患者躁動(dòng)帶來(lái)的額外心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張功能，而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可間隔15分鐘重復(fù)一次，，共2-3次。老年患者可酌情減量或改為肌肉注射。21嗎啡可以3-5mg靜脈注射，不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少患者躁動(dòng)利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷（1）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀快速利尿：呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，4小時(shí)后可重復(fù)一次。還可以有擴(kuò)張靜脈的作用，有利于肺水腫的緩解。

22利尿劑22血管擴(kuò)張劑

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。

23血管擴(kuò)張劑此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫BP＞90mmHg開(kāi)始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開(kāi)始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性重組人腦鈉肽（rhBNP）肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

24血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫開(kāi)下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。25下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.26正性肌力藥物此類藥物適用于低心排血量綜洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。27洋地黃類此類藥物能輕度增加CO和降低多巴胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)28多巴胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)29多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺增加心率、磷酸二酯酶抑制劑

常用的藥物：米力農(nóng)，兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用

臨床應(yīng)用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點(diǎn)滴。藥物代謝通過(guò)腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量不良反應(yīng)低血壓、心律失常，長(zhǎng)期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期死亡率。

30磷酸二酯酶抑制劑常用的藥物：米力農(nóng)，兼有正性肌力及降低外周鈣增敏劑

左西孟旦----作用機(jī)制（1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對(duì)鈣離子的敏感性,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。（2）在外周血管，左西孟旦開(kāi)放細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。31鈣增敏劑左西孟旦----作用機(jī)制31急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)32急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；32急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)32急性心衰患者應(yīng)用正(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；(5)血壓正常又沒(méi)有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。3333急性心衰的非藥物治療1.機(jī)械通氣:包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;應(yīng)用于⑴心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇⑵合并呼吸衰竭.2.血液凈化治療:維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于⑴高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀⑶腎功能減退進(jìn)行性加重;3.心室機(jī)械輔助裝置:體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無(wú)改善時(shí);34急性心衰的非藥物治療1.機(jī)械通氣:包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣急性心衰處理要點(diǎn)確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類),后進(jìn)一步治療初始治療后癥狀不緩解者應(yīng)做進(jìn)一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴(kuò)張藥和縮血管藥;血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下進(jìn)行治療,酌情采用非藥物治療方法;BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)心衰的治療;要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病,控制和消除各種誘因;35急性心衰處理要點(diǎn)確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,謝謝！36謝謝！36心力衰竭

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37心力衰竭

（HeartFailure）

1心力衰竭慢性心力衰竭：左心衰竭（常見(jiàn)）右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭：急性左心衰（常見(jiàn)）急性右心衰（急性肺源性心臟?。?/p>

38心力衰竭慢性心力衰竭：2急性左心衰竭1．定義2．心衰的常見(jiàn)病因3．急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及分級(jí)4．急性心力衰竭的治療流程39急性左心衰竭1．定義3定義是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥病因:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重;病理生理:急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。40定義是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織

急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙

1、心輸出量(CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，從而出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。41

急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙

1、心輸出量(CO)下降，血急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1．與冠心病有關(guān)的急性廣泛心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2．感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。3．其他高血壓心臟病血壓急劇生高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心率失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等。42急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1．與冠心病有關(guān)的急性廣泛心

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克43

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)7基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎44基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)多有各種心臟病病史,存在引急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快高枕位睡覺(jué),勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.45急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快9急性肺水腫

肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽(tīng)診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音;46急性肺水腫肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;10心源性休克心輸出量（CO）下降外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低血壓,收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動(dòng)過(guò)速;少尿或無(wú)尿;煩躁不安,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍甚至昏迷;血流動(dòng)力學(xué)障礙,肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）↑,心臟指數(shù)（CI）↓;低氧血癥與代謝性酸中毒;47心源性休克心輸出量（CO）下降外周臟器組織灌注不足引起:11急性心力衰竭臨床嚴(yán)重程度通常用Killip分級(jí)I級(jí)：無(wú)急性心力衰竭（AHF）；II級(jí)：AHF，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見(jiàn)肺淤血；III級(jí)：嚴(yán)重AHF，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；IV級(jí)：心源性休克。48急性心力衰竭臨床嚴(yán)重程度通常用Killip分級(jí)I級(jí)：無(wú)急性心急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查胸部x線檢查:早期的間質(zhì)性水腫時(shí)，上腔靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴(yán)重水腫時(shí)，為彌漫滿肺的大片陰影。49急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查13超聲心動(dòng)圖：可以提供心臟腔大小變化及心臟瓣膜結(jié)構(gòu)及心功能情況收縮功能：主要體現(xiàn)在左室射血分?jǐn)?shù)，正常值大于50%，當(dāng)小于40%時(shí)為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。舒張功能：早期心室充盈速度最大值E峰，舒張晚期心室充盈最大值A(chǔ)峰，E/A不應(yīng)小于1.2，中青年人應(yīng)更大。當(dāng)舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰上升，E/A比值降低。而發(fā)生急性左心衰時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)可能正常。50超聲心動(dòng)圖：可以提供心臟腔大小變化及心臟瓣膜結(jié)構(gòu)及心功能情動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸拘募乃罉?biāo)志物TNT等有無(wú)心肌壞死心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難51動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸?5B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：陰性預(yù)測(cè)值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:BNP>400ng/L；NT-proBNP>1500ng/L評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物BNP52B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBN

急性左心衰竭的診斷流程53急性左心衰竭的診斷流程17急性心衰的治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：缺氧、緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg,保護(hù)重要臟器功能；4．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。54急性心衰的治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；18急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧；3、飲食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相對(duì)性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。55急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡2.支氣管解痙劑3.利尿劑4.血管擴(kuò)張劑5.正性肌力藥物56急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡20嗎啡可以3-5mg靜脈注射，不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少患者躁動(dòng)帶來(lái)的額外心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張功能，而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可間隔15分鐘重復(fù)一次，，共2-3次。老年患者可酌情減量或改為肌肉注射。57嗎啡可以3-5mg靜脈注射，不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少患者躁動(dòng)利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷（1）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀快速利尿：呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，4小時(shí)后可重復(fù)一次。還可以有擴(kuò)張靜脈的作用，有利于肺水腫的緩解。

58利尿劑22血管擴(kuò)張劑

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。

59血管擴(kuò)張劑此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫BP＞90mmHg開(kāi)始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開(kāi)始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性重組人腦鈉肽（rhBNP）肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

60血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫開(kāi)下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。61下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.62正性肌力藥物此類藥物適用于低心排血量綜洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。63洋地黃類此類藥物能輕度增加CO和降低多巴胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)64多巴胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)65多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺增加心率、磷酸二酯酶抑制劑

常用的藥物：米力農(nóng)，兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用

臨床應(yīng)用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.