慢性病患者全科診療記錄書寫要點匯總課件

慢性病患者

全科診療記錄書寫要點慢性病患者

全科診療記錄書寫要點1討論一、全科診療記錄書寫基本要求二、全科診療首次記錄三、全科診療隨診記錄討論一、全科診療記錄書寫基本要求2

全科診療記錄書寫基本要求

3“全科診療記錄”書寫

基本要求依據(jù)衛(wèi)生部

《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材

《全科醫(yī)學(xué)》“全科診療記錄”書寫

基本要求依據(jù)衛(wèi)生部4首次就診——排除危急情況1.病史采集——全科診療記錄（SOAP）

2.首次評估（年初/度評估表）首次就診——排除危急情況1.病史采集——全科診療記錄5鑒別急危重癥??！所有患者在首診、隨訪管理時均應(yīng)評估是否存在危急癥狀！鑒別急危重癥?。?

無急危重癥

1.診斷明確的慢性病

2.首次發(fā)現(xiàn)的無急危重癥

71.健康問題描述（首診）S(Subjectivedata)

主觀資料——由求醫(yī)者提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺。（中醫(yī)：問診）1.健康問題描述（首診）S(Subjectiveda8（二）現(xiàn)病史(診斷明確的)

1.患者癥狀2.診療過程3.是否監(jiān)測血壓、血糖等；血壓、血糖最高水平；目前血壓、血糖控制情況；4.既往用藥情況5.靶器官損害情況（癥狀、輔助檢查）（二）現(xiàn)病史(診斷明確的)1.患者癥狀9（二）現(xiàn)病史(診斷不明確的)需鑒別疾病的主要癥狀——如：原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓2型糖尿病與1型糖尿病（二）現(xiàn)病史(診斷不明確的)需鑒別疾病的主要癥狀——10（三）生活習(xí)慣1.與健康問題相關(guān)的生活習(xí)慣。如飲食、運動、生活習(xí)慣、煙酒嗜好、心理平衡、遵醫(yī)囑性等。2.工作環(huán)境、社會環(huán)境、家庭環(huán)境等。

（三）生活習(xí)慣1.與健康問題相關(guān)的生活習(xí)慣。11

O(Objectivedata)（客觀資料）

是醫(yī)生在診療過程中獲得的病人資料。包括體檢的體征、實驗室檢查、X線等，心理行為測量結(jié)果、患者的態(tài)度、行為等。（中醫(yī)：望舌、聞聲音、嗅氣味、切脈）O(Objectivedata)12A（Assesment）(評估)1.診斷2.鑒別診斷3.存在的健康問題及問題程度及預(yù)后A（Assesment）(評估)13對問題的處理計劃（P）：

1.進一步診斷計劃；2.進一步檢查項目；3.治療計劃：藥物——記錄西醫(yī)具體用藥劑量和用法、記錄中醫(yī)治法、方藥）；非藥物——針對存在的危險因素制定健康指導(dǎo)、行為干預(yù)計劃及注意事項等。4.管理級別；5.隨診要求。對問題的處理計劃（P）：14醫(yī)生建議即醫(yī)生希望患者做什么，醫(yī)生建議即醫(yī)生希望患者做什么，15

全科診療記錄隨訪

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1.患者

規(guī)范管理—

①每年提供至少4次“面對面”隨訪并記錄②每年至少一次較全面檢查③年度評估

平均每個季度一次1.患者平均每個17隨訪隨訪的目的——監(jiān)測治療效果督促患者不間斷進行治療；

隨訪的頻率——根據(jù)血壓、血糖是否達標，決定隨訪的頻率；隨訪隨訪的目的18隨訪要求

1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達標）2.病情變化⑴第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次；⑵仍未達標或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。隨訪要求1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達標）19隨訪記錄（SOAP的順序）S—簡單明了O—重點檢查項目A—過程評估P—下一步的治療、檢查等

隨訪記錄（SOAP的順序）S—簡單明了20（五）隨訪記錄形式

隨訪記錄表在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時應(yīng)詳細記錄于全科診療記錄中。（五）隨訪記錄形式21隨訪表優(yōu)點：①簡單、方便、不易漏項②有利于各項指標的連續(xù)觀測及橫向?qū)Ρ炔蛔悖孩俨∏樽兓瘯r不能提供變化的原因分析②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考

在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時應(yīng)詳細記錄于全科診療記錄中。隨訪表優(yōu)點：①簡單、方便、不易漏項22年度評估表1.用于已管理的患者

⑴本年度個體管理評估⑵下年度管理計劃2.用于初次管理的患者（注明首次評估、根據(jù)患者提供的信息對依從性等進行判斷，暫不進行管理效果評價）年度評估表1.用于已管理的患者23注意!!不僅要求糖化血紅蛋白達標，還要注意空腹血糖達標；避免大幅度血糖的波動，防止低血糖發(fā)生，尤其老年人；老年人的收縮壓與舒張壓。舒張壓一般不低于60mmHg。

注意!!不僅要求糖化血紅蛋白達標，還要注意空腹血糖達標；24慢性病患者

全科診療記錄書寫要點慢性病患者

全科診療記錄書寫要點25討論一、全科診療記錄書寫基本要求二、全科診療首次記錄三、全科診療隨診記錄討論一、全科診療記錄書寫基本要求26

全科診療記錄書寫基本要求

27“全科診療記錄”書寫

基本要求依據(jù)衛(wèi)生部

《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材

《全科醫(yī)學(xué)》“全科診療記錄”書寫

基本要求依據(jù)衛(wèi)生部28首次就診——排除危急情況1.病史采集——全科診療記錄（SOAP）

2.首次評估（年初/度評估表）首次就診——排除危急情況1.病史采集——全科診療記錄29鑒別急危重癥??！所有患者在首診、隨訪管理時均應(yīng)評估是否存在危急癥狀！鑒別急危重癥！！30

無急危重癥

1.診斷明確的慢性病

2.首次發(fā)現(xiàn)的無急危重癥

311.健康問題描述（首診）S(Subjectivedata)

主觀資料——由求醫(yī)者提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺。（中醫(yī)：問診）1.健康問題描述（首診）S(Subjectiveda32（二）現(xiàn)病史(診斷明確的)

1.患者癥狀2.診療過程3.是否監(jiān)測血壓、血糖等；血壓、血糖最高水平；目前血壓、血糖控制情況；4.既往用藥情況5.靶器官損害情況（癥狀、輔助檢查）（二）現(xiàn)病史(診斷明確的)1.患者癥狀33（二）現(xiàn)病史(診斷不明確的)需鑒別疾病的主要癥狀——如：原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓2型糖尿病與1型糖尿?。ǘ┈F(xiàn)病史(診斷不明確的)需鑒別疾病的主要癥狀——34（三）生活習(xí)慣1.與健康問題相關(guān)的生活習(xí)慣。如飲食、運動、生活習(xí)慣、煙酒嗜好、心理平衡、遵醫(yī)囑性等。2.工作環(huán)境、社會環(huán)境、家庭環(huán)境等。

（三）生活習(xí)慣1.與健康問題相關(guān)的生活習(xí)慣。35

O(Objectivedata)（客觀資料）

是醫(yī)生在診療過程中獲得的病人資料。包括體檢的體征、實驗室檢查、X線等，心理行為測量結(jié)果、患者的態(tài)度、行為等。（中醫(yī)：望舌、聞聲音、嗅氣味、切脈）O(Objectivedata)36A（Assesment）(評估)1.診斷2.鑒別診斷3.存在的健康問題及問題程度及預(yù)后A（Assesment）(評估)37對問題的處理計劃（P）：

1.進一步診斷計劃；2.進一步檢查項目；3.治療計劃：藥物——記錄西醫(yī)具體用藥劑量和用法、記錄中醫(yī)治法、方藥）；非藥物——針對存在的危險因素制定健康指導(dǎo)、行為干預(yù)計劃及注意事項等。4.管理級別；5.隨診要求。對問題的處理計劃（P）：38醫(yī)生建議即醫(yī)生希望患者做什么，醫(yī)生建議即醫(yī)生希望患者做什么，39

全科診療記錄隨訪

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1.患者

規(guī)范管理—

①每年提供至少4次“面對面”隨訪并記錄②每年至少一次較全面檢查③年度評估

平均每個季度一次1.患者平均每個41隨訪隨訪的目的——監(jiān)測治療效果督促患者不間斷進行治療；

隨訪的頻率——根據(jù)血壓、血糖是否達標，決定隨訪的頻率；隨訪隨訪的目的42隨訪要求

1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達標）2.病情變化⑴第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次；⑵仍未達標或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。隨訪要求1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達標）43隨訪記錄（SOAP的順序）S—簡單明了O—重點檢查項目A—過程評估P—下一步的治療、檢查等

隨訪記錄（SOAP的順序）S—簡單明了44（五）隨訪記錄形式

隨訪記錄表在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時應(yīng)詳細記錄于全科診療記錄中。（五）隨訪記錄形式45隨訪表優(yōu)點：①簡單、方便、不易漏項②有利于各項指標的連續(xù)觀測及橫向?qū)Ρ炔蛔悖孩俨∏樽兓瘯r不能提供變化的原因分析②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考

在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時應(yīng)詳細記錄于全科診療記錄中。隨訪表優(yōu)點：①簡單、方便、不