北京市獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范檢查驗收申請書

附錄：北京市獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范檢查驗收申請書（公章）經(jīng)營地址：法定代表人：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請類別：獸用生物制品□其他獸藥□申請日期：年月日企業(yè)聲明1.本企業(yè)已按照《獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》和《北京市獸藥經(jīng)感謝閱讀營質(zhì)量管理規(guī)范實施細則》的規(guī)定進行自查，可隨時接受獸藥GSP檢查。謝謝閱讀擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人簽名（公章）年月日獸藥1.企業(yè)名稱2.開辦時間3.經(jīng)營地址郵編4.倉庫地址郵編5.法定代表人姓名電話6.法定代表人住址郵編電話7.企業(yè)負責(zé)人姓名郵箱電話8.聯(lián)系人姓名傳真9.經(jīng)濟性質(zhì)10.經(jīng)營方式11.經(jīng)營范圍12.年營業(yè)額13.年利潤額（萬元）（萬元）人員總數(shù)管理人員技術(shù)人員其他人員14.人員組成15.獸藥GSP實施16.獸醫(yī)行政管理部門意見（蓋章）年月日17.備注注：經(jīng)營方式系指連鎖經(jīng)營、批發(fā)經(jīng)營、零售經(jīng)營、批零兼營。精品文檔放心下載2.精品文檔放心下載抗生素、生化藥品、原料藥、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥精品文檔放心下載品、毒性藥品、放射性藥品等）以及外用殺蟲劑、消毒劑等。精品文檔放心下載3.經(jīng)濟性質(zhì)系指國有企業(yè)、集體企業(yè)、外資企業(yè)、合資企業(yè)、私營企業(yè)。精品文檔放心下載填報日期：年月日序號姓名職務(wù)/崗位所學(xué)專業(yè)學(xué)歷技術(shù)職稱備注注：填報本表時，請將法定代表人身份證，企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人和質(zhì)量管感謝閱讀理人員學(xué)歷證書及專業(yè)技術(shù)職稱證書，其他人員的有關(guān)學(xué)歷證書復(fù)印件附后。感謝閱讀表三填報日期：年月日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積（㎡）輔助用房面積（㎡）辦公用房動物診療面積場所面積（㎡）（㎡）備注倉庫面積獸藥倉庫倉庫冷藏庫冷凍庫陰涼庫總面積面積面積面積常溫庫面積特殊管理獸備注藥專庫面積（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）序號主要設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量備注設(shè)施設(shè)備明“無”。感謝閱讀2.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3.謝謝閱讀保用房。表四序號文件資料名稱適用范圍1基本情況全部2《獸藥經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件未注冊的新設(shè)立企業(yè)除外謝謝閱讀3法定代表人身份證復(fù)印件全部4企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、質(zhì)量管理人員等人員的學(xué)歷證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件全部5經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖及產(chǎn)權(quán)、租賃合同等使用證明復(fù)印件全部6主要設(shè)施設(shè)備及其圖片和說明全部7獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理文件目錄全部8獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理記錄樣表目錄全部已銷售或擬銷售獸藥、原料藥生產(chǎn)企業(yè)的《獸藥生9產(chǎn)許可證》、《獸藥證書》和產(chǎn)品批準文號復(fù)經(jīng)營國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的獸藥（包括非國家強制免疫獸業(yè)適用

印件進口代理商的《獸藥經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和進口獸藥的《進口獸藥注冊證書》復(fù)印件。經(jīng)營進口獸藥的企業(yè)適用與生產(chǎn)企業(yè)簽訂的非國家強制免疫獸用生物制品代理銷售合同復(fù)印件（合同上應(yīng)注明銷售的品種）經(jīng)營國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的非國家強制免疫獸用生物制品的企業(yè)適用與進口代理商簽訂的獸藥經(jīng)銷合同復(fù)印件（合