脊柱大手術的麻醉處理課件

神經(jīng)功能監(jiān)護脊柱手術麻醉策略

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院麻醉科吳強脊柱外科的風險◆創(chuàng)傷大◆出血多◆手術時間長◆神經(jīng)或脊髓損傷-----永久性截癱◆滿足脊柱大手術基本的臨床麻醉需要◆配合術中脊髓神經(jīng)功能的保護麻醉需要解決兩方面的問題◆手術操作者◆麻醉醫(yī)生◆術中神經(jīng)功能的監(jiān)測如何預防?◆目前主要有四種術中脊髓功能監(jiān)測技術

踝陣攣試驗、

喚醒試驗

軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）、

運動誘發(fā)電位（MEP）脊柱手術術中的神經(jīng)功能監(jiān)測7◆優(yōu)點：非?？陀^，曾一度是金標準,目前仍應用廣泛◆缺點

需要病人合作

躁動、墜床、脫管、術中知曉

不能連續(xù)監(jiān)測喚醒試驗8◆基本原理◆優(yōu)點◆缺點軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）誘發(fā)電位基本圖形解讀N20N37P45P25潛伏期波幅

◆目前公認的最有效方法（神經(jīng)損傷發(fā)生率3.7~6.9%降為0.5%

）◆術畢或必要時結合喚醒試驗SSEP和MEP聯(lián)合應用14吸入麻醉藥物均呈劑量依賴性的影響性MEP的振幅，增加術中MEP監(jiān)測的失敗率。吸入麻醉藥對MEP的影響15麻醉藥物/濃度

潛伏期

振幅異氟烷

0.5MAC<15%↑<30%↓1.0MAC15%↑≈50%↓1.6MAC15–20%↑60–70%↓地氟烷

0.5MAC<5%↑<20%↓1.0MAC3–8%↑30–40%↓1.5MAC>10%↑<50%↓七氟烷

0.5MAC<5%↑38%↓1.0MAC<10%↑≈45%↓1.5MAC<10%↑≈50%↓——摘自Anesthesiology,2003吸入麻醉藥對SSEP的影響◆異丙酚：對SSEP影響較小◆右美托咪啶：對于SSEP和MEP影響小

目前以異丙酚為基礎的麻醉已有成為術中MEP監(jiān)測的標準麻醉方法的趨勢。靜脈麻醉藥對SSEP和MEP的影響◆咪唑安定：麻醉劑量對SSEP和MEP均影響輕微?！粢劳忻字嚎稍鰪娖覵SEP的波幅，對MEP影響較小。顧慮：抑制腎上腺皮質(zhì)的功能。◆氯胺酮：可以增加皮層SSEP的振幅，其對皮層SSEP的潛伏期無影響。單次給藥或術中持續(xù)輸注時（1~4mg/kg/h）對MEP幾乎沒有影響。靜脈麻醉藥對SSEP和MEP的影響18◆阿片類藥物

芬太尼

阿芬太尼

舒芬太尼

瑞芬太尼靜脈麻醉藥對SSEP和MEP的影響麻醉越深對SSEP和MEP抑制越大,出現(xiàn)假陽性麻醉深度對SSEP和MEP的影響◆體溫◆血壓◆二氧化碳◆低氧血癥其他生理因素對SSEP和MEP的影響2、麻醉維持：異丙酚TCI輸注2.5-4ug，隨著時間的流逝減量。瑞芬太尼輸注0.05-4ug/kg/min，隨著時間的流逝減量。順式阿曲庫銨0.4mg/kg/h，永不改變，必要時單次推注1-2mg.3、麻醉蘇醒：縫皮時停止異丙酚和肌松。瑞芬太尼再翻身前停止。蘇醒時間大約20Min。1、術中盡量維持平穩(wěn)的麻醉深度。TCI/Narcotrend.2、控制性降壓。首選鎮(zhèn)痛藥+艾司洛爾，其他藥物的選擇：亞寧定、佩爾等。3、術中容量管理/血液回收。4、艾貝寧的使用。5、注意保溫。其他注意事項我科總體完成情況◆SSEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測脊柱手術約200例（2012年4月至2013年底）◆SEP監(jiān)測成功率98%◆MEP監(jiān)測成功率94%◆聯(lián)合監(jiān)測成功率92%◆文獻約80%◆SEP假陽性4%◆