踝關(guān)節(jié)置換課件

ScandinavianTotalAnkleReplacement

S.T.A.R.人工踝關(guān)節(jié)置換病例踝關(guān)節(jié)疼痛的原因：骨內(nèi)壓的增高軟骨下骨裸露滑膜炎癥撞擊踝關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)的異常關(guān)節(jié)融合術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定假關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)不愈合的發(fā)生率至少為10%如果中附關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性改變不具有代償機(jī)制，將導(dǎo)致其它關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，需要進(jìn)一步治療。踝關(guān)節(jié)置換當(dāng)今是一個(gè)關(guān)節(jié)置換的外科時(shí)代全踝關(guān)節(jié)置換則可以緩解疼痛并提供一個(gè)具有運(yùn)動(dòng)功能關(guān)節(jié)。但是，早期踝關(guān)節(jié)置換與其它關(guān)節(jié)置換相比沒有獲得成功踝關(guān)節(jié)置換Smith：通過球—窩關(guān)節(jié)保留踝關(guān)節(jié)和后足的活動(dòng)。然而，這種假體本身非常不穩(wěn)定，病人無法獲得安全行走假體非常不穩(wěn)定，行走時(shí)無安全感踝關(guān)節(jié)置換Oregon：試圖模仿替代整個(gè)踝穴，在這種設(shè)計(jì)中增加了關(guān)節(jié)的限制性和剪切力，特別是在存在下脛腓關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)致這種關(guān)節(jié)松動(dòng)率很高，假體迅速失敗。踝關(guān)節(jié)置換第一代踝關(guān)節(jié)失敗的原因：適應(yīng)癥不明確解剖知識(shí)的缺乏踝關(guān)節(jié)局部的生物力學(xué)知識(shí)的缺乏生物學(xué)知識(shí)的缺乏采用骨水泥型兩構(gòu)件假體這些原因最終導(dǎo)致要么為獲得穩(wěn)定性而導(dǎo)致限制性太強(qiáng)，要么干脆設(shè)計(jì)為球形。對(duì)于第一種設(shè)計(jì)，所有的應(yīng)力都集中在骨—骨水泥界面，導(dǎo)致假體迅速松動(dòng)，尤其是脛骨側(cè)假體，對(duì)于第二種設(shè)計(jì)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不得不完全依賴于韌帶組織而缺少其它維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素。人體踝關(guān)節(jié)的特點(diǎn)整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中保持整體匹配脛-距關(guān)節(jié)活動(dòng)無固定的軸線距骨在踝穴內(nèi)旋轉(zhuǎn)腓骨有旋轉(zhuǎn)主要由韌帶來維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定在某個(gè)位置時(shí)內(nèi)外踝同時(shí)承重踝關(guān)節(jié)承受8倍的體重

S.T.A.R.采用了“半月板型”三構(gòu)件的設(shè)計(jì)，在考慮踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的同時(shí)解決了踝關(guān)節(jié)滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。使假體的設(shè)計(jì)為非限制性，減少了假體所受的應(yīng)力，降低了假體的松動(dòng)率。同時(shí)，大大減少了假體之間的磨損。踝關(guān)節(jié)置換距骨上的所有截骨均在軟骨覆蓋部分進(jìn)行不會(huì)傷及韌帶、血管保留了距骨的血供踝關(guān)節(jié)置換只有在脛骨遠(yuǎn)端1.5cm才能有效支撐假體，其上只剩下脂性松質(zhì)骨，無法實(shí)現(xiàn)有效支撐踝關(guān)節(jié)置換采用滑動(dòng)“半月板”消除骨－假體界面的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力允許關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)與滑動(dòng)活動(dòng)只允許壓應(yīng)力作用于假體上踝關(guān)節(jié)置換踝關(guān)節(jié)置換

完全非限制性假體依靠關(guān)節(jié)的輪廓（骨性結(jié)構(gòu)：內(nèi)外踝）以及平衡的有張力的韌帶系統(tǒng)

安放踝關(guān)節(jié)假體前需要達(dá)到：踝和后足力線必須調(diào)整到正常踝關(guān)節(jié)須通過清理達(dá)到正常活動(dòng)度踝關(guān)節(jié)必須穩(wěn)定人工踝關(guān)節(jié)使用年限取決于:診斷（適應(yīng)證的選擇）假體選擇及固定方式患者的選擇－病人行為醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)踝關(guān)節(jié)置換假體選擇及固定方式：采用一種有長(zhǎng)期隨訪報(bào)告的假體采用一種容易解決問題的假體采用一種非限制性的非骨水泥型假體非骨水泥型假體要比骨水泥型假體要好許多

Kofoed2003,CORR踝關(guān)節(jié)置換醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)需要專業(yè)培訓(xùn)開始時(shí)不要做難度大的病例定期要完成一定量的手術(shù)(至少每月要做一例)踝關(guān)節(jié)置換植入假體的穩(wěn)定性:在體內(nèi)的穩(wěn)定度測(cè)量，如同正常的踝關(guān)節(jié)Garde&Kofoed(1996)FootAnkleSurg臨床報(bào)告生物學(xué)行為:術(shù)后一年，沿著脛骨假體骨礦密度增加到原有的75%.更長(zhǎng)的隨訪仍未改變：堅(jiān)固的結(jié)合Zerahn,Kofoed,Borgwardt,FootAnkleInt2000臨床報(bào)告骨水泥假體與非骨水泥假體對(duì)比：骨水泥型假體:隨訪15年，有72%在位Kofoed&SandbergS?rensen,JBJS1998非骨水泥型假體:隨訪12年，有95%在位Kofoed,2003CORR臨床報(bào)告原因:對(duì)踝關(guān)節(jié)采用骨水泥固定方法比其他負(fù)重關(guān)節(jié)更難。由于解剖特點(diǎn)，向脛骨內(nèi)壓入骨水泥幾乎是不可能的骨水泥可能進(jìn)入關(guān)節(jié)后側(cè)從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，如游離可引起人工關(guān)節(jié)面的磨損。只有脛骨最遠(yuǎn)端的1-1.5厘米能用于施放骨水泥，在其之上均為脂肪性骨髓。非骨水泥假體的確有骨長(zhǎng)入，在7年隨診時(shí)非水泥假體的生存率較骨水泥假體顯著增高。臨床報(bào)告患者年齡選擇:15年隨訪<和>50歲兩組失敗原因和分布，生存率分析比較沒有顯著性差異。因此，年輕人同樣可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)置換Kofoed&Lundberg-Jensen1999,FootAnkleInt臨床報(bào)告只要病人選擇合適，診斷正確，適合的假體以及手術(shù)醫(yī)生，每年病例松動(dòng)