損傷病人的護理詳解演示文稿

損傷病人的護理詳解演示文稿第一頁，共五十五頁。（優(yōu)選）損傷病人的護理第二頁，共五十五頁。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第三頁，共五十五頁。案例導入急診科急送來一位因車禍導致左小腿部分離斷傷的病人。病人訴左小腿疼痛。檢查：左小腿中段碾壓傷，不全離斷。左大腿中段扎有一止血帶，病人面色蒼白，痛苦面容，呻吟，左下肢運動障礙，血壓80/42mmHg，脈搏細速130次/分。如果你是急診科護士，請思考：

1.你應立即為該病人做哪些急救處理？

2.協(xié)助醫(yī)生盡快完成哪些檢查？

3.主要做好哪些病情觀察？第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第四頁，共五十五頁。一、定義創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于人體，造成組織結構完整性破壞或功能障礙，是常見的一種損傷。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第五頁，共五十五頁。二、創(chuàng)傷后的病理生理局部反應

：是由于組織結構破壞，或細胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留所致。局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛的炎癥反應，是非特異性的防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復。全身性反應：神經一內分泌系統(tǒng)反應、體溫變化、代謝變化、免疫反應組織修復：

1.組織修復過程3個階段：炎癥反應階段、細胞增生和肉芽形成階段、組織塑形階段

2.創(chuàng)傷愈合的類型兩種：一期愈合（又稱原發(fā)愈合）、二期愈合（又稱瘢痕愈合）第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第六頁，共五十五頁。二、創(chuàng)傷后的病理生理傷口愈合的類型第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第七頁，共五十五頁。三、創(chuàng)傷的分類1.按致傷因素分類可分為燒傷、冷傷、擦傷、挫裂傷、撕脫傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復合傷等2.按受傷部位分類分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等3.按傷后皮膚完整性分類分為閉合性創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)傷4.按傷情輕重分類分為輕度受傷、中度受傷、重度受傷第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第八頁，共五十五頁。按受傷部位分類頭面部創(chuàng)傷三、創(chuàng)傷的分類按皮膚完整性分類右下肢開放性創(chuàng)傷按致傷因素分類左手腕撕脫傷第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第九頁，共五十五頁。四、護理評估健康史：病人一般情況的評估：年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。詳細詢問受傷史，了解致傷原因、部位、時間，受傷當時和傷后的情況，受傷后曾接受過何種急救和治療。既往健康狀況，有無藥物過敏史等。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第十頁，共五十五頁。四、護理評估疼痛：與創(chuàng)傷部位、性質、范圍、炎癥反應強弱有關局部腫脹：受傷局部出血和創(chuàng)傷性炎癥反應所致功能障礙:解剖結構破壞、疼痛或炎癥反應所致傷口和出血:開放性創(chuàng)傷特有的征象傷口并發(fā)癥：傷口出血、傷口感染、傷口裂開身體狀況—癥狀第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第十一頁，共五十五頁。四、護理評估體溫升高:創(chuàng)傷后體溫一般在38℃左右；如發(fā)生腦損傷或繼發(fā)感染，病人將出現(xiàn)高熱全身炎癥反應綜合征:引起脈搏和心率增快，血壓稍高或下降，呼吸加深加快等其他:因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲倦、失眠等并發(fā)癥：常見有化膿性感染和創(chuàng)傷性休克身體狀況—體征第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第十二頁，共五十五頁。輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)和紅細胞比容可判斷失血或感染情況；血生化檢查有助于了解機體內環(huán)境及臟器功能變化影像學檢查：X線攝片、超聲檢查、CT檢查、MRI等有助于組織、內臟創(chuàng)傷的診斷診斷性穿刺和導管檢查：各種穿刺技術有較可靠的診斷價值心理-社會狀況了解病人心理反應了解病人對疾病的認知程度了解家屬對疾病的認知及對病人的關心和支持程度四、護理評估第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第十三頁，共五十五頁。處理原則四、護理評估第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理全身治療積極抗休克保護器官功能加強營養(yǎng)支持預防繼發(fā)性感染和破傷風局部治療閉合性損傷的處理開放性損傷的處理第十四頁，共五十五頁。五、護理問題與護理目標護理問題護理目標體液不足病人有效循環(huán)血量恢復，生命體征平穩(wěn)疼痛病人疼痛得到緩解或消失，舒適感增強組織完整性受損病人傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復焦慮/恐懼病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定，能配合治療潛在的并發(fā)癥：休克、感染、擠壓綜合癥等病人無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第十五頁，共五十五頁。六、護理措施第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理救治工作原則：保存生命、恢復功能、顧全解剖完整性。第十六頁，共五十五頁。六、護理措施1.搶救生命：迅速搶救至安全處，行緊急現(xiàn)場急救2.判斷傷情：迅速全面、簡略且有重點的檢查3.呼吸支持：維持呼吸道通暢及有效呼吸、吸氧4.迅速有效止血及包扎5.循環(huán)支持：抗休克、補充血容量6.妥善固定骨折、脫位7.安全轉運病人8.心理護理急救護理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第十七頁，共五十五頁。六、護理措施1.觀察病情：局部癥狀及生命體征的變化2.局部制動：抬高患肢15°～30°，以減輕腫脹和疼痛，利于組織修復3.配合局部治療4.促進功能恢復5.心理護理軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第十八頁，共五十五頁。六、護理措施1.術前準備：備皮、藥物過敏試驗、配血、輸液、局部X線攝片檢查等2.配合醫(yī)師進行清創(chuàng)手術3.術后護理：密切觀察病情、加強支持療法、預防感染、功能鍛煉軟組織開放性創(chuàng)傷的護理

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第十九頁，共五十五頁。六、護理措施1.處理局部2.重要器官功能的監(jiān)測3.防治休克、器官功能不全的發(fā)生4.降低病人死亡率1.根據病人生活自理能力結合病情確定護理級別2.鼓勵病人參與力所能及的自理活動3.康復期盡快培養(yǎng)病人的生活自理能力深部組織或器官損傷的護理提供專業(yè)及生活照顧

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第二十頁，共五十五頁。六、護理措施1.與病人溝通，了解病人心理反應2.安慰病人，進行心理疏導，穩(wěn)定情緒3.減輕其緊張、焦慮、恐懼等不良心理，使其配合治療護理1.指導病人安全措施與勞動保護2.指導病人調節(jié)良好的心境3.講解創(chuàng)傷的病理、修復的影響因素、各項治療措施，指導病人加強營養(yǎng)，促進功能的恢復4.督促病人功能鍛煉，以促使患部功能得到最大康復心理護理

健康指導

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第二十一頁，共五十五頁。第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料第二十二頁，共五十五頁。案例導入黃女士，32歲，右前臂被玻璃割傷30分鐘，送至醫(yī)院急診。檢查：生命體征正常，右前臂橈側中段7cm長可見皮下組織并有活動性出血的傷口。如果你是急診科的當班護士，當你接診該病人時，請思考：

1.黃女士的首要處理措施是什么？

2.在協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)時，應注意哪些事項？第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料第二十三頁，共五十五頁。一、清創(chuàng)術第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料

清創(chuàng)術是處理開放性損傷最重要、基本、有效的手段。通過清創(chuàng)，可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢_放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，爭取傷口一期愈合，清創(chuàng)越早效果越好，應爭取在傷后6～8小時內施行。第二十四頁，共五十五頁。一、清創(chuàng)術1.清創(chuàng)前準備：選擇麻醉方式2.清洗消毒傷口：等滲鹽水、3%過氧化氫溶液交替沖洗傷口3.清創(chuàng)：檢查傷口，去除異物、清洗傷口4.修復組織：一期縫合5.包扎：保護傷口、減少污染、固定敷料第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料清創(chuàng)術步驟第二十五頁，共五十五頁。二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料

更換敷料定義又稱換藥，是對經過初期治療的傷口（包括手術切口）做進一步處理的總稱。目的

1.動態(tài)觀察傷口變化，保持引流通暢2.控制局部感染，使肉芽組織健康生長3.利于傷口愈合或為植皮作好準備第二十六頁，共五十五頁。二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料換藥原則1.遵守無菌操作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內感染2.換藥環(huán)境和時間要求3.換藥順序：先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口4.換藥次數(shù)：按傷口情況和分泌物多少而定。清潔傷口一次/3日;分泌物少的傷口一次/每日或隔日更換;滲出較多時及時更換第二十七頁，共五十五頁。二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料換藥的步驟1.換藥前準備：病人準備、換藥者準備、物品準備2.換藥的操作：去除傷口敷料、處理傷面、包扎固定傷口3.換藥后整理：各種用后敷料集中于彎盤，傾倒入感染垃圾污物桶內；重復使用的器械送消毒供應中心消毒滅菌；特殊感染的敷料應隨即單獨特殊處理第二十八頁，共五十五頁。二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料不同傷口的處理

1.縫合傷口的處理：無感染現(xiàn)象可至拆線時更換傷口敷料2.肉芽創(chuàng)面的處理：健康肉芽、肉芽生長過度、肉芽水腫、傷面膿性分泌物、傷面膿液和壞死組織等不同的處理方法3.膿腫傷口的處理：保持引流通暢、沖洗膿腔第二十九頁，共五十五頁。第三節(jié)燒傷病人的護理第三十頁，共五十五頁。案例導入

劉先生，53歲，1小時前在某歌舞廳火災中被大火燒傷軀干前部及面部。查體：胸腹部及面部有大小不等水皰，泡壁較厚、基底蒼白、濕潤。作為燒傷科病房的護士，今天正好是你值班，在接診該病人時，請思考：1.估計劉先生燒傷面積、程度？2.劉先生當前主要護理問題是什么？對劉先生應采取哪些護理措施？

第三節(jié)燒傷病人的護理第三十一頁，共五十五頁。一、定義

燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學物質作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。第三節(jié)燒傷病人的護理第三十二頁，共五十五頁。二、病理生理第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷分期病理生理急性體液滲出期（休克期）毛細血管通透性增加，大量血漿外滲至組織間隙及創(chuàng)面，引起有效循環(huán)血量銳減。體液滲出在傷后2～3小時開始，6～8小時最快，持續(xù)36～48小時感染期創(chuàng)面毒素和壞死組織分解產物吸收入血；燒傷使皮膚失去防御功能，污染創(chuàng)面的細菌易在壞死組織中生長繁殖并產生毒素修復期創(chuàng)面修復和功能修復康復期深度創(chuàng)面愈合后可形成瘢痕，需要鍛煉、整形以恢復第三十三頁，共五十五頁。三、護理評估健康史：1.受傷史：了解何種原因導致燒傷；熱源種類、溫度、受熱時間；了解燒傷現(xiàn)場情況和傷后急救措施的實施情

況，其次了解既往有無慢性疾患等。2.影響傷情的因素：如呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷，

死亡率較高。顏面部、手、生殖器或關節(jié)處燒傷，

即使面積不大，也應考慮其嚴重性。了解是否合并

骨折、軟組織損傷，顱內、胸腔和腹腔內臟器的損傷。第三節(jié)燒傷病人的護理第三十四頁，共五十五頁。三、護理評估第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷面積計算—中國新九分法

成人體表各部位表面積的估計（%）身體狀況第三十五頁，共五十五頁。三、護理評估第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷面積計算手掌法：以病人本人五指并攏的1個手掌面積約為1%計算，適用于較小面積燒傷的估測或九分法的補充。手掌法示圖身體狀況第三十六頁，共五十五頁。三、護理評估燒傷的深度

按組織損傷的層次，按國際通用的三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷深度示圖身體狀況第三十七頁，共五十五頁。三、護理評估燒傷的深度第三節(jié)燒傷病人的護理Ⅰ度燒傷傷及表皮淺層。表面紅斑狀、干燥、燒灼感，3～7日脫屑痊愈，短期內有色素沉著，不留瘢痕淺Ⅱ度燒傷傷及表皮的生發(fā)層及真皮乳頭層。局部紅腫明顯，疼痛劇烈，有大小不一的水皰，泡壁較薄，內含淡黃色澄清液體，水皰皮剝脫后創(chuàng)面紅潤、潮濕。2周左右愈合，有暫時性色素沉著，無瘢痕深Ⅱ度燒傷傷及真皮層，可有小水皰，泡壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、濕潤，痛覺遲鈍，3～4周愈合，愈后留瘢痕Ⅲ度燒傷全皮層燒傷，甚至到達皮下、肌肉及骨骼。痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫并可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，必須靠植皮而愈合身體狀況第三十八頁，共五十五頁。三、護理評估淺Ⅱ度燒傷

深Ⅱ度燒傷第三節(jié)燒傷病人的護理第三十九頁，共五十五頁。三、護理評估燒傷嚴重程度

第三節(jié)燒傷病人的護理嚴重程度與燒傷深度和面積的關系輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積＜9%中度燒傷Ⅱ度燒傷面積10%～29%或Ⅲ度燒傷面積＜10%重度燒傷總燒傷面積30%～49%或Ⅲ度燒傷面積10%～19%，或不足其百分比，但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或合并較重的復合傷特重燒傷總面積＞50%或Ⅲ度燒傷面積＞20%，或有嚴重并發(fā)癥。身體狀況第四十頁，共五十五頁。三、護理評估輔助檢查1.實驗室檢查較嚴重的燒傷可發(fā)生血管內凝血、紅細胞破壞，故病人有紅細胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿；感染時白細胞、中性粒細胞百分率明顯增多；分解代謝增強，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化。2.影像學檢查X線胸片有助于了解肺部有無損傷及感染。3.其他尿量可了解全身血容量及腎功能狀況。檢查血中電解質、血氣分析了解有無水、電解質和酸堿平衡紊亂。第三節(jié)燒傷病人的護理第四十一頁，共五十五頁。三、護理評估心理-社會狀況

1.了解病人心理承受狀況。2.判斷病人及家屬對預后的認知程度。3.了解病人對治療所承受能力，評估病人預后適應工作和生活自理能力。第三節(jié)燒傷病人的護理第四十二頁，共五十五頁。三、護理評估1.早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時糾正休克，控制感染同時，維護重要臟器功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。4.重視形態(tài)、功能的恢復。第三節(jié)燒傷病人的護理處理原則第四十三頁，共五十五頁。四、護理問題與護理目標護理問題護理目標有窒息的危險病人呼吸道維持通暢，呼吸平穩(wěn)體液不足病人生命體征平穩(wěn)，平穩(wěn)度過休克期皮膚完整性受損病人燒傷創(chuàng)面逐漸愈合有感染的危險病人未發(fā)生感染或感染得到及時控制悲傷病人情緒穩(wěn)定，能配合治療及護理，敢于面對傷后的自我形象第三節(jié)燒傷病人的護理第四十四頁，共五十五頁。五、護理措施1.迅速脫離熱源2.搶救生命：首先處理窒息、心跳驟停、大出血、休克、開放性或張力性氣胸等危急情況3.預防休克：穩(wěn)定病人情緒、鎮(zhèn)靜和止痛，盡早實施補液4.保護創(chuàng)面和保暖：暴露的體表和創(chuàng)面立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹5.盡快轉運：大面積燒傷早期應避免長途轉運，待病情平穩(wěn)后再轉運。途中應建立靜脈輸液通道，保持呼吸道通暢6.心理護理：給予心理支持第三節(jié)燒傷病人的護理現(xiàn)場救護第四十五頁，共五十五頁。五、護理措施1.早期補液方案：第一個24小時補液量=體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml，另加每日生理需水量2000ml；第二個24小時補液量為第一個24小時計算量的一半，日需量不變；第三個24小時補液量根據病情變化決定2.液體的種類與安排：補液原則先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、膠晶液體交替輸入3.觀察指標：尿量、中心靜脈壓及生命體征等4.心理護理：給予心理支持第三節(jié)燒傷病人的護理輸液護理第四十六頁，共五十五頁。五、護理措施1.創(chuàng)面的早期處理：清創(chuàng)順序自頭部、四肢、胸腹部、背部和會陰部順序進行2.包扎療法的護理：適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷3.暴露療法的護理：適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位燒傷、特殊感染的創(chuàng)面及大面積燒傷4.去痂、植皮護理：做好植皮手術前后的護理5.感染創(chuàng)面的處理：及時清除膿液及壞死組織，選擇抗菌素藥物第三節(jié)燒傷病人的護理創(chuàng)面護理第四十七頁，共五十五頁。五、護理措施——創(chuàng)面護理6.特殊部位燒傷護理：吸入性損傷、頭頸部燒傷、會陰部燒傷7.防治感染的護理：密切觀察病情變化、合理應用抗生素、加強營養(yǎng)、維護機體機能、做好消毒隔離、嚴格無菌原則8.心理護理：給予心理支持第三節(jié)燒傷病人的護理創(chuàng)面護理第四十八頁，共五十五頁。五、護理措施1.糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位2.鼓勵病人盡早下床活動；與病人及家屬共同制定康復計劃，指導病人堅持常規(guī)的肢體和關節(jié)功能鍛煉；必要時行體療或理療，以恢復功能3.防止紫外線和紅外線過多照射，防止加重瘢痕增殖，避免瘢痕創(chuàng)面機械性刺激4.制訂營養(yǎng)食譜，保證營養(yǎng)素攝入，以加速組織和皮膚創(chuàng)面的修復及身體功能的康復第三節(jié)燒傷病人的護理康復護理第四十九頁，共五十五頁。五、護理措施1.導致病人心理失衡的原因：傷后強迫性體位，使其獨立性減少，有挫折感；顧慮容貌和形體丑陋；擔心永久性殘疾；害怕疼痛或疼痛性反應；擔憂可能發(fā)生或已存在的生活改變；懼怕死亡2.以真誠的態(tài)度加強與病人的溝通與交流，耐心解釋病情，說明各項治療的必要性和安全性；幫助病人面對燒傷的事實，鼓勵其樹立信心，配合治療3.鼓勵病人參與力所能及的自理活動，增強其自信心與獨立能力，促進其盡早回歸社會第三節(jié)燒傷病人的護理心理護理第五十頁，共五十五頁。五、護理措施1.普及燒傷預防和急救知識2.預防感染的方法，包括傷口保護、環(huán)