支氣管哮喘課件-

支氣管哮喘

bronchialasthma

1支氣管哮喘

bronchialasthma1概況

哮喘已成為一種全球性的慢性疾患全球有3億哮喘病患者我國(guó)約有2000萬(wàn)哮喘病患者哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)據(jù)WHO預(yù)計(jì),全球每年因哮喘死亡的人數(shù)達(dá)25萬(wàn),本病累及所有年齡組人群，約半數(shù)發(fā)生于12歲以前，老年人也易患此病。2概況哮喘已成為一種全球性的慢性疾患2定義（definition）

是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病，由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參與。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)、可逆性的氣流受限，可自行緩解或通過(guò)治療緩解。癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇。3定義（definition）是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥(globalinitiativeforasthma，GINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。4(globalinitiativefor4病因?qū)W（etiology）

遺傳因素（宿主因素）環(huán)境因素

5病因?qū)W（etiology）遺傳因素（宿主因素）5病因?qū)W

—遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病哮喘患者的特異性體質(zhì)、氣道高反應(yīng)性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān)不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號(hào)染色體上的哮喘基因有關(guān)6病因?qū)W—遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病6目前資料表明不同基因在不同種族中表達(dá)不同,對(duì)哮喘基因的研究主要集中于4大領(lǐng)域:抗原特應(yīng)性IgE抗體、氣道高反應(yīng)性的表達(dá)、炎癥介質(zhì)和輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2免疫反應(yīng)。與臨床有關(guān)的基因研究包括哮喘易感性研究,及尋找一些影響哮喘治療反應(yīng)的基因。

7目前資料表明不同基因在不同種族中表達(dá)不同,7病因?qū)W

—環(huán)境因素8病因?qū)W—環(huán)境因素8大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）

變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)神經(jīng)—受體失衡學(xué)說(shuō)其他機(jī)制10發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)10發(fā)病機(jī)制-氣道炎癥學(xué)說(shuō)

氣道炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為：哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征，是哮喘的本質(zhì)氣道炎癥是氣道高反應(yīng)的病理基礎(chǔ)11發(fā)病機(jī)制-氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為：哮喘是一種涉氣道高反應(yīng)

Airwayhyperresponsiveness（AHR）

AHR是指氣道對(duì)各種刺激因素表現(xiàn)出的過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。是哮喘主要的病理生理學(xué)特征。12氣道高反應(yīng)

Airwayhyperresponsivene氣道高反應(yīng)（AHR）當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無(wú)影響的刺激都可引起氣道強(qiáng)烈收縮，引起哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的100—1000倍。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)受試者氣道反應(yīng)性正常時(shí)，基本可以排除哮喘的診斷。13氣道高反應(yīng)（AHR）當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無(wú)影響的刺激發(fā)病機(jī)制-------變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過(guò)敏性哮喘的主要發(fā)病機(jī)理14發(fā)病機(jī)制-------變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過(guò)敏性發(fā)病機(jī)制----神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)β2腎上腺素受體(β2—AR)功能低下α腎上腺素能受體(α—AR)功能亢進(jìn)M—膽堿能受體功能失調(diào)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)15發(fā)病機(jī)制----神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)β2腎上腺素受體(β2—AR其他機(jī)制感染藥物運(yùn)動(dòng)胃-食管反流心理因素16其他機(jī)制感染16哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道BarnesPJ平滑肌痙攣17哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)癥狀(Symptoms)體征(PhysicalSign)18臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)18病史長(zhǎng)期性、發(fā)作性（周期性）、反復(fù)性、自限性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過(guò)敏原接觸、飲食、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān)過(guò)敏史和哮喘家族史有重要參考意義19病史長(zhǎng)期性、發(fā)作性（周期性）、反復(fù)性、自限性、和可逆性1癥狀(Symptoms)

咳嗽（Cough）咳痰（SputumProduction）反復(fù)發(fā)作的喘息（Wheezing）胸悶（ChestTightness）呼吸困難（ShortnessofBreath）20癥狀(Symptoms)咳嗽（Cough）20體征(PhysicalSign)呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼氣相為主的哮鳴音心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴(yán)重哮喘病情危重表現(xiàn)，應(yīng)積極搶救21體征(PhysicalSign)呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼氣相為主實(shí)驗(yàn)室檢查血液常規(guī)檢查呼吸功能檢查胸部X線檢查動(dòng)脈血?dú)膺^(guò)敏原檢測(cè)痰細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查22實(shí)驗(yàn)室檢查血液常規(guī)檢查22呼吸功能檢查有助于哮喘的診斷結(jié)合臨床癥狀評(píng)估哮喘患者病情的嚴(yán)重程度客觀評(píng)價(jià)藥物的臨床療效FEV1、FEV1/FVC%、PEF（呼吸流量峰值）是主要觀察指標(biāo)氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)氣道對(duì)某種外加刺激因素引起收縮反應(yīng)的敏感性，判斷是否存在氣道高反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)氣道阻塞的可逆性23呼吸功能檢查有助于哮喘的診斷23胸部X線檢查缺乏特異性改變哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加,呈過(guò)度充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。24胸部X線檢查缺乏特異性改變24實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓、PCO2

正常或↓、PaO2＜60mmHg,PCO2＞45mmHg時(shí)，提示病情危重過(guò)敏原檢查：變應(yīng)原的體內(nèi)診斷、體外診斷25實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓、PCO2正常或↓、Pa診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。26診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEVl增加12％以上,且絕對(duì)值大于200ml)。(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20％。除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽。27診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)診斷—咳嗽變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)抗感染治療無(wú)效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀呼吸功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷28診斷—咳嗽變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作診斷—胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解呼吸功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷29診斷—胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解2診斷—哮喘分期

急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。非急性加重期（慢性持續(xù)期）：哮喘沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)仍有不同頻率和（或）不同程度的發(fā)作。熟悉30診斷—哮喘分期急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)診斷--哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：輕度、中度、重度、危重。治療期間哮喘病情控制程度的分級(jí)：控制、部分控制、未控制。哮喘非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：

間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。31診斷--哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分哮喘病人非急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)32哮喘病人非急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)32控制水平的分級(jí)33控制水平的分級(jí)33哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床特點(diǎn) 輕度 中度

重度

危重

氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí)體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗 無(wú) 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常>30次/分鐘三凹征 常無(wú) 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無(wú)脈率 <100次/分鐘 100~120次/分鐘 >120次/分鐘 >120次/分鐘或變慢或不規(guī)則奇脈 無(wú)，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg使用2激動(dòng)劑后 >70% 50%~70% <50%或PEF占正常預(yù)計(jì) <100升/分鐘或值或本人平素最高值% 作用時(shí)間<2小時(shí)PaO2（吸空氣） 正常 60~80mmHg <60mmHgPaCO2

<40mmHg 45mmHg >45mmHgSaO2（吸空氣） >95% 91%~95% 90%pH 降低34哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn) 輕度 鑒別診斷左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）上氣道阻塞（e.g.支氣管肺癌）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）35鑒別診斷左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）35心源性哮喘多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血難以鑒別時(shí)，可注射氨茶堿。36心源性哮喘多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者36慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染37慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異37

支氣管肺癌腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀發(fā)作常無(wú)明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴(kuò)張劑治療效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷38支氣管肺癌腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病反復(fù)喘息咳棕褐色粘痰/樹枝狀支氣管管型痰嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增加，血清總IgE升高痰鏡檢或培養(yǎng)出曲霉CT表現(xiàn)近端支氣管囊狀或柱狀擴(kuò)張曲霉抗原特異性沉淀抗體（IgG）陽(yáng)性39變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病反復(fù)喘息39治療---哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時(shí)診斷和科學(xué)的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)如美國(guó)跳水名將洛加尼斯40治療---哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要

哮喘防治目標(biāo)控制及消除癥狀；防止反復(fù)發(fā)作和加重；改善肺功能至最佳水平；維持正常生活和工作能力；避免藥物副作用，β2受體激動(dòng)劑用量減至最小或不用；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘致命性后果；41哮喘防治目標(biāo)41哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴(kuò)張藥抗炎藥β2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑42哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴(kuò)張藥抗炎藥β2受體激動(dòng)劑β2受體激動(dòng)劑

興奮β2受體、舒張支氣管，是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用。劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。藥物作用持續(xù)時(shí)間有短效、中效及長(zhǎng)效。43β2受體激動(dòng)劑興奮β2受體、舒張支氣管，是控制急β2受體激動(dòng)劑的分類44β2受體激動(dòng)劑的分類44茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶堿、多索茶堿、注意影響茶堿代謝的因素45茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌45

抗膽堿能藥物阻斷支氣管平滑肌上M1受體阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用。代表藥物：異丙托溴胺；新產(chǎn)品：泰烏托品尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者。46

抗膽堿能藥物阻斷支氣管平滑肌上M1受體46糖皮質(zhì)激素抗炎降低氣道高反應(yīng)性減輕氣道水腫增強(qiáng)氣道平滑肌β2受體的反應(yīng)性甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松、地塞米松47糖皮質(zhì)激素抗炎甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松、地塞米松47糖皮質(zhì)激素

以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應(yīng)是哮喘緩解期的首要治療，以達(dá)到控制氣道慢性炎癥，預(yù)防哮喘的急性發(fā)作的目的。48糖皮質(zhì)激素以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應(yīng)是哮喘緩糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活，全身副作用小。常用的吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）

49糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的色苷酸鈉抑制炎癥介質(zhì)的釋放副作用小可緩解和預(yù)防支氣管痙攣可減少激素的用量50色苷酸鈉50其他藥抗組胺類藥如酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑如扎魯司特(安可來(lái))、孟魯司特(順爾寧)51其他藥抗組胺類藥如酮替酚51吸入療法的裝置干粉吸入器

定量吸入氣霧器

(MDI)霧化吸入器

52吸入療法的裝置干粉吸入器52作用方式分：霧化吸入：手持定量霧化吸入干粉吸入-準(zhǔn)納器氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入超聲霧化吸入口服：班布特羅，福莫特羅靜脈注射：沙丁胺醇53作用方式分：53吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部用量小作用快安全性高療效好54吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)54變應(yīng)原特異性免疫治療對(duì)成人哮喘治療作用有限。只有在嚴(yán)格環(huán)境控制和藥物治療后哮喘仍未控制時(shí)才考慮應(yīng)用。55變應(yīng)原特異性免疫治療對(duì)成人哮喘治療作用有限。55急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。56急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療56哮喘急性發(fā)作期治療方案

輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg）；按需吸入β2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服β2激動(dòng)劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥。夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑

57哮喘急性發(fā)作期治療方案輕度57哮喘急性發(fā)作期治療方案

中度每日定時(shí)吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素(500～1000μg)規(guī)律吸入β2激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑。必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或靜脈注射氨茶堿。58哮喘急性發(fā)作期治療方案中度58哮喘急性發(fā)作期治療方案

重度及危重度1）持續(xù)霧化吸入β2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入。2）靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇、氨茶堿。3）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥4）注意維持水電解質(zhì)平衡。5）避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值＜7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。6）氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。7）防治呼吸系統(tǒng)感染。8）祛除痰液。59哮喘急性發(fā)作期治療方案重度及危重度59治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step1輕度間歇一級(jí)

吸入短效支氣管解痙劑，必要時(shí)用，每周＜1次在運(yùn)動(dòng)前、接觸變應(yīng)原前吸入β2—激動(dòng)劑或色甘酸鈉不需每日用藥60治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step2輕度持續(xù)二級(jí)每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.2—0.5mg

或吸入色甘酸鈉80g／d，或吸入尼多考米鈉或口服茶堿緩釋片0.2—0.4g／d，或安可來(lái)40mg/d

如果病情需要，可以適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素的吸入劑量至0.8mg／d，或加用吸入長(zhǎng)效β2—激動(dòng)劑／茶堿緩釋劑

必要時(shí)吸入短效β2—激動(dòng)劑每日＜3～4次61治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step3中度持續(xù)三級(jí)每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.8—2.0mg，加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：吸入長(zhǎng)效β2—激動(dòng)劑／茶堿緩釋劑/口服長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑/白三烯調(diào)節(jié)劑

必要時(shí)吸入短效β2—激動(dòng)劑每日＜3～4次62治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step4重度持續(xù)四級(jí)每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.8—2.0mg，加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：吸入長(zhǎng)效β2—激動(dòng)劑／茶堿緩釋劑/口服長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑/白三烯調(diào)節(jié)劑。必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素

必要時(shí)吸入短效β2—激動(dòng)劑63治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step6464復(fù)習(xí)題支氣管哮喘的定義。支氣管哮喘主要的臨床表現(xiàn)有哪些？支氣管哮喘的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查都有哪些？哪項(xiàng)輔助檢查對(duì)哮喘的診斷最有意義？支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？支氣管哮喘常和哪些疾病進(jìn)行鑒別？支氣管哮喘藥物治療中常用的支氣管擴(kuò)張劑分幾類？并舉例說(shuō)明常用的代表藥物（1-2種）。65復(fù)習(xí)題支氣管哮喘的定義。65支氣管哮喘

bronchialasthma

66支氣管哮喘

bronchialasthma1概況

哮喘已成為一種全球性的慢性疾患全球有3億哮喘病患者我國(guó)約有2000萬(wàn)哮喘病患者哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)據(jù)WHO預(yù)計(jì),全球每年因哮喘死亡的人數(shù)達(dá)25萬(wàn),本病累及所有年齡組人群，約半數(shù)發(fā)生于12歲以前，老年人也易患此病。67概況哮喘已成為一種全球性的慢性疾患2定義（definition）

是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病，由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參與。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)、可逆性的氣流受限，可自行緩解或通過(guò)治療緩解。癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇。68定義（definition）是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥(globalinitiativeforasthma，GINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。69(globalinitiativefor4病因?qū)W（etiology）

遺傳因素（宿主因素）環(huán)境因素

70病因?qū)W（etiology）遺傳因素（宿主因素）5病因?qū)W

—遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病哮喘患者的特異性體質(zhì)、氣道高反應(yīng)性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān)不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號(hào)染色體上的哮喘基因有關(guān)71病因?qū)W—遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病6目前資料表明不同基因在不同種族中表達(dá)不同,對(duì)哮喘基因的研究主要集中于4大領(lǐng)域:抗原特應(yīng)性IgE抗體、氣道高反應(yīng)性的表達(dá)、炎癥介質(zhì)和輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2免疫反應(yīng)。與臨床有關(guān)的基因研究包括哮喘易感性研究,及尋找一些影響哮喘治療反應(yīng)的基因。

72目前資料表明不同基因在不同種族中表達(dá)不同,7病因?qū)W

—環(huán)境因素73病因?qū)W—環(huán)境因素8大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流74大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）

變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)神經(jīng)—受體失衡學(xué)說(shuō)其他機(jī)制75發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)10發(fā)病機(jī)制-氣道炎癥學(xué)說(shuō)

氣道炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為：哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征，是哮喘的本質(zhì)氣道炎癥是氣道高反應(yīng)的病理基礎(chǔ)76發(fā)病機(jī)制-氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為：哮喘是一種涉氣道高反應(yīng)

Airwayhyperresponsiveness（AHR）

AHR是指氣道對(duì)各種刺激因素表現(xiàn)出的過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。是哮喘主要的病理生理學(xué)特征。77氣道高反應(yīng)

Airwayhyperresponsivene氣道高反應(yīng)（AHR）當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無(wú)影響的刺激都可引起氣道強(qiáng)烈收縮，引起哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的100—1000倍。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)受試者氣道反應(yīng)性正常時(shí)，基本可以排除哮喘的診斷。78氣道高反應(yīng)（AHR）當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無(wú)影響的刺激發(fā)病機(jī)制-------變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過(guò)敏性哮喘的主要發(fā)病機(jī)理79發(fā)病機(jī)制-------變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過(guò)敏性發(fā)病機(jī)制----神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)β2腎上腺素受體(β2—AR)功能低下α腎上腺素能受體(α—AR)功能亢進(jìn)M—膽堿能受體功能失調(diào)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)80發(fā)病機(jī)制----神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)β2腎上腺素受體(β2—AR其他機(jī)制感染藥物運(yùn)動(dòng)胃-食管反流心理因素81其他機(jī)制感染16哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道BarnesPJ平滑肌痙攣82哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)癥狀(Symptoms)體征(PhysicalSign)83臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)18病史長(zhǎng)期性、發(fā)作性（周期性）、反復(fù)性、自限性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過(guò)敏原接觸、飲食、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān)過(guò)敏史和哮喘家族史有重要參考意義84病史長(zhǎng)期性、發(fā)作性（周期性）、反復(fù)性、自限性、和可逆性1癥狀(Symptoms)

咳嗽（Cough）咳痰（SputumProduction）反復(fù)發(fā)作的喘息（Wheezing）胸悶（ChestTightness）呼吸困難（ShortnessofBreath）85癥狀(Symptoms)咳嗽（Cough）20體征(PhysicalSign)呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼氣相為主的哮鳴音心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴(yán)重哮喘病情危重表現(xiàn)，應(yīng)積極搶救86體征(PhysicalSign)呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼氣相為主實(shí)驗(yàn)室檢查血液常規(guī)檢查呼吸功能檢查胸部X線檢查動(dòng)脈血?dú)膺^(guò)敏原檢測(cè)痰細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查87實(shí)驗(yàn)室檢查血液常規(guī)檢查22呼吸功能檢查有助于哮喘的診斷結(jié)合臨床癥狀評(píng)估哮喘患者病情的嚴(yán)重程度客觀評(píng)價(jià)藥物的臨床療效FEV1、FEV1/FVC%、PEF（呼吸流量峰值）是主要觀察指標(biāo)氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)氣道對(duì)某種外加刺激因素引起收縮反應(yīng)的敏感性，判斷是否存在氣道高反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)氣道阻塞的可逆性88呼吸功能檢查有助于哮喘的診斷23胸部X線檢查缺乏特異性改變哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加,呈過(guò)度充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。89胸部X線檢查缺乏特異性改變24實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓、PCO2

正常或↓、PaO2＜60mmHg,PCO2＞45mmHg時(shí)，提示病情危重過(guò)敏原檢查：變應(yīng)原的體內(nèi)診斷、體外診斷90實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓、PCO2正常或↓、Pa診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。91診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEVl增加12％以上,且絕對(duì)值大于200ml)。(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20％。除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽。92診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)診斷—咳嗽變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)抗感染治療無(wú)效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀呼吸功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷93診斷—咳嗽變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作診斷—胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解呼吸功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷94診斷—胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解2診斷—哮喘分期

急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。非急性加重期（慢性持續(xù)期）：哮喘沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)仍有不同頻率和（或）不同程度的發(fā)作。熟悉95診斷—哮喘分期急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)診斷--哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：輕度、中度、重度、危重。治療期間哮喘病情控制程度的分級(jí)：控制、部分控制、未控制。哮喘非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：

間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。96診斷--哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分哮喘病人非急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)97哮喘病人非急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)32控制水平的分級(jí)98控制水平的分級(jí)33哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床特點(diǎn) 輕度 中度

重度

危重

氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí)體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗 無(wú) 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常>30次/分鐘三凹征 常無(wú) 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無(wú)脈率 <100次/分鐘 100~120次/分鐘 >120次/分鐘 >120次/分鐘或變慢或不規(guī)則奇脈 無(wú)，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg使用2激動(dòng)劑后 >70% 50%~70% <50%或PEF占正常預(yù)計(jì) <100升/分鐘或值或本人平素最高值% 作用時(shí)間<2小時(shí)PaO2（吸空氣） 正常 60~80mmHg <60mmHgPaCO2

<40mmHg 45mmHg >45mmHgSaO2（吸空氣） >95% 91%~95% 90%pH 降低99哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn) 輕度 鑒別診斷左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）上氣道阻塞（e.g.支氣管肺癌）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）100鑒別診斷左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）35心源性哮喘多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血難以鑒別時(shí)，可注射氨茶堿。101心源性哮喘多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者36慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染102慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異37

支氣管肺癌腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀發(fā)作常無(wú)明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴(kuò)張劑治療效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷103支氣管肺癌腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病反復(fù)喘息咳棕褐色粘痰/樹枝狀支氣管管型痰嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增加，血清總IgE升高痰鏡檢或培養(yǎng)出曲霉CT表現(xiàn)近端支氣管囊狀或柱狀擴(kuò)張曲霉抗原特異性沉淀抗體（IgG）陽(yáng)性104變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病反復(fù)喘息39治療---哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時(shí)診斷和科學(xué)的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)如美國(guó)跳水名將洛加尼斯105治療---哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要

哮喘防治目標(biāo)控制及消除癥狀；防止反復(fù)發(fā)作和加重；改善肺功能至最佳水平；維持正常生活和工作能力；避免藥物副作用，β2受體激動(dòng)劑用量減至最小或不用；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘致命性后果；106哮喘防治目標(biāo)41哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴(kuò)張藥抗炎藥β2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑107哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴(kuò)張藥抗炎藥β2受體激動(dòng)劑β2受體激動(dòng)劑

興奮β2受體、舒張支氣管，是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用。劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。藥物作用持續(xù)時(shí)間有短效、中效及長(zhǎng)效。108β2受體激動(dòng)劑興奮β2受體、舒張支氣管，是控制急β2受體激動(dòng)劑的分類109β2受體激動(dòng)劑的分類44茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶堿、多索茶堿、注意影響茶堿代謝的因素110茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌45

抗膽堿能藥物阻斷支氣管平滑肌上M1受體阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用。代表藥物：異丙托溴胺；新產(chǎn)品：泰烏托品尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者。111

抗膽堿能藥物阻斷支氣管平滑肌上M1受體46糖皮質(zhì)激素抗炎降低氣道高反應(yīng)性減輕氣道水腫增強(qiáng)氣道平滑肌β2受體的反應(yīng)性甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松、地塞米松112糖皮質(zhì)激素抗炎甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松、地塞米松47糖皮質(zhì)激素

以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應(yīng)是哮喘緩解期的首要治療，以達(dá)到控制氣道慢性炎癥，預(yù)防哮喘的急性發(fā)作的目的。113糖皮質(zhì)激素以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應(yīng)是哮喘緩糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活，全身副作用小。常用的吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）

114糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的色苷酸鈉抑制炎癥介質(zhì)的釋放副作用小可緩解和預(yù)防支氣管痙攣可減少激素的用量115色苷酸鈉50其他藥抗組胺類藥如酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑如扎魯司特(安可來(lái))、孟魯司特(順爾寧)116其他藥抗組胺類藥如酮替酚51吸入療法的裝置干粉吸入器

定量吸入氣霧器

(MDI)霧化吸入器

117吸入療法的裝置干粉吸入器52作用方式分：霧化吸入：手持定量霧化吸入干粉吸入-準(zhǔn)納器氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入超聲霧化吸入口服：班布特羅，福莫特羅靜脈注射：沙丁胺醇118作用方式分：53吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部用量小作用快安全性高療效好119吸入療法與口服給藥相比，具有