支氣管肺癌9版課件

肺癌

肺癌定義

肺癌（lungcancer），又稱“支氣管肺癌”，是起源于呼吸上皮細(xì)胞（支氣管、細(xì)支氣管、肺泡）的惡性腫瘤世界上嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數(shù)國家發(fā)病率呈明顯升高趨勢居于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位

定義肺癌（流行病學(xué)肺癌是第一大癌全球第一大癌。我國腫瘤發(fā)病和死亡情況逐年增高，肺癌成為惡性腫瘤發(fā)病的第一位。5年生存率低于20%。

肺癌早期無任何癥狀就診時早期僅占12％肺癌總5年生存率僅13％早期肺癌5年生存率80％為什么生存率低？流行病學(xué)肺癌是第一大癌全球第一大癌。我國腫瘤發(fā)病和死亡情況逐為什么肺癌會成為中國第一大癌？煙草的使用人口基數(shù)大發(fā)病率不斷上升早期診斷的困難性全球范圍內(nèi)的壽命損失年在中國，肺癌的影響攀升非?？欤捎谖鼰熑藬?shù)快速上升。為什么肺癌會成為中國第一大癌？煙草的使用全球范圍內(nèi)的壽命損失病因和發(fā)病機制吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因多因素參與、多步驟組成的復(fù)雜過程病因和發(fā)病機制吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因多吸煙：飯后一支煙，快樂似神仙

已在香煙中分離到69種致癌物質(zhì)，如二甲基亞硝胺、二乙基亞硝胺、苯丙芘等。全球每年因吸煙導(dǎo)致死亡人數(shù)高達(dá)600萬人。

吸煙是誘發(fā)肺癌的首要危險因素，吸煙量越越大、吸煙年限越長、開開始吸煙年齡越小，肺肺癌的發(fā)病風(fēng)險越高。

吸煙20包年以上肺癌危危險增加10-15倍。

發(fā)病原因吸煙：飯后一支煙，快樂似神仙發(fā)病原因發(fā)病原因吸煙與肺鱗癌、肺小細(xì)胞癌密切相關(guān)85％~90％的肺癌與吸煙有關(guān)15％~20％吸煙者最終發(fā)生肺癌吸煙者患肺癌的風(fēng)險是不吸煙的2.78倍。吸“低焦油卷煙”并不能降低肺癌的風(fēng)險，只有戒煙時間大于10年者發(fā)生肺癌風(fēng)險比現(xiàn)在吸煙者可降低60%。作為室內(nèi)PM2.5的主要來源二手煙對身體健康造成巨大傷害。吸入二手煙，發(fā)生肺癌的風(fēng)險是無被動吸煙者的1.7-2.52倍。發(fā)病原因發(fā)病原因空氣污染室外大環(huán)境污染：除了煙草，尾氣、霧霾天、工業(yè)污染等惡劣的環(huán)境因素，拉近人們與肺癌間的距離。霧霾天使肺癌風(fēng)險增5成。

工業(yè)廢氣、汽車尾氣(苯并芘)、

裝飾材料(甲醛、氡氣)。室內(nèi)小環(huán)境污染：室內(nèi)被動吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中產(chǎn)生致癌物。室內(nèi)接觸不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別對女性腺癌；烹調(diào)時加熱釋放的油煙也不能忽視。

發(fā)病原因空氣污染發(fā)病原因工業(yè)接觸：石棉、砷、鈾、鎳、鉻、多環(huán)芳香烴等，可使肺癌發(fā)生危險性增加3-30倍。電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6％來自自然界，44.6％為醫(yī)療照射（X線診斷最多36.7%）。遺傳和基因改變：癌基因活化、抑癌基因失活發(fā)病原因工業(yè)接觸：石棉、砷、鈾、鎳、鉻、多環(huán)芳香烴等，可使肺發(fā)病原因飲食與營養(yǎng)（維生素A、β胡蘿卜素缺乏；補充富含這VitA、B胡蘿卜素的食物對抽煙者有明顯保護(hù)作用）其他因素：

1.慢性肺部疾病：COPD、支擴(kuò)、肺結(jié)核

2.病毒感染、真菌感染（黃曲霉等）

3.宿主因素：免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)、營養(yǎng)狀況發(fā)病原因飲食與營養(yǎng)（維生素A、β胡蘿卜素缺乏；補充富含這Vi病理1解剖學(xué)部位分型:中央型、周圍型2組織學(xué)分型:非小細(xì)胞肺癌

小細(xì)胞癌鱗癌腺癌大細(xì)胞癌病理1解剖學(xué)部位分型:中央型、周圍型鱗癌大體分型:中央型周圍型發(fā)生部位發(fā)生在段支氣管開口以上支氣管發(fā)生在段支氣管開口以下支氣管臨床癥狀較多較少痰細(xì)胞學(xué)陽性率較高較低手術(shù)難度較高較低大體分型:中央型周圍型發(fā)生部位發(fā)生在段支氣管開口中央型周圍型中央型非小細(xì)胞肺癌只要能較早診斷，可以獲得較好的存活率I期患者5年存活率約為60-80%IV期患者<1%非小細(xì)胞肺癌的組織類型主要有腺癌(~50%)：原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌、浸潤性腺癌變異型。鱗癌(~35%)：角化型、非角化型、基底細(xì)胞樣型。大細(xì)胞癌(~10%)：未分化的非小細(xì)胞癌，較為少見.診斷依靠手術(shù)切除的標(biāo)本。非小細(xì)胞肺癌只要能較早診斷，可以獲得較好的存活率鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型,約占肺癌的40%~50%與吸煙密切相關(guān)，易發(fā)于男性。大約2/3的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長，侵犯氣管軟骨、肺實質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。一般生長緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢病程較長，手術(shù)切除的機會相對多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型,約占肺癌的40%~鱗狀細(xì)胞癌常見于中央型。鱗狀細(xì)胞癌常見于中央型。鱗狀細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞形成癌巢，細(xì)胞增大，胞核大、不規(guī)則。顯示細(xì)胞角化、角化珠形成和或細(xì)胞間橋，常呈鱗狀上皮樣排列。鱗狀細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞形成癌巢，細(xì)胞增大，胞核大、不規(guī)則。鱗狀細(xì)胞癌

鱗狀細(xì)胞癌腫瘤中央空洞可能因為腫瘤的生長速度過快超出了血液供應(yīng)的能力而壞死。鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%至50%。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。主要來自小支氣管的黏液腺體，3/4以上發(fā)生于肺周邊。（周圍型）。傾向于管外生長，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣形成2-4cm腫塊。多累及胸膜。腺癌富血管，早期可侵犯血管和淋巴結(jié)，常在原發(fā)瘤引起癥狀時已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%腺癌癌巢呈腺管樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染，常有核仁。沿肺泡間隔增殖。腺癌癌巢呈腺管樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染，常支氣管肺癌9版課件支氣管肺癌9版課件

大細(xì)胞癌未分化細(xì)胞癌，缺乏小細(xì)胞癌、腺癌、鱗癌分化的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特點?？砂l(fā)生肺門或肺邊緣的支氣管。轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。大細(xì)胞癌未分化細(xì)胞癌，缺乏小細(xì)胞癌、腺癌、鱗癌分化的細(xì)胞和小細(xì)胞癌SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多有吸煙史。小細(xì)胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細(xì)胞。細(xì)胞漿內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等，類癌綜合征此類型的肺癌長得很快，擴(kuò)散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。小細(xì)胞癌SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。低分小細(xì)胞癌癌細(xì)胞聚集成群，細(xì)胞呈短梭型或淋巴細(xì)胞樣，胞漿甚少，核深染，分裂象多見；染色質(zhì)分散；核仁不易觀察到。小細(xì)胞癌癌細(xì)胞聚集成群，細(xì)胞呈短梭型或淋巴細(xì)胞樣，胞漿甚少，其他分型腺鱗癌：具有鱗癌、腺癌兩種成分。逐漸增多。其他：類癌、癌肉瘤、支氣管腺癌等，少見。其他分型腺鱗癌：肺癌臨床分期分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用的是國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2015年第八版的TNM國際分期法。T代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位N代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平M表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌臨床分期分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)肺癌臨床分期腫瘤(T)：從大小、位置、浸潤范圍三個維度界定，就高不就低肺癌臨床分期腫瘤(T)：從大小、位置、浸潤范圍三個維度界定肺癌臨床分期淋巴結(jié)(N)：周圍中央對側(cè)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門或同側(cè)對側(cè)的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)肺癌臨床分期淋巴結(jié)(N)：周圍中央對側(cè)肺癌臨床分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)肺癌臨床分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)臨床分期（第八版國際肺癌分期）先看M，再看N，最后看T：在綜合T、N、M分期進(jìn)行臨床分期時，采用先M、在N、后T的方法。臨床分期（第八版國際肺癌分期）先看M，再看N，最后看T：在綜臨床醫(yī)生把肺癌分為四期肺癌的臨床分期早期：I期、II期中期：III期晚期：IV期

肺癌的分期診斷對患者的治療起著指導(dǎo)性的決定作用只有I、II期和部分III期的患者具有手術(shù)的條件部分III期和IV期患者則需接受放化療臨床醫(yī)生把肺癌分為四期肺癌的臨床分期早期：I期、II期肺對肺癌患者進(jìn)行分期的重要性1年生存率2年生存率5年生存率IA90%80%60%IB70%50%40%IIA80%50%30%IIB60%40%20%IIIA50%30%10%IIIB30%10%5%IV20%5%1%早中期中晚期對肺癌患者進(jìn)行分期的重要性1年生存率2年生存率5年生存率IA臨床分期（小細(xì)胞肺癌分期）小細(xì)胞肺癌（SCLC）臨床分期：非小細(xì)胞肺癌的TNM分期系統(tǒng)也可用于小細(xì)胞肺癌，但SCLC臨床上通常仍按美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組提出的，經(jīng)AJCC/UICC承認(rèn)的分期系統(tǒng)，將SCLC簡化為局限期(LD)和廣泛期(ED)兩期。局限期(LD)：腫瘤局限于同側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌、鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈綜合癥、聲帶麻痹和胸腔積液。能安全地被單個放射野包圍。廣泛期(ED)：超過同側(cè)半胸，包括惡性胸水、心包積液以及。對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2015年第八版分期標(biāo)準(zhǔn)。臨床分期（小細(xì)胞肺癌分期）小細(xì)胞肺癌（SCLC）臨床分期：非臨床表現(xiàn)與診斷

支氣管肺癌9版課件臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1、咳嗽2、咯血3、氣短或喘鳴4、發(fā)熱5、體重下降臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

1）咳嗽

為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。是一種特征性的阻塞性咳嗽。當(dāng)有繼發(fā)感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。1）咳嗽

2）咯血和血痰

由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰。如侵蝕大血管，可引起大咯血。雖不是肺癌的必有癥狀，但特別是40歲以上病人，既往無咳血病史，突然出現(xiàn)不好解釋的血痰，則應(yīng)想到肺癌的可能。2）咯血和血痰

3）氣短腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重。3）氣短

4）發(fā)熱

可有發(fā)熱，因合并感染或“腫瘤熱”所致。有些肺癌病人以發(fā)熱或“感冒”起病，經(jīng)X線檢查以“肺內(nèi)感染”進(jìn)行治療可獲暫時療效，但X線復(fù)查，肺內(nèi)陰影并未完全消失，有的在同一部位反復(fù)發(fā)生“肺炎”，則有支氣管肺癌的可能。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。4）發(fā)熱臨床表現(xiàn)

（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1、胸痛2、聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)3、咽下困難：侵犯或壓迫食管4、胸水:腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻5、上腔靜脈阻塞綜合征6、Horner綜合征：肺上溝瘤及其引起的特征性疼痛綜合征。臨床表現(xiàn)

（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征

胸痛

約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。早期通常為不定時的胸悶，壓迫感或鈍痛，有些病人難以描述疼痛的性質(zhì)和部位，痛無定處，甚則胸痛劇或痛無暫緩。有的周圍型肺癌病人以胸、脅痛，肩背痛，上肢痛等為首發(fā)癥狀，應(yīng)引起警惕，防止誤診。胸痛臨床表現(xiàn)

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1、轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、轉(zhuǎn)移至骨骼3、轉(zhuǎn)移至腹部4、轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

臨床表現(xiàn)

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征臨床表現(xiàn)（四）胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）1．異位內(nèi)分泌綜合征：促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）↑→庫欣綜合征甲狀旁腺素（PTH）↑促性腺素↑→男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病抗利尿素↑→SIADH：低Na+、低滲5–羥色胺→類癌綜合征（哮喘，心率↑）高鈣血癥2.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)（四）胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）痰液細(xì)胞學(xué)檢查胸部X線片CT、MRI、PET掃描病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過手術(shù)、活檢、穿刺取出的組織，在顯微鏡下找到腫瘤細(xì)胞能發(fā)現(xiàn)更小的病灶精確度更高，誤診率更低檢查費用比較高肺癌的診斷準(zhǔn)確率比較高，確診率可以達(dá)到90%以上，并發(fā)癥低當(dāng)前常用篩查手段目前還缺乏非常有效的早期篩查手段支氣管鏡檢查經(jīng)皮細(xì)針抽吸活檢痰液細(xì)胞學(xué)檢查病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)X線檢查（中央型肺癌）腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）X線檢查（中央型肺癌）腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。X線檢查（周圍型肺癌）腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。X線檢查

肺癌征象-分葉深分葉淺分葉無分葉分葉：結(jié)節(jié)灶邊緣的切跡肺癌征象-分葉深分葉淺分葉無分葉分葉：結(jié)節(jié)灶邊緣的切跡肺癌征象毛刺肺窗下觀察肺癌征象毛刺肺窗下觀察肺癌征象毛刺肺癌征象毛刺肺癌征象血管集束征管徑增粗、迂曲走行、與病灶相連的肺內(nèi)血管肺癌征象血管集束征管徑增粗、迂曲走行、與病灶相連的肺內(nèi)血管肺癌征象臍凹征

單發(fā)的深切跡，伴有粗大的血管（紋理）進(jìn)入肺癌征象臍凹征單發(fā)的深切跡，伴有粗大的血管（紋理）進(jìn)入肺癌征象惡性空洞

腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。肺癌征象惡性空洞腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)PET/CT檢查PET：原理：正常細(xì)胞和肺癌細(xì)胞對熒光脫氧葡萄糖的代謝不同而不同。PET/CT：集體了PET的定性優(yōu)點和CT的定位優(yōu)點。PET/CT檢查PET：正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）病理學(xué)檢查

①痰液脫落細(xì)胞學(xué)②胸水涂片檢查

③淋巴結(jié)活檢④纖維支氣管鏡檢

⑤經(jīng)皮肺穿刺活檢⑥縱隔鏡檢查

⑦剖胸探查⑧胸膜活檢病理學(xué)檢查定性診斷(細(xì)胞、組織學(xué)檢查)痰細(xì)胞學(xué)檢查：目前診斷的重要方法之一。優(yōu)點：簡單、方便、無創(chuàng)。可在影像學(xué)之前發(fā)現(xiàn)肺癌(隱性肺癌)。陽性率：40~80%。中央型、有血痰者檢出率較高，標(biāo)本注意：晨起從肺深處咳出的血絲痰，連續(xù)3~5天。定性診斷(細(xì)胞、組織學(xué)檢查)痰細(xì)胞學(xué)檢查：目前診斷胸水癌細(xì)胞學(xué)檢查適合于有惡性胸腔積液的病人。血性胸水檢出率高。經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查適合于無創(chuàng)性檢查不能確診的患者。優(yōu)點：陽性率高。缺點：創(chuàng)傷性、氣胸、出血、種植轉(zhuǎn)移胸水癌細(xì)胞學(xué)檢查適合于有惡性胸腔積液的病人。經(jīng)皮針吸活檢可于CT或超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥是氣胸經(jīng)皮針吸活檢可于CT或超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺活檢鎖骨上腫大淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查或切除活檢。視具體情況選擇。鎖骨上腫大淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查或切除活檢。肺癌的內(nèi)鏡檢查纖維支氣管鏡檢查重要手段。直視下獲取病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷。肺癌的定位、支氣管壁侵犯范圍的確定。肺癌的內(nèi)鏡檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管肺癌9版課件支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：可直視到支氣管內(nèi)新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高。支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：經(jīng)支氣管鏡針吸活檢

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢

肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物有:CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC等；SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌特點，與胃液素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）以及嗜鉻蛋白A（CGA）等相關(guān)。僅做參考指標(biāo)，術(shù)后及隨診參考，不能僅依此確診。

動態(tài)變化能反映患者對治療的反應(yīng)和預(yù)后,測量值進(jìn)行性升高者多預(yù)后不良其他檢查：腫瘤標(biāo)志物檢查肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物有:CEA、CA125、CyfrNSCLC常檢測的驅(qū)動基因EGFRALK融合基因ROS1融合基因c-MET突變常發(fā)生于外顯子18-21，其中19外顯子缺失及21外顯子L858R點突變是最常見的對EGFR-TKI治療敏感的突變。中國人群中發(fā)生率約3.3-11.6%。中位發(fā)病年齡輕于EGFR突變者，常見于少吸煙或不吸煙的腺癌患者，以黏液腺癌多見。NSCLC中發(fā)生率約0.7%-1.7%，常見于年輕、不吸煙腺癌患者。FDA批準(zhǔn)克唑替尼治療ROS1陽性患者。NSCLC中MET突變較為少見，約2%-5%可檢測MET擴(kuò)增，目前關(guān)于克唑替尼治療c-MET陽性的研究正在進(jìn)行。其他檢查NSCLC常檢測的驅(qū)動基因EGFRALK融合基因ROS1融合診斷和鑒別診斷

肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。為做到肺癌早期診斷應(yīng)注意加強以下工作：

①普及肺癌防治知識。

②做好重點人群及高危因素人群的篩查工作。

③發(fā)展新的早期診斷方法。診斷和鑒別診斷

肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得肺癌的診斷疑診肺癌影像學(xué)檢查（CT）病理或細(xì)胞學(xué)診斷支氣管鏡經(jīng)皮針吸活檢（CT或B超）胸腔鏡痰細(xì)胞學(xué)胸腔積液細(xì)胞學(xué)高危人群胸部X線偶然發(fā)現(xiàn)肺癌的診斷疑診肺癌影像學(xué)檢查（CT

診斷和鑒別診斷高危人群的排癌檢查：

(1)刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效或原有慢支，咳嗽性質(zhì)改變者。

(2)持續(xù)痰中帶血，而無其它原因解釋者。

(3)反復(fù)同一部位的肺炎，抗生素治療吸收不完全。

(4)原有肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，短期內(nèi)病灶增大，或其他處出現(xiàn)新病灶。

診斷和鑒別診斷高危人群的排癌檢查：診斷和鑒別診斷

(5)原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。

(6)X線出現(xiàn)有段、葉性肺不張，單側(cè)肺門塊影或孤立性圓形病灶等。

(7)血性胸水增長快，抗結(jié)核治療效果不佳。

(8)不明原因的肺膿腫，無中毒癥狀，無異物吸入史，抗炎效果差。

(9)單側(cè)性局限性哮鳴音，不因咳嗽而改變。診斷和鑒別診斷(5)原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。四、鑒別診斷１．肺結(jié)核２．肺炎３．肺膿腫４．肺炎性假瘤５．縱膈腫瘤６．支氣管液囊腫７．肺動靜脈瘤四、鑒別診斷72肺結(jié)核結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細(xì)胞癌72肺結(jié)核結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點,肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。左肺上葉尖后段可見一球形高密度影，邊緣光滑未見明顯毛刺，病灶周圍可見沿支氣管播散小的衛(wèi)星灶結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段左肺上葉尖肺門淋巴結(jié)結(jié)核常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實驗陽性抗癆有效肺門淋巴結(jié)結(jié)核常見兒童、青年粟粒性結(jié)核常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯粟粒性結(jié)核常見青年2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治療的反應(yīng)肺葉體積收縮肺門腫塊影中毒癥狀體檢改變2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治療的反應(yīng)3.肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。3.肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.4.結(jié)核性胸膜炎---癌性胸水中毒癥狀胸水性質(zhì)胸水找癌細(xì)胞4.結(jié)核性胸膜炎---癌性胸水中毒癥狀肺癌治療肺癌治療手術(shù)治療化療介入治療放療生物治療靶向治療支持治療心理治療中藥治療據(jù)病人機體狀況、病理學(xué)類型、侵及范圍（臨床分期）采取多學(xué)科綜合治療模式，強調(diào)個體化治療。最大程度地提高患者的生存率、延長患者的生存時間，控制腫瘤進(jìn)展、改善患者生活治療。手術(shù)治療化療介入治療放療生物治療靶向治療支持治療心理治療中藥非小細(xì)胞肺癌治療指南

非小細(xì)胞肺癌治療指南

早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治療一、手術(shù)：對于早期肺癌，肺葉切除，縱隔淋巴結(jié)清掃以期實現(xiàn)R0切除是首選的治療方式；當(dāng)然經(jīng)過嚴(yán)格的選擇（分期、腫瘤大小、可以擴(kuò)大的切除邊緣等，外科大夫定奪了）也可行亞肺葉切除。二、放療：對于不能耐受手術(shù)的患者，各指南均推薦進(jìn)行放療，尤其將立體定向放療（SABR）作為根治Ⅰ期肺癌的可行手段。三、術(shù)后輔助治療：

1、術(shù)后輔助放療：我國指南和NCCN指南不推薦Ⅰ期Ⅱ期患者行常規(guī)術(shù)后放療（PORT），切緣陽性（R1或R2）的ⅠB-ⅡB患者之后可考慮輔助放療。而ESMO指南推薦：腫瘤直徑大于5cm和（或）中央型肺癌，行常規(guī)放療或加速進(jìn)程的放療

早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治療一、手術(shù)：對于早期肺癌，肺葉早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治療2、術(shù)后輔助化療：對于完全切除的ⅠA其患者不推薦輔助化療，Ⅱ期患者常規(guī)應(yīng)行輔助化療。而對于ⅠB的患者有不同意見，我國指南及ASCO認(rèn)為完全切除的ⅠB期患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行術(shù)后輔助化療；ESMO認(rèn)為ⅠB大于4cm可考慮輔助化療；NCCN指南推薦ⅠB含有以下危險因素的患者需行輔助化療：低分化（肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、血管侵犯、腫瘤直徑大于4cm、楔形切除等?；煼桨高x擇含順鉑為基礎(chǔ)的兩藥方案。3、靶向治療：主流觀點都不傾向于將靶向治療藥物列入早期NSCLC患者術(shù)后的輔助用藥的范疇。早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治療2、術(shù)后輔助化療：對于完全切Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療1、可切除的Ⅲ期NSCLC：對于可切除的Ⅲ期NSCLC（T3N1，T1-2N2）首選手術(shù)切除，術(shù)后行輔助化療。

如果術(shù)前通過縱隔鏡明確N2期診斷的前提下，各指南均認(rèn)為可考慮新輔助化療或放療。

目前術(shù)后放療不做常規(guī)推薦，但ESCO和NCCN指南推薦：ⅢA（N2）期可考慮術(shù)后放療。（N2）患者是否獲益不確定，有一項含7465例患者的SEER觀察性研究認(rèn)為術(shù)后輔助放療可使N2患者死亡風(fēng)險降低14.5%，期待以后研究的結(jié)果。Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療1、可切除的Ⅲ期NSCLC：Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療2、不可切除的Ⅲ期NSCLC：其治療指南推薦的首選方式為同步放化療；放療劑量不得少于60Gy/30次；身體狀態(tài)不佳不能耐受同步放化療者，可考慮序貫放化療?；煼桨赋Ｒ?guī)推薦以順鉑為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案；以卡鉑為基礎(chǔ)的方案療效較差，但存在伴隨疾病時考慮此方案。Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療2、不可切除的Ⅲ期NSCLC：其治療指南

Ⅳ期：以全身治療為主的綜合治療。化學(xué)治療，局部治療、放射治療、靶向治療、生物治療、免疫治療、最佳支持治療……

Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科治療Ⅳ期：以全身治療為主的綜合治療。Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌

（1）一線治療：轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療前首先獲取腫瘤組織，明確病理類型和分子遺傳學(xué)特征，根據(jù)病理類型及基因改變情況制定治療方案。目前NCCN指南推薦所有病理診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者行EGFR基因突變和ALK融合基因檢測，建議對于小活檢樣本或不吸煙的鱗癌患者也進(jìn)行EGFR基因突變檢測。

Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科治療（1）一線治療：轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療前首先①EGFR（+），且不存在耐藥基因，推薦EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼）；②ALK（+），推薦克唑替尼；③對于EGFR野生型或未攜帶ALK融合基因改變的患者，且PS評分在0-2之間的的晚期NSCLC患者首選含鉑兩藥聯(lián)合方案化療；可考慮聯(lián)合血管生成抑制劑治療（貝伐珠單抗）。④PS評分在2患者可選擇單藥化療；PS評分≥3分，不建議使用細(xì)胞毒性藥物，建議采用最佳支持治療。

Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科治療①EGFR（+），且不存在耐藥基因，推薦EGFR-TKIs

（2）維持治療：維持治療是指對接受若干個療程（一般是一線治療4-6個周期）聯(lián)合化療后疾病無進(jìn)展（CR、PR、SD）的患者，為鞏固療效而采用一種低毒有效的藥物繼續(xù)治療?？杀Ａ粢痪€治療中的一個藥物或者換藥維持，直到疾病進(jìn)展或不可耐受。Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科治療（2）維持治療：維持治療是指對接受若干個療程（一

（3）二線治療：一線治療后臨床或者影像學(xué)進(jìn)展、PS0-2分的患者應(yīng)考慮二線治療；目前認(rèn)為可選擇的二線治療方案包括培美曲塞（僅限非鱗癌）或者多西他賽。對于靶向治療后再次發(fā)生疾病進(jìn)展的患者目前并沒有完全統(tǒng)一的二線的治療方案。Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科治療（3）二線治療：一線治療后臨床或者影像學(xué)進(jìn)展、P

（4）三線治療、多線治療……

Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科治療（4）三線治療、多線治療……Ⅳ期非小細(xì)非小細(xì)胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：NP方案長春瑞濱，25～30mg/m2，靜脈注射，第1、8天。順鉑，75～80mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）每21d重復(fù)。GP方案吉西他濱，1g/m2，靜脈滴注，第1、8天。順鉑，75～80mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每21d重復(fù)。TP方案紫杉醇，135～175mg/m2，靜脈滴注3h，第1天。順鉑，75mg/m2，靜脈滴注，第1天。每21d重復(fù)。非小細(xì)胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：非小細(xì)胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：DP方案多西他賽，60～75mg/m2，靜脈滴注1h，第1天。順鉑，75～80mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每21d重復(fù)。IP方案伊立替康，60mg/m2，靜脈滴注，第l、8、15天。順鉑，60mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每28d重復(fù)。AP方案（非鱗癌）培美曲塞，500mg/m2，靜脈滴注，第1天。順鉑，75mg/m2，靜脈滴注，第1天。非小細(xì)胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：①一代EGFR-TKIs耐藥后的治療：三代TKIs，包括AZD9291,CO1686等藥物的研究；②克唑替尼耐藥后的治療：可選擇的新型ALK-TKIs包括色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）和Alecensa（Alectinib）；目前兩藥已經(jīng)經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)上市；③免疫治療：基于ChectMate-017和ChectMate-063試驗的結(jié)果，F(xiàn)DA于2015年3月批準(zhǔn)了抗PD-1藥物nivolumab用于治療經(jīng)鉑類為基礎(chǔ)化療期間或者化療后發(fā)生疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性鱗性非小細(xì)胞肺癌；可目前關(guān)于其預(yù)測指標(biāo)及評價指標(biāo)尚未定論，有待相關(guān)臨床研究結(jié)果。非小細(xì)胞肺癌治療的新動向①一代EGFR-TKIs耐藥后的治療：三代TKIs，包括小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療由于小細(xì)胞肺癌具有快速播散的惡性行為模式，往往在診斷小細(xì)胞肺癌時已有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)不作為治療小細(xì)胞肺癌的常規(guī)選擇。手術(shù)對某些小細(xì)胞肺癌患者確有益處，臨床醫(yī)師應(yīng)慎重考慮手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該評估疾病進(jìn)展的程度，包括腫瘤病灶本身、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移病灶、患者的一般情況等。小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療由于小細(xì)胞肺癌具有快速播散的惡性行為模式

病理學(xué)縱隔分期T1-2N0可考慮肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，單純手術(shù)無法根治SCLC，所有術(shù)后均需采用含鉑的兩藥化療方案化療4-6周期。

不適于手術(shù)者，如果PS≤2，推薦同期化放療的治療模式；如果由于合并癥而致PS>2的，首選化療，必要時加上放射治療，殘余病灶無需再行手術(shù)，對于放化療后達(dá)CR的患者可考慮行預(yù)防性全腦放療。小細(xì)胞肺癌的治療病理學(xué)縱隔分期T1-2N0可考慮肺葉切除+縱隔淋小細(xì)胞肺癌化療小細(xì)胞肺癌化療一線方案：首選CE、EP其次CAO，中位生存期14.5月，2年生存率分別為25%，含鉑類方案優(yōu)于非鉑類方案，局限期小細(xì)胞肺癌化療一般為4個周期，超過4個周期或鞏固化療并不改善其總生存期，相反卻增加毒性。小細(xì)胞肺癌化療小細(xì)胞肺癌化療一線方案：首選CE、EP其次

廣泛期首選治療模式為全身化療，伴有局部癥狀的，在全身化療的基礎(chǔ)上可加局部的放射治療，完全緩解（CR）和部分緩解者（PR）均做預(yù)防性腦照射。但鞏固化療的作用仍有爭論；伴有腦轉(zhuǎn)移的，全身化療+全腦照射（如果無癥狀，全腦照射可在化療后進(jìn)行）；復(fù)發(fā)或進(jìn)展的廣泛期小細(xì)胞肺癌，根據(jù)PS狀態(tài)給予二線化療或最佳支持治療。小細(xì)胞肺癌的治療廣泛期首選治療模式為全身化療，伴有局部癥狀的，在全身化療

小細(xì)胞肺癌常用化療方案EP方案VP-16100-120mg/m2，靜脈滴注，第1-3天。DDP60-75mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每21d重復(fù)。EC方案VP-16100-120mg/m2，靜脈滴注，第1-3天。CBP卡鉑，AUC=6，靜脈滴注，第1天。每21d重復(fù)IP方案CTP-1165mg/m2，靜脈滴注，第1，8天DDP60-75mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每21d重復(fù)小細(xì)胞肺癌常用化療方案EP方案預(yù)防性全腦照射預(yù)防性全腦照射（PCI）一般用于首次治療達(dá)到完全緩解或腫瘤縮小90%以上的患者。多項研究均顯示PCI治療可以減少顱內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，并延長生存期，引起神經(jīng)系并發(fā)癥較小，耐受性較好。目前多建議PCI應(yīng)在胸部照射及化療后進(jìn)行，總劑時25-30Gy，分割劑量2-3Gy/f,1f/d。對987例小細(xì)胞肺癌的meta分析證實進(jìn)行PCI可以使3年生存率獲益5.4%。預(yù)防性全腦照射預(yù)防性全腦照射（PCI）一般用于首次治療達(dá)到完小細(xì)胞肺癌靶向治療近十年小細(xì)胞肺癌的療效達(dá)到一平臺，未能再取得重大進(jìn)展。近年的生物靶向治療有可能為提高小細(xì)胞肺癌的療效提供更廣闊的可能空間。小細(xì)胞肺癌靶向治療近十年小細(xì)胞肺癌的療效達(dá)到一平臺，未能再取支氣管肺癌9版課件支氣管肺癌9版課件THANKSTHANKS此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！106肺癌

肺癌定義

肺癌（lungcancer），又稱“支氣管肺癌”，是起源于呼吸上皮細(xì)胞（支氣管、細(xì)支氣管、肺泡）的惡性腫瘤世界上嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數(shù)國家發(fā)病率呈明顯升高趨勢居于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位

定義肺癌（流行病學(xué)肺癌是第一大癌全球第一大癌。我國腫瘤發(fā)病和死亡情況逐年增高，肺癌成為惡性腫瘤發(fā)病的第一位。5年生存率低于20%。

肺癌早期無任何癥狀就診時早期僅占12％肺癌總5年生存率僅13％早期肺癌5年生存率80％為什么生存率低？流行病學(xué)肺癌是第一大癌全球第一大癌。我國腫瘤發(fā)病和死亡情況逐為什么肺癌會成為中國第一大癌？煙草的使用人口基數(shù)大發(fā)病率不斷上升早期診斷的困難性全球范圍內(nèi)的壽命損失年在中國，肺癌的影響攀升非?？欤捎谖鼰熑藬?shù)快速上升。為什么肺癌會成為中國第一大癌？煙草的使用全球范圍內(nèi)的壽命損失病因和發(fā)病機制吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因多因素參與、多步驟組成的復(fù)雜過程病因和發(fā)病機制吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因多吸煙：飯后一支煙，快樂似神仙

已在香煙中分離到69種致癌物質(zhì)，如二甲基亞硝胺、二乙基亞硝胺、苯丙芘等。全球每年因吸煙導(dǎo)致死亡人數(shù)高達(dá)600萬人。

吸煙是誘發(fā)肺癌的首要危險因素，吸煙量越越大、吸煙年限越長、開開始吸煙年齡越小，肺肺癌的發(fā)病風(fēng)險越高。

吸煙20包年以上肺癌危危險增加10-15倍。

發(fā)病原因吸煙：飯后一支煙，快樂似神仙發(fā)病原因發(fā)病原因吸煙與肺鱗癌、肺小細(xì)胞癌密切相關(guān)85％~90％的肺癌與吸煙有關(guān)15％~20％吸煙者最終發(fā)生肺癌吸煙者患肺癌的風(fēng)險是不吸煙的2.78倍。吸“低焦油卷煙”并不能降低肺癌的風(fēng)險，只有戒煙時間大于10年者發(fā)生肺癌風(fēng)險比現(xiàn)在吸煙者可降低60%。作為室內(nèi)PM2.5的主要來源二手煙對身體健康造成巨大傷害。吸入二手煙，發(fā)生肺癌的風(fēng)險是無被動吸煙者的1.7-2.52倍。發(fā)病原因發(fā)病原因空氣污染室外大環(huán)境污染：除了煙草，尾氣、霧霾天、工業(yè)污染等惡劣的環(huán)境因素，拉近人們與肺癌間的距離。霧霾天使肺癌風(fēng)險增5成。

工業(yè)廢氣、汽車尾氣(苯并芘)、

裝飾材料(甲醛、氡氣)。室內(nèi)小環(huán)境污染：室內(nèi)被動吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中產(chǎn)生致癌物。室內(nèi)接觸不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別對女性腺癌；烹調(diào)時加熱釋放的油煙也不能忽視。

發(fā)病原因空氣污染發(fā)病原因工業(yè)接觸：石棉、砷、鈾、鎳、鉻、多環(huán)芳香烴等，可使肺癌發(fā)生危險性增加3-30倍。電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6％來自自然界，44.6％為醫(yī)療照射（X線診斷最多36.7%）。遺傳和基因改變：癌基因活化、抑癌基因失活發(fā)病原因工業(yè)接觸：石棉、砷、鈾、鎳、鉻、多環(huán)芳香烴等，可使肺發(fā)病原因飲食與營養(yǎng)（維生素A、β胡蘿卜素缺乏；補充富含這VitA、B胡蘿卜素的食物對抽煙者有明顯保護(hù)作用）其他因素：

1.慢性肺部疾?。篊OPD、支擴(kuò)、肺結(jié)核

2.病毒感染、真菌感染（黃曲霉等）

3.宿主因素：免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)、營養(yǎng)狀況發(fā)病原因飲食與營養(yǎng)（維生素A、β胡蘿卜素缺乏；補充富含這Vi病理1解剖學(xué)部位分型:中央型、周圍型2組織學(xué)分型:非小細(xì)胞肺癌

小細(xì)胞癌鱗癌腺癌大細(xì)胞癌病理1解剖學(xué)部位分型:中央型、周圍型鱗癌大體分型:中央型周圍型發(fā)生部位發(fā)生在段支氣管開口以上支氣管發(fā)生在段支氣管開口以下支氣管臨床癥狀較多較少痰細(xì)胞學(xué)陽性率較高較低手術(shù)難度較高較低大體分型:中央型周圍型發(fā)生部位發(fā)生在段支氣管開口中央型周圍型中央型非小細(xì)胞肺癌只要能較早診斷，可以獲得較好的存活率I期患者5年存活率約為60-80%IV期患者<1%非小細(xì)胞肺癌的組織類型主要有腺癌(~50%)：原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌、浸潤性腺癌變異型。鱗癌(~35%)：角化型、非角化型、基底細(xì)胞樣型。大細(xì)胞癌(~10%)：未分化的非小細(xì)胞癌，較為少見.診斷依靠手術(shù)切除的標(biāo)本。非小細(xì)胞肺癌只要能較早診斷，可以獲得較好的存活率鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型,約占肺癌的40%~50%與吸煙密切相關(guān)，易發(fā)于男性。大約2/3的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長，侵犯氣管軟骨、肺實質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。一般生長緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢病程較長，手術(shù)切除的機會相對多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型,約占肺癌的40%~鱗狀細(xì)胞癌常見于中央型。鱗狀細(xì)胞癌常見于中央型。鱗狀細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞形成癌巢，細(xì)胞增大，胞核大、不規(guī)則。顯示細(xì)胞角化、角化珠形成和或細(xì)胞間橋，常呈鱗狀上皮樣排列。鱗狀細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞形成癌巢，細(xì)胞增大，胞核大、不規(guī)則。鱗狀細(xì)胞癌

鱗狀細(xì)胞癌腫瘤中央空洞可能因為腫瘤的生長速度過快超出了血液供應(yīng)的能力而壞死。鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%至50%。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。主要來自小支氣管的黏液腺體，3/4以上發(fā)生于肺周邊。（周圍型）。傾向于管外生長，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣形成2-4cm腫塊。多累及胸膜。腺癌富血管，早期可侵犯血管和淋巴結(jié)，常在原發(fā)瘤引起癥狀時已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%腺癌癌巢呈腺管樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染，常有核仁。沿肺泡間隔增殖。腺癌癌巢呈腺管樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染，常支氣管肺癌9版課件支氣管肺癌9版課件

大細(xì)胞癌未分化細(xì)胞癌，缺乏小細(xì)胞癌、腺癌、鱗癌分化的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特點?？砂l(fā)生肺門或肺邊緣的支氣管。轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。大細(xì)胞癌未分化細(xì)胞癌，缺乏小細(xì)胞癌、腺癌、鱗癌分化的細(xì)胞和小細(xì)胞癌SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多有吸煙史。小細(xì)胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細(xì)胞。細(xì)胞漿內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等，類癌綜合征此類型的肺癌長得很快，擴(kuò)散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。小細(xì)胞癌SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。低分小細(xì)胞癌癌細(xì)胞聚集成群，細(xì)胞呈短梭型或淋巴細(xì)胞樣，胞漿甚少，核深染，分裂象多見；染色質(zhì)分散；核仁不易觀察到。小細(xì)胞癌癌細(xì)胞聚集成群，細(xì)胞呈短梭型或淋巴細(xì)胞樣，胞漿甚少，其他分型腺鱗癌：具有鱗癌、腺癌兩種成分。逐漸增多。其他：類癌、癌肉瘤、支氣管腺癌等，少見。其他分型腺鱗癌：肺癌臨床分期分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用的是國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2015年第八版的TNM國際分期法。T代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位N代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平M表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌臨床分期分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)肺癌臨床分期腫瘤(T)：從大小、位置、浸潤范圍三個維度界定，就高不就低肺癌臨床分期腫瘤(T)：從大小、位置、浸潤范圍三個維度界定肺癌臨床分期淋巴結(jié)(N)：周圍中央對側(cè)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門或同側(cè)對側(cè)的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)肺癌臨床分期淋巴結(jié)(N)：周圍中央對側(cè)肺癌臨床分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)肺癌臨床分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)臨床分期（第八版國際肺癌分期）先看M，再看N，最后看T：在綜合T、N、M分期進(jìn)行臨床分期時，采用先M、在N、后T的方法。臨床分期（第八版國際肺癌分期）先看M，再看N，最后看T：在綜臨床醫(yī)生把肺癌分為四期肺癌的臨床分期早期：I期、II期中期：III期晚期：IV期

肺癌的分期診斷對患者的治療起著指導(dǎo)性的決定作用只有I、II期和部分III期的患者具有手術(shù)的條件部分III期和IV期患者則需接受放化療臨床醫(yī)生把肺癌分為四期肺癌的臨床分期早期：I期、II期肺對肺癌患者進(jìn)行分期的重要性1年生存率2年生存率5年生存率IA90%80%60%IB70%50%40%IIA80%50%30%IIB60%40%20%IIIA50%30%10%IIIB30%10%5%IV20%5%1%早中期中晚期對肺癌患者進(jìn)行分期的重要性1年生存率2年生存率5年生存率IA臨床分期（小細(xì)胞肺癌分期）小細(xì)胞肺癌（SCLC）臨床分期：非小細(xì)胞肺癌的TNM分期系統(tǒng)也可用于小細(xì)胞肺癌，但SCLC臨床上通常仍按美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組提出的，經(jīng)AJCC/UICC承認(rèn)的分期系統(tǒng)，將SCLC簡化為局限期(LD)和廣泛期(ED)兩期。局限期(LD)：腫瘤局限于同側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌、鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈綜合癥、聲帶麻痹和胸腔積液。能安全地被單個放射野包圍。廣泛期(ED)：超過同側(cè)半胸，包括惡性胸水、心包積液以及。對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2015年第八版分期標(biāo)準(zhǔn)。臨床分期（小細(xì)胞肺癌分期）小細(xì)胞肺癌（SCLC）臨床分期：非臨床表現(xiàn)與診斷

支氣管肺癌9版課件臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1、咳嗽2、咯血3、氣短或喘鳴4、發(fā)熱5、體重下降臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

1）咳嗽

為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。是一種特征性的阻塞性咳嗽。當(dāng)有繼發(fā)感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。1）咳嗽

2）咯血和血痰

由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰。如侵蝕大血管，可引起大咯血。雖不是肺癌的必有癥狀，但特別是40歲以上病人，既往無咳血病史，突然出現(xiàn)不好解釋的血痰，則應(yīng)想到肺癌的可能。2）咯血和血痰

3）氣短腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重。3）氣短

4）發(fā)熱

可有發(fā)熱，因合并感染或“腫瘤熱”所致。有些肺癌病人以發(fā)熱或“感冒”起病，經(jīng)X線檢查以“肺內(nèi)感染”進(jìn)行治療可獲暫時療效，但X線復(fù)查，肺內(nèi)陰影并未完全消失，有的在同一部位反復(fù)發(fā)生“肺炎”，則有支氣管肺癌的可能。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。4）發(fā)熱臨床表現(xiàn)

（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1、胸痛2、聲音嘶啞：壓迫喉返神經(jīng)3、咽下困難：侵犯或壓迫食管4、胸水:腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻5、上腔靜脈阻塞綜合征6、Horner綜合征：肺上溝瘤及其引起的特征性疼痛綜合征。臨床表現(xiàn)

（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征

胸痛

約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。早期通常為不定時的胸悶，壓迫感或鈍痛，有些病人難以描述疼痛的性質(zhì)和部位，痛無定處，甚則胸痛劇或痛無暫緩。有的周圍型肺癌病人以胸、脅痛，肩背痛，上肢痛等為首發(fā)癥狀，應(yīng)引起警惕，防止誤診。胸痛臨床表現(xiàn)

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1、轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、轉(zhuǎn)移至骨骼3、轉(zhuǎn)移至腹部4、轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

臨床表現(xiàn)

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征臨床表現(xiàn)（四）胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）1．異位內(nèi)分泌綜合征：促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）↑→庫欣綜合征甲狀旁腺素（PTH）↑促性腺素↑→男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病抗利尿素↑→SIADH：低Na+、低滲5–羥色胺→類癌綜合征（哮喘，心率↑）高鈣血癥2.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)（四）胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）痰液細(xì)胞學(xué)檢查胸部X線片CT、MRI、PET掃描病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過手術(shù)、活檢、穿刺取出的組織，在顯微鏡下找到腫瘤細(xì)胞能發(fā)現(xiàn)更小的病灶精確度更高，誤診率更低檢查費用比較高肺癌的診斷準(zhǔn)確率比較高，確診率可以達(dá)到90%以上，并發(fā)癥低當(dāng)前常用篩查手段目前還缺乏非常有效的早期篩查手段支氣管鏡檢查經(jīng)皮細(xì)針抽吸活檢痰液細(xì)胞學(xué)檢查病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)X線檢查（中央型肺癌）腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）X線檢查（中央型肺癌）腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。X線檢查（周圍型肺癌）腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。X線檢查

肺癌征象-分葉深分葉淺分葉無分葉分葉：結(jié)節(jié)灶邊緣的切跡肺癌征象-分葉深分葉淺分葉無分葉分葉：結(jié)節(jié)灶邊緣的切跡肺癌征象毛刺肺窗下觀察肺癌征象毛刺肺窗下觀察肺癌征象毛刺肺癌征象毛刺肺癌征象血管集束征管徑增粗、迂曲走行、與病灶相連的肺內(nèi)血管肺癌征象血管集束征管徑增粗、迂曲走行、與病灶相連的肺內(nèi)血管肺癌征象臍凹征

單發(fā)的深切跡，伴有粗大的血管（紋理）進(jìn)入肺癌征象臍凹征單發(fā)的深切跡，伴有粗大的血管（紋理）進(jìn)入肺癌征象惡性空洞

腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。肺癌征象惡性空洞腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)PET/CT檢查PET：原理：正常細(xì)胞和肺癌細(xì)胞對熒光脫氧葡萄糖的代謝不同而不同。PET/CT：集體了PET的定性優(yōu)點和CT的定位優(yōu)點。PET/CT檢查PET：正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）病理學(xué)檢查

①痰液脫落細(xì)胞學(xué)②胸水涂片檢查

③淋巴結(jié)活檢④纖維支氣管鏡檢

⑤經(jīng)皮肺穿刺活檢⑥縱隔鏡檢查

⑦剖胸探查⑧胸膜活檢病理學(xué)檢查定性診斷(細(xì)胞、組織學(xué)檢查)痰細(xì)胞學(xué)檢查：目前診斷的重要方法之一。優(yōu)點：簡單、方便、無創(chuàng)?？稍谟跋駥W(xué)之前發(fā)現(xiàn)肺癌(隱性肺癌)。陽性率：40~80%。中央型、有血痰者檢出率較高，標(biāo)本注意：晨起從肺深處咳出的血絲痰，連續(xù)3~5天。定性診斷(細(xì)胞、組織學(xué)檢查)痰細(xì)胞學(xué)檢查：目前診斷胸水癌細(xì)胞學(xué)檢查適合于有惡性胸腔積液的病人。血性胸水檢出率高。經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查適合于無創(chuàng)性檢查不能確診的患者。優(yōu)點：陽性率高。缺點：創(chuàng)傷性、氣胸、出血、種植轉(zhuǎn)移胸水癌細(xì)胞學(xué)檢查適合于有惡性胸腔積液的病人。經(jīng)皮針吸活檢可于CT或超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥是氣胸經(jīng)皮針吸活檢可于CT或超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺活檢鎖骨上腫大淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查或切除活檢。視具體情況選擇。鎖骨上腫大淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查或切除活檢。肺癌的內(nèi)鏡檢查纖維支氣管鏡檢查重要手段。直視下獲取病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷。肺癌的定位、支氣管壁侵犯范圍的確定。肺癌的內(nèi)鏡檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管肺癌9版課件支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：可直視到支氣管內(nèi)新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高。支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：經(jīng)支氣管鏡針吸活檢

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢

肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物有:CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC等；SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌特點，與胃液素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）以及嗜鉻蛋白A（CGA）等相關(guān)。僅做參考指標(biāo)，術(shù)后及隨診參考，不能僅依此確診。

動態(tài)變化能反映患者對治療的反應(yīng)和預(yù)后,測量值進(jìn)行性升高者多預(yù)后不良其他檢查：腫瘤標(biāo)志物檢查肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物有:CEA、CA125、CyfrNSCLC常檢測的驅(qū)動基因EGFRALK融合基因ROS1融合基因c-MET突變常發(fā)生于外顯子18-21，其中19外顯子缺失及21外顯子L858R點突變是最常見的對EGFR-TKI治療敏感的突變。中國人群中發(fā)生率約3.3-11.6%。中位發(fā)病年齡輕于EGFR突變者，常見于少吸煙或不吸煙的腺癌患者，以黏液腺癌多見。NSCLC中發(fā)生率約0.7%-1.7%，常見于年輕、不吸煙腺癌患者。FDA批準(zhǔn)克唑替尼治療ROS1陽性患者。NSCLC中MET突變較為少見，約2%-5%可檢測MET擴(kuò)增，目前關(guān)于克唑替尼治療c-MET陽性的研究正在進(jìn)行。其他檢查NSCLC常檢測的驅(qū)動基因EGFRALK融合基因ROS1融合診斷和鑒別診斷

肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。為做到肺癌早期診斷應(yīng)注意加強以下工作：

①普及肺癌防治知識。

②做好重點人群及高危因素人群的篩查工作。

③發(fā)展新的早期診斷方法。診斷和鑒別診斷

肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得肺癌的診斷疑診肺癌影像學(xué)檢查（CT）病理或細(xì)胞學(xué)診斷支氣管鏡經(jīng)皮針吸活檢（CT或B超）胸腔鏡痰細(xì)胞學(xué)胸腔積液細(xì)胞學(xué)高危人群胸部X線偶然發(fā)現(xiàn)肺癌的診斷疑診肺癌影像學(xué)檢查（CT

診斷和鑒別診斷高危人群的排癌檢查：

(1)刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效或原有慢支，咳嗽性質(zhì)改變者。

(2)持續(xù)痰中帶血，而無其它原因解釋者。

(3)反復(fù)同一部位的肺炎，抗生素治療吸收不完全。

(4)原有肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，短期內(nèi)病灶增大，或其他處出現(xiàn)新病灶。

診斷和鑒別診斷高危人群的排癌檢查：診斷和鑒別診斷

(5)原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。

(6)X線出現(xiàn)有段、葉性肺不張，單側(cè)肺門塊影或孤立性圓形病灶等。

(7)血性胸水增長快，抗結(jié)核治療效果不佳。

(8)不明原因的肺膿腫，無中毒癥狀，無異物吸入史，抗炎效果差。

(9)單側(cè)性局限性哮鳴音，不因咳嗽而改變。診斷和鑒別診斷(5)原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。四、鑒別診斷１．肺結(jié)核２．肺炎３．肺膿腫４．肺炎性假瘤５．縱膈腫瘤６．支氣管液囊腫７．肺動靜脈瘤四、鑒別診斷178肺結(jié)核結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細(xì)胞癌72肺結(jié)核結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點,肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。左肺上葉尖后段可見一球形高密度影，邊緣光滑未見明顯毛刺，病灶周圍可見沿支氣管播散小的衛(wèi)星灶結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段左肺上葉尖肺門淋巴結(jié)結(jié)核常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實驗陽性抗癆有效肺門淋巴結(jié)結(jié)核常見兒童、青年粟粒性結(jié)核常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯粟粒性結(jié)核常見青年2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治療的反應(yīng)肺葉體積收縮肺門腫塊影中毒癥狀體檢改變2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治療的反應(yīng)3.肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。3.肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.4.結(jié)核性胸膜炎---癌性胸水中毒癥狀胸水性質(zhì)胸水找癌細(xì)胞4.結(jié)核性胸膜炎---癌性胸水中毒癥狀肺癌治療肺癌治療手術(shù)治療化療介入治療放療生物治療靶向治療支持治療心理治療中藥治療據(jù)病人機體狀況、病理學(xué)類型、侵及范圍（臨床分期）采取多學(xué)科綜合治療模式，強調(diào)個體化治療。最大程度地提高患者的生存率、延長患者的生存時間，控制腫瘤進(jìn)展、改善患者生活治療。手術(shù)治療化療介入治療放療生物治療靶向治療支持治療心理治療中藥非小細(xì)胞肺癌治療指南

非小細(xì)胞肺癌治療指南

早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治療一、手術(shù)：對于早期肺癌，肺葉切除，縱隔淋巴結(jié)清掃以期實現(xiàn)R0切除是首選的治療方式；當(dāng)然經(jīng)過嚴(yán)格的選擇（分期、腫瘤大小、可以擴(kuò)大的切除邊緣等，外科大夫定奪了）也可行亞肺葉切除。二、放療：對于不能耐受手術(shù)的患者，各指南均推薦進(jìn)行放療，尤其將立體定向放療（SABR）作為根治Ⅰ期肺癌的可行手段。三、術(shù)后輔助治療：

1、術(shù)后輔助放療：我國指南和NCCN指南不推薦Ⅰ期Ⅱ期患者行常規(guī)術(shù)后放療（PORT），切緣陽性（R1或R2）的ⅠB-ⅡB患者之后可考慮輔助放療。而ESMO指南推薦：腫瘤直徑大于5cm和（或）中央型肺癌，行常規(guī)放療或加速進(jìn)程的放療

早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治療一、手術(shù)：對于早期肺癌，肺葉早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治療2、術(shù)后輔助化療：對于完全切除的ⅠA其患者不推薦輔助化療，Ⅱ期患者常規(guī)應(yīng)行輔助化療。而對于ⅠB的患者有不同意見，我國指南及ASCO認(rèn)為完全切除的ⅠB期患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行術(shù)后輔助化療；ESMO認(rèn)為ⅠB大于4cm可考慮輔助化療；NCCN指南推薦ⅠB含有以下危險因素的患者需行輔助化療：低分化（肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、血管侵犯、腫瘤直徑大于4cm、楔形切除等?；煼桨高x擇含順鉑為基礎(chǔ)的兩藥方案。3、靶向治療：主流觀點都不傾向于將靶向治療藥物列入早期NSCLC患者術(shù)后的輔助用藥的范疇。早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治療2、術(shù)后輔助化療：對于完全切Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療1、可切除的Ⅲ期NSCLC：對于可切除的Ⅲ期NSCLC（T3N1，T1-2N2）首選手術(shù)切除，術(shù)后行輔助化療。

如果術(shù)前通過縱隔鏡明確N2期診斷的前提下，各指南均認(rèn)為可考慮新輔助化療或放療。

目前術(shù)后放療不做常規(guī)推薦，但ESCO和NCCN指南推薦：ⅢA（N2）期可考慮術(shù)后放療。（N2）患者是否獲益不確定，有一項含7465例患者的SEER觀察性研究認(rèn)為術(shù)后輔助放療可使N2患者死亡風(fēng)險降低14.5%，期待以后研究的結(jié)果。Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療1、可切除的Ⅲ期NSCLC：Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療2、不可切除的Ⅲ期NSCLC：其治療指南推薦的首選方式為同步放化療；放療劑量不得少于60Gy/30次；身體狀態(tài)不佳不能耐受同步放化療者，可考慮序貫放化療?；煼桨赋Ｒ?guī)推薦以順鉑為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案；以卡鉑為基礎(chǔ)的方案療效較差，但存在伴隨疾病時考慮此方案。Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療2、不可切除的Ⅲ期NSCLC：其治療指南

Ⅳ期：以全身治療為主的綜合治療。化學(xué)治療，局部治療、放射治療、靶向治療、生物治療、免疫治療、最佳支持治療……

Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科治療Ⅳ期：以全身治療為主的綜合治療。Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌

（1）一線治療：轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療前首先獲取腫瘤組織，明確病理類型和分子遺傳學(xué)特征，根據(jù)病理類型及基因改變情況制定治療方案。目前NCCN指南推薦所有病理診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者行EGFR基因突變和ALK融合基因檢測，建議對于小活檢樣本或不吸煙的鱗癌患者也進(jìn)行EGFR基因突變檢測。

Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科治療（1）一線治療：轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療前首先①EGFR（+），且不存在耐藥基因，推薦EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼）；②ALK（+），推薦克唑替尼；③對于EGFR野生型或未攜帶ALK融合基因改變的患者，且PS評分在