高血壓急癥的處理201109課件

高血壓急癥的處理

一、概念以往的文獻(xiàn)和教科書中曾出現(xiàn)過的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂。1997年美國高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療的全國聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告（JNC6）提出的高血壓急癥（hypertensiveemergencies）和高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）定義簡(jiǎn)單明了。應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。部分高血壓急癥并不伴特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者，如血壓不及時(shí)控制在合理范圍會(huì)對(duì)臟器功能造成嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理中應(yīng)高度重視。并發(fā)急性肺水腫、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。中國高血壓防治指南2010年修訂版高血壓亞急癥(HypertensiveUrgency)高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。中國高血壓防治指南2010年修訂版二、高血壓急癥的處理原則高血壓急癥的治療原則降壓目標(biāo):初始目標(biāo)是數(shù)分鐘～1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低不超過25%。在隨后的2～6h內(nèi)降到安全水平，一般為160/100mmHg左右。如能耐受，在以后24～

48h使血壓達(dá)正常水平個(gè)體化治療:充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異制定具體方案。藥物選擇:原則上應(yīng)該選擇短效靜脈降壓藥物。高血壓伴心力衰竭的處理原則降壓目標(biāo)：<130/80mmHg常需聯(lián)合2種或3種降壓藥物在用利尿劑基礎(chǔ)上，加用ACEI/ARB和β受體阻滯劑高血壓伴急性腦卒中的處理原則24h內(nèi)不予積極降壓，除非血壓很高(如>180/110mmHg)或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦??；降壓的合理目標(biāo)是24h內(nèi)降低約15%，以免降低腦灌流。急性腦出血患者，如果SBP>200mmHg或平均動(dòng)脈壓>150mmHg，要考慮持續(xù)靜脈滴注降壓藥。疑顱內(nèi)壓增高者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓；無顱內(nèi)壓增高證據(jù)，則應(yīng)使血壓逐步降至160/90mmHg或平均動(dòng)脈壓110mmHg。腦出血病人的腦循環(huán)改變腦出血時(shí)降壓藥物的選擇原則

維持腦灌注壓（≥80mmHg）避免腦血管擴(kuò)張降壓藥對(duì)腦血管的選擇性極為重要硝普鈉和硝酸甘油擴(kuò)張腦血管，可增高顱內(nèi)壓，引起腦血流降低，應(yīng)慎用

三、高血壓急癥的藥物治療高血壓急癥的藥物治療原則滴定，靜脈→口服過渡循證選藥，目標(biāo)治療科學(xué)評(píng)估(效/險(xiǎn)、效/價(jià))合理配伍：協(xié)同療效(1+1≥2)不良反應(yīng)互抵去誘因，控病因，綜合調(diào)控高血壓急癥靜脈注射用降壓藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉0.25-10ug/kg/miniv立即1-2分惡心,嘔吐,肌顫,出汗硝酸甘油5-100ug/miniv2-5分5-10分頭痛,嘔吐酚妥拉明2.5-5mgiv,1-2分10-30分心動(dòng)過速,頭痛,潮紅0.5-1mg/miniv尼卡地平0.5-10ug/kg/miniv5-10分1-4小時(shí)心動(dòng)過速,頭痛,潮紅艾司洛爾250-500ug/kgiv1-2分10-20分低血壓,惡心此后50-300ug/kg/miniv烏拉地爾10-50mgiv5分2-8小時(shí)頭昏,惡心,疲倦6-24mg/h地爾硫卓10mgiv5分30分低血壓,心動(dòng)過緩

5-15ug/kg/miniv拉貝洛爾20-100mgiv5-10分3-6小時(shí)惡心,嘔吐,支氣管哮喘,0.5-2mg/miniv24小時(shí)不超過300mg傳導(dǎo)阻滯，體位低血壓

《中國高血壓防治指南2010年》（修訂版）注射用鹽酸拉貝洛爾的藥理本品具有選擇性α1受體和非選擇性β受體拮抗作用，兩種作用均有降壓效應(yīng)，靜脈應(yīng)用時(shí)兩種作用之比約為1:6.9。大劑量時(shí)具有膜穩(wěn)定作用，內(nèi)源性擬交感活性甚微。急性降壓作用主要是由于阻斷α1受體，長(zhǎng)期用藥后的降壓作用與β受體阻斷有密切關(guān)系。本品降壓強(qiáng)度與劑量有關(guān)，不伴反射性心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩，立位血壓下降較臥位明顯。拉貝洛爾的適應(yīng)癥各種類型高血壓，尤其是高血壓危象伴有冠心病的高血壓及伴有心絞痛或心衰史的高血壓外科手術(shù)前后控制血壓麻醉中控制性降壓嗜鉻細(xì)胞瘤的降壓治療妊娠高血壓拉貝洛爾的用法、用量靜脈推注：一次25-100mg，用10%葡萄糖稀釋至20-40ml，于5－10分鐘內(nèi)緩慢推注，如降壓效果不理想可于15分鐘后重復(fù)一次，直至產(chǎn)生理想的降壓效果。推注總劑量不超過200mg，一般推注5分鐘內(nèi)出現(xiàn)最大作用，約維持6小時(shí)。靜脈滴注：本品100mg，加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋至250ml，靜脈滴注速度為1－4mg/分，直至取得較好效果，然后停止滴注，有效劑量為50-200mg，但對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤患者可能需300mg以上。

2008年月初，在第37屆美國危重病學(xué)會(huì)（SCCM）會(huì)議上，Dasta醫(yī)生等對(duì)243名ICU醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查顯示：

非卒中急性高血壓首選用藥——拉貝洛爾2008年第37屆美國危重病學(xué)會(huì)（SCCM）會(huì)議靜注拉貝洛爾緊急降壓作用的觀察靜注拉貝洛爾前后血壓平均值變化（X±SD，kPa）時(shí)間收縮壓舒張壓用藥前26.4±2.2015.2±2.73用藥后2分鐘21.2±3.8712.5±1.87用藥后5分鐘20.0±3.3312.1±2.73用藥后10分鐘20.0±3.3312.3±1.87同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所張金枝、涂源淑中華心血管病雜志1986；1：28結(jié)論：靜注拉貝洛爾后2分鐘血壓開始下降，5分鐘后血壓下降幅度最大?？稍黾庸诿}血流，降低心肌耗氧量，在降低左室充盈壓及后負(fù)荷同時(shí)，不改變靜息狀態(tài)下的心排出量。可以迅速有效地控制嗜鉻細(xì)胞瘤危象的發(fā)作。方法：選住院和急診室各類高血壓患者43例，給藥前后靜臥半小時(shí)，并于2、5、10、30及60分鐘測(cè)血壓和心率各一次。仰臥位給予拉貝洛爾25mg，以50％葡萄糖液20ml稀釋后靜注。拉貝洛爾和尼卡地平治療主動(dòng)脈夾層時(shí)高血壓的療效比較

中國藥房2007年第l8卷第20期A組：Lab組；B組：尼卡地平組結(jié)論：拉貝洛爾或尼卡地平均可有效控制主動(dòng)脈夾層時(shí)血壓，明顯降低心率，相比尼卡地平會(huì)影響凝血功能，拉貝洛爾單獨(dú)靜脈使用更符合主動(dòng)脈夾層時(shí)血壓管理藥物要求。

生化項(xiàng)目治療前治療后BUN(U/L)6.90±2.485.76±1.49*Cr(U/L)102.26±27.0580.63±24.66*ALT(mmol/l)39.15±9.5441.25±8.56cAST(mmol/l)46.78±10.7642.86±9.85c用藥前后肝腎功能變化情況注：用藥后BUN,Cr明顯下降(P*<0．05);ALT，AST無顯著改變(P>0．05)結(jié)論：靜脈滴注拉貝洛爾治療老年高血壓急癥有效、安全。《實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)》2007年2月第14卷第1期結(jié)論：拉貝洛爾降壓效果好，持久、平穩(wěn)、副作用小，在妊娠高血壓疾病的治療中值得推廣應(yīng)用。3組患者用藥前后DBP的變化(xmmHg)P〈0.05，三組變化差異有顯著性?！吨袊漆t(yī)學(xué)》2007年第六卷，第7期拉貝洛爾治療重度妊娠高血壓綜合征患者產(chǎn)后高血壓對(duì)照組心痛定組拉貝洛爾組靜注Lab治療各類高血壓療效分析中華心血管病雜志1986；1：28結(jié)論：靜脈注射拉貝洛爾雖使血