新生兒病理性黃疸認(rèn)識(shí)

概述：新生兒黃疸又稱(chēng)新生兒高膽紅素血癥。生后1周內(nèi)，黃疸發(fā)生率：足月兒60%，早產(chǎn)兒80%。有生理性和病理性黃疸之分，區(qū)分目的：及時(shí)處理病理性黃疸，防止核黃疸和肝硬化等。

第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。間接膽紅素（游離）血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞衰老紅細(xì)胞旁路途徑血紅蛋白+白蛋白間接膽紅素+

y、z蛋白結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞細(xì)菌尿膽原腸肝循環(huán)大腦葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶

代謝膽紅素第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(總結(jié))膽紅素生成↑白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素↓肝細(xì)胞處理膽紅素↓腸肝循環(huán)↑第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。新生兒黃疸分類(lèi)生理性黃疸:

全部滿(mǎn)足下列病理性黃疸：下列任一情況生后2-3d出現(xiàn)生后<24h出現(xiàn)14d內(nèi)消失

持續(xù)時(shí)間過(guò)久總膽紅素>85umol/L～<221umol/L

(5mg/dl～

12.9mg/dl)

總膽紅素(TB)>221umol/L(12.9mg/dl)

或每天上升>85umol/L一般情況良好

黃疸退而復(fù)現(xiàn)

結(jié)合膽紅素(DB)>34umol/L(2mg/dl)

早長(zhǎng)高快早產(chǎn)兒黃疸問(wèn)題？為什么剛出生沒(méi)有黃疸？第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。病理性黃疸的分類(lèi)：感染性非感染性新生兒肝炎新生兒敗血癥新生兒溶血癥膽道閉鎖母乳性黃疸遺傳性疾病第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。評(píng)估：

皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素umol/L(±50）頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心﹥250100150200250第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。新生兒溶血病第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制母子血型不合致溶血總規(guī)律:特異性血型抗原

初次刺激母體8-9周

血型抗體↑

產(chǎn)生

(IgG)

同樣抗原

再次刺激

母體

回憶反應(yīng)

血型抗體↑↑

（IgG）

穿過(guò)－→胎兒(新生兒)循環(huán)→RBC凝集→溶血

胎盤(pán)

初次st↑8-9W

再初次st↑

時(shí)間抗體水平IgMIgG第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥膽紅素腦病(核黃疸

Kernicterus):

特點(diǎn)：△由高UCB血癥引起，常為新生兒溶血癥所并發(fā)△多于生后4-7天發(fā)生（>10天？）△早產(chǎn)兒更多見(jiàn)發(fā)生核黃疸的有關(guān)因素：

-UCB水平

-UCB與白蛋白聯(lián)結(jié)狀態(tài)

-血腦屏障第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。UnboundBilirubin

ConcentrationisAssociatedWith

AbnormalAutomatedAuditoryBrainstemResponse(AABR)

forJaundicedNewborns

Bf＞2.62ug/dLAABR異常

PEDIATRICSVolume121,Number5,May2008第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。BforBf/TBC與AABR關(guān)系CEAhlfors報(bào)道：AABR異常與BforBf/TBC密切相關(guān)，而不是僅僅與TBCAABR的異常表明不能僅用TBC單一指標(biāo)來(lái)反應(yīng)膽紅素對(duì)中樞的毒性

JournalofPerinatology(2009)29,305–309第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。1991-2002年111例住院的核黃疸總膽紅素水平高膽紅素病例例數(shù)膽紅素mg/dl(μmol/L)膽紅素均值特發(fā)性高膽紅素血癥3920.7-52.0（354-889）36.7（628）敗血癥/感染521.5-48.0（368-821）30.1（515）G6PD2425.6-54.0（438-924）39.7（679）溶血2225.0-59.9(428-1024)38.9(665)產(chǎn)傷1823.8-53.9（407-922）34.5（592）其他340.3-49.0（689-838）43.1（737）總共病例11120.7-59.5（354-1024）38.1（652）無(wú)后遺癥核黃疸725.6-36.0（438-615）29.3（501）

Pediatrics2006.feb117（2）474-485第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。核黃疸臨床分期:警告期:

嗜睡、吮吸無(wú)力,肌張力減弱,尖叫等,持續(xù)約12-24h痙攣期:雙眼凝視,肌張力↑,呼吸暫停,角弓反張、抽搐、發(fā)熱等。1/2-1/3死亡或持續(xù)12-48h恢復(fù)期:逐漸消失,持續(xù)約2周后遺癥期:

核黃疸四聯(lián)癥:①手足徐動(dòng),②眼球運(yùn)動(dòng)障礙③聽(tīng)覺(jué)障礙,④牙鈾質(zhì)發(fā)育不良

其他:腦癱,智力落后,抽搐等急性膽紅素腦?。?/p>

主要指生后1周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性引起的癥狀核黃疸：(慢性膽紅素腦病）最初是一個(gè)病理學(xué)名詞，用來(lái)形容腦干神經(jīng)核和小腦被膽紅素浸染的情況，指膽紅素毒性引起的慢性和永久性損害第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。治療

目的：找出原因，相應(yīng)治療：

1.1周內(nèi)盡快有效地處理溶血癥和其它原因的嚴(yán)重黃疸→防核黃疸

2.2-3月內(nèi)確定膽道閉鎖→肝門(mén)空腸吻合術(shù)；肝移置。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。治療

(一)光療：

1.原理:

光

尿液

未結(jié)合膽紅素―――――→水溶性異構(gòu)體――→排出

425-475nm(藍(lán)色)

膽汁

510-530nm(綠色)

日光燈,日光

△需12－24h

血膽紅素才下降

2.設(shè)備:光療箱、光療燈、光療毛毯……眼罩,尿布第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。治療

(一)光療：

3.指征:①早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸,②足月兒>12.9mg/dL,③新生兒溶血病黃疸出現(xiàn)

4.副作用:①發(fā)熱,②腹瀉,③皮疹,④核黃素缺乏,⑤青銅癥第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。(二)藥療：

１.葡萄糖：補(bǔ)充葡萄糖醛酸的原料

2.白蛋白、血漿：△增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸發(fā)生△換血前2－4h使用可增加膽紅素的換出

3.

糾正代謝性酸中毒：△以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)△膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比

pH7.4兩者結(jié)合比2:1(mol)pH7.0兩者完全分離治療

第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。(二)藥療：

4.肝酶誘導(dǎo)劑:苯巴比妥,尼可剎米(可拉明),

茵梔黃口服液作用：①誘導(dǎo)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶②增加Y蛋白含量③利膽作用

5.

靜脈免疫球蛋白(IVIG):早期應(yīng)用,封閉抗體

6.

減少腸肝循環(huán)：活性炭，思密達(dá)，腸道微生態(tài)藥,

茵梔黃口服液治療

第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。(三).換血療法:

作用:1.減輕溶血

2.防止核黃疸

3.糾正貧血.治療

第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。說(shuō)明：5．“考慮光療是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢做出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素。6．“光療失敗是指光療4～6h后，血清

膽紅素仍上升到50umol/L第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。新生兒小時(shí)膽紅素百分位值(≥36周)Pediatrics2004;114:297-316第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。換血前輸注白蛋白的作用隨機(jī)對(duì)照研究：換血前1小時(shí)輸注1g/kg白蛋白能更有效降低換血后膽紅素水平，縮短需要光療時(shí)間

降低血管內(nèi)游離膽紅素水平，使血管內(nèi)與血管外組織膽紅素重新平衡，更多膽紅素由組織轉(zhuǎn)向血管內(nèi)

INDIANPEDIATRICSVOLUME47MARCH17,2010第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。糾正不利因素：

1.饑餓：葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓膽紅素結(jié)合↓→開(kāi)奶早

2.缺氧：膽紅素結(jié)合是需氧過(guò)程(每一步),BBB通透性↑→防止窒息

3.便秘：胎便較其它大便膽紅素高5-10倍，故腸肝循環(huán)↑

4.失水：血液濃縮，膽紅素濃度↑

5.體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞↑治療

第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。母乳性黃疸

屬于病理性黃疸，但一般沒(méi)有核黃疸的威脅約10%左右發(fā)生一般4-7天開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)1-4月停母乳3-5天，膽紅素水平下降50%

排除其它原因，可診斷原因：可能是β-葡萄糖醛酸苷酶↑是否繼續(xù)吃母乳?肯定。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。281980年：國(guó)內(nèi)首批創(chuàng)建新生兒專(zhuān)科1984年：國(guó)內(nèi)首批