麻醉學(xué)進(jìn)展課件

麻醉學(xué)進(jìn)展麻醉學(xué)發(fā)展和現(xiàn)狀麻醉學(xué)是醫(yī)學(xué)中一門(mén)年輕的臨床學(xué)科麻醉學(xué)與外科學(xué)的相輔相成麻醉學(xué)科涉及范圍越來(lái)越廣， 現(xiàn)代麻醉概念的更新隨著外科手術(shù)和麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉已不僅僅局限于提供良好的手術(shù)條件及無(wú)痛，更注重對(duì)病人機(jī)體生理功能的調(diào)控和維護(hù)，如對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控等。其工作范圍從手術(shù)室擴(kuò)展到病房、門(mén)診、急診室等場(chǎng)所，成為一門(mén)研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。吸入麻醉藥的進(jìn)展四個(gè)階段第一階段氧化亞氮和乙醚100余年第二階段，20-40年代，以乙烯醚和環(huán)丙烷為代表藥物第三階段50年代應(yīng)用氟烷開(kāi)始，恩氟烷和異氟烷，基本達(dá)到理想第四階段發(fā)明了蘇醒更快和更完全的藥物，其代表藥物為七氟迷和地氟迷

靜脈麻醉藥的進(jìn)展百余年的歷史1932環(huán)己巴比妥鈉靜脈麻醉1934硫賁妥鈉用于臨床。自50年代，普爾安、羥丁酸鈉、氯胺酮、乙咪酯等目前異丙酚有望取代硫賁妥鈉咪唑安定：水溶液性、作用時(shí)間短異丙酚：異丙酚是一種真正的作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥，它幾乎能夠完全符合靜脈麻醉藥的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”：起效快，血漿清除率高，血藥濃度降低快，適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn)，無(wú)精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心嘔吐。適應(yīng)癥：幼兒至老年各類(lèi)手術(shù)病人誘導(dǎo)、維持和全憑靜脈復(fù)合麻醉（TIVA）ICU和門(mén)診手術(shù)麻醉中首選藥物之一國(guó)外還依據(jù)靶控理論研制出Diprifusor輸注系統(tǒng)，麻醉醫(yī)師能直接調(diào)整靶濃度，控制麻醉深度。咪唑安定：具有水溶性和消除半衰期短的特點(diǎn)，臨床麻醉中應(yīng)用較廣，是目前應(yīng)用最廣的苯二氮卓類(lèi)，（1）麻醉前用藥：（2）全麻誘導(dǎo)和維持：（3）局麻和部位麻醉時(shí)作為輔助用藥：一般劑量為0.1-0.15mg/kg（4）ICU病人鎮(zhèn)靜局麻藥的進(jìn)展

1860年Nieman--發(fā)現(xiàn)可卡因1884年Koller用于眼局部手術(shù)普魯卡因、地布卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。四、 麻醉技術(shù)的進(jìn)展病人自控鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)靜靶控輸注技術(shù)經(jīng)皮膚、粘膜給藥麻醉誘導(dǎo)聯(lián)合用藥等1.病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesiaPCA）靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）PCIA

PCIA操作簡(jiǎn)單，適用藥物較多起效快、效果可靠，適應(yīng)癥:如癌痛、術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛、燒傷后疼痛、炎癥疼痛等用藥針對(duì)性差，對(duì)全身影響較大。PCEA適用于胸背以下區(qū)域性急慢性疼痛局部麻醉藥0.125-0.25%布比卡因或與阿片類(lèi)藥物合用羅哌卡因(Ropivacain)用于PCEA，以0.2%。PCEA因用量小，止痛效果可靠，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，且作用范圍局限，對(duì)全身影響相對(duì)小，但其操作相對(duì)復(fù)雜，無(wú)菌要求較高，阿片類(lèi)藥物，尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制。PCNA外周神經(jīng)阻滯后留管行PCNA，如在0.125%布比卡因1-3ml/h持續(xù)臂叢神經(jīng)或其分支阻滯的基礎(chǔ)上每次追加2-5ml上述藥物，鎖定時(shí)間20-30min，PCA最大劑量每小時(shí)10-15ml。1．PCA的主要參數(shù)的設(shè)定：藥物濃度（concentrationofdrug）負(fù)荷量(loadingdose)PCA劑量(PCAbolusdose)或追加量或指令量(incrementalordemanddose)鎖定時(shí)間(lockouttime)兩次用藥的間隔時(shí)間持續(xù)給藥或背景劑量(continuousinfusion)單位時(shí)間最大限量(maximumdose)PCA的注藥速率(rateofinjection)2常見(jiàn)異常情況的報(bào)警與顯示輸液管閉塞（occlusion）藥盒沒(méi)裝上(cassettenotfitted)。輸液管有空氣或注射完畢(airinlineorempty)電池不足，低電壓(lowbattery/replacebattery)PCA手鍵沒(méi)接上(handnotconnected)。藥盒沒(méi)裝藥液或空藥盒(cassetteempty)藥量設(shè)定過(guò)低(cassettevoltoosmall)藥物劑量設(shè)定不相符(outofrange)PCA泵在靜止?fàn)顟B(tài)(pumpnotrunning)，鎮(zhèn)痛溶液即將注射完畢(cassettenearlyempty)。4PCA的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛及時(shí)、迅速降低并發(fā)癥發(fā)生率有利于維持生理功能的穩(wěn)定有利于病人充分配合治療有利于病人咳嗽排痰有利于腸蠕動(dòng)（以PCEA為明顯）促進(jìn)病人早日康復(fù)顯著減輕護(hù)士工作量缺點(diǎn)：人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制進(jìn)藥不足，如電腦泵程序設(shè)置錯(cuò)誤、按紐被意外啟動(dòng)PCA治療機(jī)故障，如按紐失靈、電源中斷、導(dǎo)管松脫與注藥泵意外破裂，一次性PCA泵的性能質(zhì)量不佳均可嚴(yán)重影響PCA的效果和安全性。適應(yīng)癥：局麻下的日間手術(shù)、介入診斷治療手術(shù)、局部-區(qū)域麻醉期間的PCS、恢復(fù)期的ICU病人。禁忌癥：患精神障礙的、酗酒和意識(shí)不清的病人。各種原因所導(dǎo)致的上呼吸道不暢的病人應(yīng)慎用。 經(jīng)皮和經(jīng)粘膜給藥：

經(jīng)皮芬太尼貼劑：芬太尼透皮貼劑（fentanyltransdermalsystem商品名：多瑞吉）是1991年美國(guó)AIZA公司應(yīng)用高科技技術(shù)將芬太尼藥物制成的透皮貼劑，由于其采用緩慢釋放方法，每一貼多瑞吉可持續(xù)72小時(shí)藥效，降低了不良反應(yīng)率，是較理想的癌癥止痛藥物之一，也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一劑量的調(diào)整與維持：一般72小時(shí)更換一次多瑞吉貼劑，在用藥初始鎮(zhèn)痛不足和療程中出現(xiàn)突發(fā)性疼痛時(shí)可加用短效的鎮(zhèn)痛藥。調(diào)整用量時(shí)一般以25μg/h的梯度增加或降低。當(dāng)用量達(dá)到300μg/h仍不能控制疼痛時(shí)，應(yīng)視為無(wú)效，建議改用其他鎮(zhèn)痛藥。終止多瑞吉的治療：多瑞吉撤藥時(shí)，替代藥品應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢逐漸增加。因停用多瑞吉后17小時(shí)血藥濃度方下降50%。不良反應(yīng)：頭暈、口干、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、多汗、低血壓、幻視、精神錯(cuò)亂、瘙癢、尿潴留等，但表現(xiàn)程度有所差異。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心嘔吐。便秘和嗜睡顯著少于美施康定。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)表現(xiàn)為肺通氣不足：術(shù)后患者中發(fā)生率達(dá)4%，癌痛患者中為2%。貼膜局部：可有紅斑或瘙癢，但反應(yīng)輕微，個(gè)別有水泡發(fā)生，去除貼劑后逐漸消退。。過(guò)量的急救：多瑞吉過(guò)量表現(xiàn)為藥理作用延伸，嚴(yán)重者可至呼吸抑制。解救措施應(yīng)及時(shí)去掉貼劑，視病情給予呼吸興奮劑，可使用阿片受體拮抗劑納洛酮，每次注射0.2-0.4mg，可重復(fù)應(yīng)用。注意事項(xiàng)：伴有慢性阻塞性肺通氣不足或其他肺疾病者慎用；顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙或昏迷患者，心動(dòng)過(guò)緩者，肝臟疾患，腎功能不全者慎用；老年患者應(yīng)減量或適當(dāng)延長(zhǎng)每一貼使用時(shí)間；高熱患者必要時(shí)減量；兒童、孕婦、哺乳期婦女禁用。經(jīng)刺激器定位外周神經(jīng)阻滯技術(shù)：神經(jīng)阻滯在臨床麻醉和疼痛治療中起著重要的作用。傳統(tǒng)的方法:依賴(lài)病人異感作定位神經(jīng)刺激定位技術(shù):使神經(jīng)阻滯由臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為客觀指標(biāo)，提高了阻滯定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果。目前臨床上用于臂叢、下肢神經(jīng)的定位。6． 硬膜外—蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉技術(shù)：方法：優(yōu)點(diǎn)：起效迅速，效果確實(shí)，肌松滿(mǎn)意，阻滯時(shí)間不受限制，可完成長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。局麻藥用量小，通常為硬膜外腔阻滯時(shí)局麻藥用量的1/3，血漿中局麻藥濃度較低，大大地減少了局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生率，并且術(shù)后可進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。適應(yīng)癥：腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯適用于下腹部的普外和泌尿外科手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)、下肢手術(shù)、婦科手術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)和分娩鎮(zhèn)痛。禁忌癥：硬膜外穿刺部位感染和活動(dòng)期凝血功能障礙。高血壓、低血容量和心血管疾患的病人應(yīng)該慎用。1．雙頻譜指數(shù)：（bispectralanalysis）

監(jiān)測(cè)麻醉意識(shí)深度的一種新的方法，。同步、定量地反映病人鎮(zhèn)靜程度的變化。然而，BIS評(píng)價(jià)麻醉意識(shí)深度的臨床意義明顯依賴(lài)于所用的麻醉方法，如阿片類(lèi)藥物雖然BIS指數(shù)可能顯示麻醉較“淺”，但病人對(duì)切皮并不產(chǎn)生明顯的體動(dòng)反應(yīng)，表明BIS在評(píng)定鎮(zhèn)痛藥和催眠藥作用時(shí)有明顯不同，在以催眠藥如異丙酚或異氟迷為主要麻醉藥時(shí)，與病人切皮時(shí)體動(dòng)反應(yīng)率的相關(guān)性較好。2．誘發(fā)電位（evokedpotential，EP）

EP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外在或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的生物電活動(dòng)。體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentialSSEP）：它不僅能反應(yīng)大腦的功能狀態(tài)，而且操作分析簡(jiǎn)便、實(shí)用、可靠性高，尤其在涉及感覺(jué)特殊傳導(dǎo)通路的神經(jīng)外科手術(shù)中得到越來(lái)越多的重視。SSEP反應(yīng)了軀體感覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能的完整性，理論上任何可能造成該通路損害的危險(xiǎn)性操作都可利用SSEP的監(jiān)測(cè)來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。3．食管下段收縮性：1984年Evans報(bào)道食道下段收縮性(lowesophagealcontractionLEC)可監(jiān)測(cè)麻醉深度。對(duì)LEC能否監(jiān)測(cè)麻醉深度臨床有爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)EC能監(jiān)測(cè)吸入麻醉深度，尤適于肌松下麻醉深度監(jiān)測(cè)。部分學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)EC是內(nèi)臟自主蠕動(dòng)，麻醉深度增加后必然受到抑制，其準(zhǔn)確性和可靠性有待于進(jìn)一步研究。4．心率變異性：心率變異性（heartratevariabilityHRV）指逐次心跳間期之間的微小變異，是監(jiān)測(cè)心臟自主神經(jīng)張力的一種敏感的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，反映心血管系統(tǒng)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應(yīng)性。腦的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自發(fā)性節(jié)律活動(dòng)、心血管反射活動(dòng)等各種因素均可通過(guò)對(duì)心交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的控制作用而導(dǎo)致心率變化，心率變異性監(jiān)測(cè)麻醉深度的臨床意義：手術(shù)中許多因素影響自主神經(jīng)系統(tǒng)而引起交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)失衡，導(dǎo)致心率變異性變化。心率變異性分析給臨床增加了一個(gè)有效的監(jiān)測(cè)心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，HRV與麻醉深度有一定的關(guān)系，需大量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。5．連續(xù)心排血量測(cè)定

心排血量（CO）測(cè)定分有創(chuàng)傷性和無(wú)創(chuàng)傷性二種方法。經(jīng)多譜勒效應(yīng)測(cè)定CO是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性、連續(xù)監(jiān)測(cè)方法，

胸骨上多譜勒法：

經(jīng)食管多譜勒法：

經(jīng)氣管多譜勒法：

6經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophagealechocardiography，TEE）麻醉后手術(shù)的所謂“術(shù)前診斷”術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后手術(shù)效果即刻評(píng)價(jià)，圍術(shù)期TEE。術(shù)中患者將TEE探頭帶到ICU病房繼續(xù)TEE監(jiān)測(cè)，禁忌癥為食管病變者：如食管狹窄、腫瘤、靜脈曲張和過(guò)去有食管手術(shù)病史。相對(duì)禁忌癥包括嚴(yán)重的頸椎病變等。并發(fā)癥：一過(guò)性的高血壓或低血壓一過(guò)性的心律失常如室性早博，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等食管穿孔死亡7134例術(shù)中TEE并發(fā)癥的發(fā)病率為2.8%6．肌松監(jiān)測(cè)：壓電傳感器（piezoelectricsensor）強(qiáng)直刺激后爆發(fā)刺激（post-tetanicburst，PTB）磁力刺激：

7．腦氧代謝監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)氧供方法:脈搏氧飽和度儀，有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血管內(nèi)PO2和PCO2等。某些病理生理情況下，即使心輸出量、血壓、血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)，可能發(fā)生所謂選擇性缺氧。腦對(duì)缺氧非常敏感，對(duì)腦的監(jiān)測(cè)顯得非常重要介紹兩種監(jiān)測(cè)腦氧合狀態(tài)的技術(shù)。連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè)：(有創(chuàng))近紅外譜儀（near-infraredspectroscopy，NIRS）監(jiān)測(cè)：圍術(shù)期麻醉管理技術(shù)的進(jìn)展血液保護(hù)圍術(shù)期溫度的維持血液保護(hù)（bloodconservation）是指小心地保護(hù)和保存病人自己的血液，防止其丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管好用好這一寶貴的天然資源，預(yù)防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥。輸血并發(fā)癥細(xì)菌和病毒感染同種免疫和非免疫反應(yīng)（溶血和非溶血）免疫抑制和癌癥的復(fù)發(fā)

輸血指征國(guó)外為血紅蛋白（Hb）80g/L，對(duì)ICU的病人可提高到100g/L。國(guó)內(nèi)2000年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定：血紅蛋白＞100g/L，可以不輸血，血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸血，血紅蛋白在70-100g/L之間，應(yīng)根據(jù)病人的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等來(lái)決定。

“血液麻醉”（bloodanesthesia）：心血管手術(shù)時(shí)由于體外循環(huán)（CPB）激活多種血漿蛋白系統(tǒng)和白細(xì)胞，不能防止血液中酶原與生物學(xué)材料接觸而激活。為了減少CPB介導(dǎo)的出血、血栓形成和血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少CPB并發(fā)癥，可選用一種以上的血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑，暫時(shí)關(guān)閉血液成分的早期反應(yīng)，抑制CPB中的凝血過(guò)程及“全身的炎癥反應(yīng)”。減少CPB的并發(fā)癥生產(chǎn)不激活血液成分的生物學(xué)材料通過(guò)血液麻醉選擇性地抑制CPB中的血液成分。血液稀釋:使血管內(nèi)血容量中的細(xì)胞成分相對(duì)或絕對(duì)減少。70年代Messmer等提出等容血液稀釋有以下幾種代償機(jī)制：增加心排血量和心臟指數(shù)，降低血液粘稠度能增加組織灌注和氧和，氧離曲線(xiàn)右移使血紅蛋白與氧的親和力下降，使組織從微循環(huán)中能提取更多的氧。因此在血液稀釋過(guò)程中只要容量保持不變，血壓和心率仍較穩(wěn)定。血液稀釋的形式有三種輸用血漿代用品或晶體液，補(bǔ)償圍術(shù)期出血；

大容量血液稀釋?zhuān)丛诼樽砗筝斞獫{代用品或晶體液以增加循環(huán)血容量降低Hct.；急性等容血液稀釋?zhuān)ˋNH）：麻醉后采集病人自體血10-15ml/kg保存在手術(shù)室常溫下，同時(shí)用晶體液或膠體液（1：3原則）補(bǔ)充血容量，術(shù)終再將保存的自體血全部回輸給病人，ANH可將病人Hb和Hct分別稀釋至80-100g/L和24%-30%。ANH一般不推薦用于術(shù)前有明顯貧血、腎病、嚴(yán)重肝臟疾病、肺氣腫或阻塞性肺疾病病人，而冠脈疾病病人（除外低血壓、心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛）可采用此法。

血液回收：將術(shù)野的失血吸引、抗凝、回收和利用。比術(shù)前自體獻(xiàn)血和麻醉后ANH可能更有效。簡(jiǎn)單回收裝置和洗血球機(jī)簡(jiǎn)單回收裝置：將血液收集到含枸櫞酸鹽或肝素抗凝的容器中，然后再通過(guò)微孔濾器輸回；洗血球機(jī)，術(shù)中將術(shù)野血全部吸回（從切皮到縫皮），經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到Hct30%-40%的紅細(xì)胞。潛在問(wèn)題是回收的血液不能保留功能性血小板或凝血因子。在大量失血病人中，血小板和血漿凝固酶的稀釋需要額外輸血小板或FTP。血液回收的禁忌癥血液嚴(yán)重污染敗血癥癌癥

心肺復(fù)蘇的進(jìn)展近年來(lái)在這一領(lǐng)域做了大量的研究，但取得效果不大在醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生CA的平均存活率為14%，有的還處在植物人狀態(tài)影響心肺復(fù)蘇結(jié)局的因素是否給予有效及時(shí)的CPR，這是改善CPR結(jié)局的重要環(huán)節(jié)是否對(duì)某些行業(yè)人員進(jìn)行有計(jì)劃的CPR培訓(xùn)？是否給予正確的后續(xù)心臟生命支持？近年來(lái)對(duì)后續(xù)心臟生命支持有一些新的進(jìn)展

一、早期除顫早期除顫是恢復(fù)心臟自主跳動(dòng)的重要措施盡早恢復(fù)心臟自主節(jié)律，改善腦組織血流供應(yīng)CA病人的心臟約有50%是處在室顫狀態(tài)理想的除顫時(shí)間應(yīng)在發(fā)現(xiàn)室顫或CA2分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫時(shí)間每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降2%-7%除顫電能首次200J如除顫不成功，緊接著給予300J第三次為360J連續(xù)三次電擊除顫二、藥物復(fù)蘇首選腎上腺素多少劑量是最適當(dāng)劑量，目前看法不一經(jīng)大量臨床研究認(rèn)為，大劑量腎上腺素沒(méi)有益處，不能改善腦血流大多數(shù)存活患者對(duì)早期除顫有良好反應(yīng)目前推薦劑量是1m