頸動脈狹窄課件

頸動脈狹窄1.病例榮永貴，男，54歲，農(nóng)民。以“咯血5天”為主訴入住我院呼吸內(nèi)科，患者2年前，出現(xiàn)嘴角歪斜、言語不利，經(jīng)查診為“腦梗塞”現(xiàn)仍遺留輕微言語不利。有頭暈、頭痛病史，近1月來有2次暈倒史。入院后行頸部血管彩超示：雙側(cè)頸總動脈斑塊形成，右側(cè)致管腔狹窄，后轉(zhuǎn)入血管外科繼續(xù)治療。CTA顯示手術(shù)？保守？手術(shù)方式？？1.開放手術(shù)：頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)（ CEA）2.介入手術(shù)：

頸動脈支架成形植入術(shù)（CAS）？？？CEA與CAS的比較CEACAS優(yōu)點(diǎn)：①剝除斑塊，祛除腦梗危險因素②直視下操作，效果確切③若術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，可再次行CEA或CAS④術(shù)中若各動脈阻斷、開放順序正確可有效降低腦梗發(fā)生率⑤手術(shù)過程簡便，易掌握優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)手術(shù)②對不耐受開放手術(shù)或全麻的患者亦可行CAS③術(shù)中無需阻斷腦部供血④血管腔內(nèi)治療，對周圍神經(jīng)及血管無明顯騷擾及損傷⑤隨著腦保護(hù)器的應(yīng)用，CAS的圍術(shù)期并發(fā)癥逐漸減少缺點(diǎn)：①有創(chuàng)手術(shù)②術(shù)中易損傷周圍重要血管神經(jīng)③術(shù)中需阻斷一側(cè)頸內(nèi)動脈，可能出現(xiàn)腦部低灌注④部分病人不耐受開放手術(shù)或全麻缺點(diǎn)：①無法去除硬化斑塊，支架內(nèi)斑塊再形成無法避免②手術(shù)操作難度大，耗時長③費(fèi)用昂貴文獻(xiàn)資料美國心臟病學(xué)會(ACC)美國血管外科學(xué)會(SVS)歐洲心臟病學(xué)會(ESC)頸動脈內(nèi)膜切除+補(bǔ)片成形法局段性頸內(nèi)動脈及斑塊切除+自體、人工血管間置法患者DSA顯示其病變主要位于頸內(nèi)動脈，結(jié)合我院情況，我們選擇：頸動脈內(nèi)膜切除+補(bǔ)片成形法嚴(yán)密的術(shù)前討論討論結(jié)果1.術(shù)中如何防止頸動脈斑塊脫落入顱，引起腦梗？（順序阻斷各動脈血管，術(shù)畢依次開放）2.術(shù)中阻斷頸動脈，為防止腦內(nèi)低灌注，應(yīng)如何誘導(dǎo)性升壓？（誘導(dǎo)升壓的時機(jī)是在阻斷頸動脈之前，升高的幅度是基礎(chǔ)血壓的15%-20%，一般要求收縮壓至160-170mmHg①。）3.術(shù)中是否使用頸動脈轉(zhuǎn)流管？（術(shù)中測定頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端反流壓，反流壓<50mmHg①的患者建議使用）①曲樂豐.頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù).北京：人民軍醫(yī)出版社4月12日手術(shù)開始第1步：完全暴露頸動脈第3步：切開動脈剝除斑塊

將收縮壓升至170mmHg左右，全身肝素化后測頸內(nèi)動脈反流壓為：75mmHg（未使用轉(zhuǎn)流管）第4步：完全取凈斑塊后血管補(bǔ)片修補(bǔ)頸動脈補(bǔ)片修補(bǔ)近結(jié)束時依次開放頸內(nèi)及頸外動脈，以反流血液沖凈血管內(nèi)殘余斑塊術(shù)后注意事項1.注意監(jiān)測血壓，維持血壓在基礎(chǔ)血壓范圍：130-150/80-90mmHg。2.注意監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)（病理）體征。3.注意觀察傷口張力，防止出現(xiàn)皮下血腫。4.術(shù)后第1天即開始口服阿司匹林100mgqd+阿托伐他汀40mgqd（強(qiáng)化降脂）。5.術(shù)后第3天，加服氯吡格雷75mgqd形成雙抗6.應(yīng)用抑酸、抗炎、擴(kuò)血管類藥物患者術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，于術(shù)后第7天拆線出院。1.病因頸動脈狹窄病因90%為動脈硬化閉塞癥，其余10%包括纖維肌性發(fā)育不良、頭臂型多發(fā)性大動脈炎、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉樣變性等。2.病理頸動脈狹窄最常見原因是動脈粥樣硬化，當(dāng)硬化斑塊增大或破裂時就會造成頸動脈狹窄或栓塞，使遠(yuǎn)端灌注壓下降，導(dǎo)致低灌注性腦缺血癥狀發(fā)作。主要通過以下兩種機(jī)制：1、斑塊或血栓脫落形成栓子致顱內(nèi)動脈栓塞2、狹窄本身造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注

近年來研究表明，頸動脈管腔狹窄引起缺血及低灌注導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生率極低，絕大多數(shù)腦缺血病變?yōu)榘邏K成分或血栓脫落引起腦栓塞。3.好發(fā)部位頸內(nèi)動脈起始部4.1有癥狀性頸動脈狹窄1）、腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑曚、視物模糊，頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀，眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。2）、TIA局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24H內(nèi)完全恢復(fù)，影像學(xué)檢查無局灶性病變。3）、缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙，偏癱，失語，腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征和影像學(xué)特征。4.2無癥狀性頸動脈狹窄許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或潰瘍性硬化斑塊被公認(rèn)為“高危病變”，越來越受到重視。5.輔助檢查數(shù)字減影血管造影（DSA）CTA或MRA彩色多普勒超聲檢查經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）血管腔內(nèi)超聲檢查眼底檢查

同時應(yīng)注意血液化驗檢查：血脂、血糖、凝血功能、血栓彈力圖等6.診斷7.治療頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀，防止腦卒中的發(fā)生。治療方法包括：保守治療，手術(shù)治療，介入治療。1.保守治療1）.抗血小板聚集（雙抗）2）.降血脂（強(qiáng)化降脂）3）.嚴(yán)格戒煙4）.戒酒5）.降低體重6