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勞動能力鑒定申請表勞動能力鑒定申請表勞動能力鑒定申請表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考勞動能力鑒定申請表日期：20xx年X月勞動能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色照片認(rèn)定工傷決定書編號：證件類型(請在□內(nèi)打√，單項選擇)居民身份證□其他□身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話（必填一項）：（手機(jī)）（手機(jī)二）聯(lián)系地址：郵編：□□□□□□職工是否參加工傷保險（請在□內(nèi)打√，單項選擇)：□是□否用人單位信息欄用人單位全稱：用人單位聯(lián)系人法定代表人聯(lián)系電話：（必填一項）：（手機(jī)）（手機(jī)二）聯(lián)系地址：郵編：□□□□□□申報事項信息欄申請類型選擇(請在□內(nèi)打√，單項選擇)：□初次鑒定□復(fù)查鑒定□其他申請事項選擇(請在□內(nèi)打√，多項選擇)：□勞動功能障礙程度□生活自理障礙程度□延長停工留薪期確認(rèn)□配置輔助器具確認(rèn)，申請配置項目□舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)□其他：申請主體(請在□內(nèi)打√，單項選擇)：□1、用人單位□2、工傷職工或者其近親屬□3、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定科目（請在□內(nèi)打√選擇)□1骨科、燒傷科□2神經(jīng)科、精神科□3職業(yè)病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他本人承諾：以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。申請人簽名（蓋章）：年月日本單位承諾：以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效，如有

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