最新大病歷住院病歷模板范文

時間：二O二一年七月二十九日

住院病歷之馬矢奏春創(chuàng)作

籍貫：時間：二O二一年七月二十九日

姓名：

性別： 平易近族：

年齡： 入院日期：

婚姻： 記錄日期：

職業(yè)： 病史陳述者：

單位或住址： 靠得住程度：

主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及個中止時間.

現(xiàn)病史：

既往史：否認(rèn)高血壓、冠芥蒂史 ，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接

觸史，無手術(shù)史、外傷史及血成品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種按籌劃進行.

系統(tǒng)回憶：

呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史^

輪回系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫絹、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓

史.

消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、曖氣、吞咽艱難、嘔吐、腹痛、

腹脹、腹瀉及黑便史.

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史.

血液系統(tǒng)：無慘白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻觸、齒齦出血

史.

內(nèi)滲出及代謝：無發(fā)育畸形，性成效修改，第二性征變更及性格的

修改，有無閉經(jīng)、泌乳、瘦削等修改；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多

時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日

食、視野障礙等史；有無皮膚色素驚惶、毛發(fā)分布平凡等 ^

肌肉及關(guān)節(jié)：無紅、腫、熱、痛和運動障礙史 .

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、掉落眠、抽搐、精神障礙、肢

體痙攣及癱瘓史.

集團史：無外埠久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染

病流行區(qū)棲身史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史 ，生活較規(guī)律，

缺乏體力運動等不健康生活習(xí)慣.無嫖妓史，無性病史.

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮歲，經(jīng)期天，周期天，末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律.適齡娶親，G2P2,育有1子1女，家庭和藹,妃耦體檢，子女體健.

家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史 ，無冠芥蒂早發(fā)家族史，

無糖尿病、高血壓家族史.

體格檢查

體溫C脈搏次/分 呼吸次/分血壓mmHg

身高、體重、BMI、腰圍、愕圍、腰愕比（內(nèi)滲出科要求）

一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)優(yōu)勝，體形正常，無急、慢性病容，自立體位，神情自然，神志清晰，步入病房，查體合作.

皮膚、粘膜：光華正常，濕度正常，彈性優(yōu)勝，未見水腫、出血點、

皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕 ^

淋湊趣：全身及局部淺表淋湊趣未及腫大 .

頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無平凡包塊或凹陷，無壓痛.頭發(fā)色黑,分布平均.

時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日

眼：眉毛分布平均，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫.眼球無平凡凸出及凹陷.眼球運動正常，無震顫.結(jié)膜無充血、無慘白，鞏膜瓷白無黃染，角膜透明無白斑.雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm直接、間接對光反射消掉.調(diào)節(jié)反射，輻轅反射消掉

耳：耳廓外形正常，外耳道通行，無平凡滲出物，乳突無壓痛，聽力粗測正常.

鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通行，無出血，無平凡滲出物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛.

口腔：口唇無紫絹，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒踽齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大.

頸部：雙側(cè)對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈平凡搏動或頸靜脈怒張.氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音.

胸部：胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛.胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張.

肺臟：

視診：雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙正常.

觸診：胸廓擴展度對稱，語顫對稱，無肋膜摩擦感及皮下捻發(fā)感.

叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動度7厘米.

聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音.語音傳導(dǎo)對稱，無增強或減弱，無肋膜摩擦音.

時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日

心臟：

視診：心前區(qū)無平凡搏動及隆起，未見明顯心尖搏動.

觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖中線內(nèi) 0.5cm處，范圍1.5cm,

無彌散.無抬舉樣心尖搏動.各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包摩擦感.

叩診：心臟旁邊濁音界如下

右

肋間

左

2

n

m

3

w

6

V

8

左鎖骨中線距正中線7.5厘米.

聽診：心率次/分，律齊，心音有力，A2=P2,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音.

周圍血管：雙側(cè)模動脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏次/分.無交替脈，無水沖脈，無脈搏短細(xì),無奇脈.毛細(xì)血管搏動征陰性.未聞及大血管槍擊音.

腹部：

視診：腹部平坦，腹式呼吸消掉，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動波，無疝.

觸診：腹軟無主要，無平凡包塊，無壓痛、反跳痛.劍下肋下未觸及肝.脾未及.膽囊未及,Morphy's征陰性.腎未及.

叩診：全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性.

聽診：腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲.未聞腹部血管雜音.

肛門、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常無側(cè)凸 ，各向運動度正常，無壓痛，無直

時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日

接、間接叩擊痛.四肢外形正常，各向運動度正常，肌力正常對稱，肌張力正常，雙側(cè)無下肢靜脈曲張及水腫，浮眼試驗陰性，無杵狀指/趾.

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁淺反射消掉，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及模骨膜反射消掉.雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射消掉 .Brudzinski征及Kernig征

陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及OppenheimfiE陰性.

?？茩z查

關(guān)心檢查

病歷摘要

患者姓名，性別，年事、.因“【主訴】”于【入院時間】入院

【現(xiàn)病史】，查體體溫C,呼吸次/分，脈搏次/分，血壓mmHg皮膚黏膜正常，全身淺表及局部淋湊趣未及腫大 ，肺呼吸音清，未聞及

明顯干濕性啰音，心音有力，心律齊，心率次/分，各聽診區(qū)未聞及平凡心音及雜音，腹平軟，無肌主要，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢無水腫，心理反射消掉，病理反射未引出.【關(guān)心檢查】.

入院診斷

簽名住院病歷范文

住院病歷

姓名：***性別：男年事：**歲 平易近族：*出生

地：***

時間：二O二一年七月二十九日

婚況：未婚

常住地址:

入院時間:

時間：二O二一年七月二十九日

職業(yè)：/單位：/郵政編碼：******

************************

20**年**月**曰**時病史收集時間：20**年**

**日**時

病史陳述者：******靠得住程度：底子靠得住病發(fā)節(jié)

氣：****

主訴：一再發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：****** 既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核,

肝炎病史.

集團史：母孕期健康，足月安產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳.出生時無堵塞、缺氧史，無病理性黃疸，混淆喂養(yǎng)，按時添加輔食，成長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種.

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史.

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康.否認(rèn)家族遺傳病史.

體格檢查

T37CP92次/分R20次/分bp

整體狀況:

望神：神志清晰，精神疲乏,********.

望色：正常臉龐，光華偏白******.

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦********

望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常********

時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日

聲音：措辭清晰，措辭強弱適中，咳嗽,********

氣味：無特殊氣味******

舌象：舌紅，苔白****

脈象：脈浮數(shù)******,

皮膚、粘膜及淋湊趣：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱,無汗,********

淋湊趣：雙頜下各可捫及花生米大小淋湊趣 ，概略滑

膩,********

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、光華、分布均正常，********

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常 ，眼結(jié)膜稍微充血，鞏膜無

黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反應(yīng)靈敏.

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通行，無平凡滲出物，乳突無壓痛聽力正常******.

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或壅塞，無鼻腔平凡滲出物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常******.

口腔：口唇紅，無皰疹、破裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++）,雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中******.

頸部：

時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日

形：對稱,無平凡腫塊******

態(tài)：無抵抗強直、壓痛，運動無受限******

氣管：地位居中

******

******

頸脈：無平凡搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征

******

胸部：

胸廓：外不雅對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流平凡******

乳房：大小正常，無紅腫壓痛******.

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸運動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常 .雙肺呼吸音清

雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無平凡.無肋膜摩擦音、哮鳴音******.

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟旁邊濁音界如右圖.心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音******.

血管：

動脈：模動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常 ，無奇脈.股動脈及肱

動脈無搶擊音******.

時間：二O二一年七月二十九日

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周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈平

凡搏動:*******

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素驚惶、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波

******

觸診：腹部優(yōu)柔，無壓痛、反跳痛，不拒按******

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊******.

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音******.

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛******.

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛******.

脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛******.

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛******

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點******.

二陰及滲出物：

二陰：前后二陰正常******.

滲出物：未查******.

脊柱四肢：

脊柱：心理曲度消掉，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受

限、兩側(cè)肌肉無主要、壓痛******.

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮.關(guān)節(jié)無

紅腫、苦楚愉快、壓痛、積液、脫臼，運動度正常，無畸形，下肢無

時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日

水腫、靜脈曲張******

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，外形正常******

神經(jīng)系統(tǒng)：

感應(yīng)：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)地位覺都正

常******

運動：肌肉無主要及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常******.

淺反射：腹壁反射、跖反射正常 ，提睪反射和肛門反射未查

******.

深反射：二、三頭肌反射，模骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******.

病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-).

試驗室檢查：血闡發(fā)：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%.

胸片示：雙肺支氣管傳染******.

辨病辨證按照：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范圍，證屬“風(fēng)熱型”.緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣掉落于宣肅，膜理開合掉落度，可致發(fā)熱，咳嗽.鼻咽為肺胃之門，感應(yīng)傳染風(fēng)熱之邪故見咽紅.肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則性格亦虛，故見納呆，胃掉落和降則嘔吐，運化掉落常則大便爛.舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征.

時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十