病原微生物送檢課件

病原微生物送檢

是感染控制的基礎IVD臨床應用部蔣薇病原微生物送檢

是感染控制的基礎IVD臨床應用部1細菌耐藥形勢介紹12標本送檢指征3標本采集與運送4?2011MindrayConfidential報告單解讀細菌耐藥形勢介紹12標本送檢3標本采集4?2011Min2金黃色葡萄球菌耐藥性變遷1940

1959

1997

200290%

mortalityPenicillinMethicillinVancomycin,VISA,4-8mg/LVancomycin,VRSA,>=16mg/LResistanceResistance金黃色葡萄球菌耐藥性變遷He

will

go

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heaven!Hewillgotoheaven!2010年NDM-1事件2010年NDM-1事件一、細菌耐藥的發(fā)展攜帶NDM-1（新德里金屬β-內酰胺酶1）耐藥基因的“超級細菌”，對目前所有抗生素均耐藥，感染的死亡率高達80%以上一、細菌耐藥的發(fā)展攜帶NDM-1（新德里金屬β-內酰胺酶1）一、細菌耐藥的發(fā)展一、細菌耐藥的發(fā)展感染是醫(yī)學永恒的主題世界因感染而死亡的人數(shù)超過5000萬,其中40%源于耐藥菌，我國的情況更為嚴重感染是醫(yī)學永恒的主題世界因感染而死亡的人數(shù)超過5000萬,其病原微生物送檢課件不合理用藥現(xiàn)象嚴重門診處方中抗生素類藥物處方比例達31.5%在含有抗生素類藥物的處方中，無細菌性感染治療及預防指征的患者占四分之一（24.2%）當患者向醫(yī)師要求處方抗生素時，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求根據(jù)藥敏試驗而選擇的只占14%不合理用藥現(xiàn)象嚴重門診處方中抗生素類藥物處方比例達31.5%抗生素資源的有限性與細菌對抗生素迅速產生的耐藥性相對應的，是研究開發(fā)一種新抗生素時間的漫長，開發(fā)一種新抗生素一般需要12.24年的時間，耗資10億美元一代耐藥菌的產生只要2年的時間，抗生素的研制速度是遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度?？股刭Y源的有限性與細菌對抗生素迅速產生的耐藥性相對應的，是病原微生物送檢課件重視病原學檢測：執(zhí)行國家政策重視病原學檢測：執(zhí)行國家政策《84號令》簡讀經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應

2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用實行抗菌藥物分級管理制度根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案

。《84號令》簡讀經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；《84號令》簡讀嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。本院特殊使用抗菌藥物目錄：注射用頭孢甲肟注射用鹽酸頭孢匹羅注射用頭孢匹胺氨曲南注射用美羅培南注射用亞胺培南/西司他丁鈉注射用萬古霉素替考拉寧注射用伏立康唑嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用特殊使用級抗菌藥物不得在門診使加強微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物接受限制使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于50%。接受特殊使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于80%。定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施?！?4號令》簡讀送檢率＝抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢病例數(shù)/使用限制（特殊）級抗菌藥物病例數(shù)x100%加強微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測《84號令》簡讀送檢率＝抗菌建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系

<醫(yī)療機構>定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌預警機制。細菌耐藥率相應的措施超過30%及時將預警信息通報醫(yī)務人員超過40%慎重經(jīng)驗用藥超過50%參照藥敏試驗結果選用超過75%暫停針對此目標細菌臨床應用，追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系<醫(yī)療機構>抗生素專項整治活動2012年衛(wèi)生部抗生素專項整治（300分）醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理情況（100分）微生物占21分醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況（100分）微生物占32分清潔手術預防使用抗菌藥物情況（100分）抗生素專項整治活動2012年衛(wèi)生部抗生素專項整治（300分）重視病原學檢測：提升治療效果案例重視病原學檢測：提升治療效果案例重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥如何理解經(jīng)驗用藥不是某一個醫(yī)生習慣用某種藥的經(jīng)驗應該是一個病區(qū)或一個醫(yī)院根據(jù)某抗生素耐藥情況決定的經(jīng)驗用藥院感科和微生物實驗室定期提供本院細菌分離情況及各種抗生素的耐藥狀況重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥如何理解經(jīng)驗用藥不是某一個2?2011MindrayConfidential報告單解讀標本送檢指征2?2011MindrayConfidential報告22人體正常菌群分布人體正常菌群分布鼓勵送檢有價值的標本組織和無菌體液（血、骨髓、腦脊液、關節(jié)液、胸腹腔穿刺液）標本進行細菌學檢驗，有很高的診斷價值，鼓勵多送檢。尿培養(yǎng)有助于尿路感染的診斷，鼓勵送檢。痰培養(yǎng)診斷價值有限，在考慮下呼吸道感染（CAP、HAP）時可以送檢?？谇缓湍c內容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物等價值較低，一般不做細菌培養(yǎng)。鼓勵送檢有價值的標本組織和無菌體液（血、骨髓、腦脊液、關節(jié)液GradyMemorialHospital

格蕾笛紀念醫(yī)院Bacteriology200620072008bloodculture30,03533,77841,546urineculture31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768throatculture4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938sputumnculture2,8422,9593,434stoolculture2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878GradyMemorialHospital

格蕾笛紀念醫(yī)中國某三甲醫(yī)院

微生物送檢標本分布（3200床位）

（40,000標本/年）中國某三甲醫(yī)院

微生物送檢標本分布（3200床位）

（40,痰培養(yǎng)送檢指征咳嗽、咳痰咯血，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛發(fā)熱伴白細胞增高，尤其是中性粒細胞增高或CRP明顯增高影像學提示肺部感染可能不推薦盲目送檢痰標本！痰培養(yǎng)送檢指征咳嗽、咳痰不推薦盲目送檢痰標本！尿液標本送檢指征–有典型的尿路感染癥狀；–肉眼膿尿或血尿；–尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞和/或亞硝酸鹽陽性；–不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；–留置導尿管的病人出現(xiàn)發(fā)熱；–膀胱排空功能受損；尿液標本送檢指征–有典型的尿路感染癥狀；血培養(yǎng)送檢指征當懷疑血流感染或膿毒血癥時，應該做常規(guī)血培養(yǎng)。懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：■ 不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)■ 嚴重的局部感染，如腦膜炎、心內膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術后感染等■ 侵入性處置，如靜脈導管留置、導尿管留置、機械通氣等■ 休克，寒顫，僵直■心率異常加快■ 低血壓或高血壓■ 呼吸頻率加快血培養(yǎng)送檢指征當懷疑血流感染或膿毒血癥時，應該做常規(guī)血培養(yǎng)。血培養(yǎng)送檢指征SIR(全身炎癥反應）體溫>38℃或<36℃；心率>90次／分；呼吸頻率>20次／分或過度通氣致PaC02<32mmHg；白細胞計數(shù)>12000l或<4000／l，具備其中兩項以上即可認為是SIR缺乏感染證據(jù)的則定義為全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)由感染所致的SIR，即為膿毒癥(sepsis)嚴重膿毒癥(severesepsis)：膿毒癥+存在一個或一個以上器官功能障礙／組織低灌注或低血壓(對液體負荷試驗有反應)感染性休克(septicshock)：嚴重膿毒癥+經(jīng)充分液體復蘇仍有低血壓或需要應用血管活性藥物血培養(yǎng)送檢指征SIR(全身炎癥反應）缺乏感染證據(jù)的則定義為全血培養(yǎng)送檢指征血培養(yǎng)送檢指征3?2011MindrayConfidential報告單解讀標本送檢指征標本采集與運送3?2011MindrayConfidential報告32痰標本采集注意事項晨痰，是最佳標本；使用漱口、清水刷牙；用力深咳，咳出胸部深痰，直接將痰吐入無菌容器，盡量不要在口中停留；及時送檢；痰標本采集注意事項晨痰，是最佳標本；標本質量帶血痰唾液or誘導痰(?)膿痰粘液樣痰標本質量帶血痰唾液or誘導痰(?)膿痰粘液樣痰痰標本>10鱗狀上皮細胞/每低倍視野=拒收痰標本>10鱗狀上皮細胞/每低倍視野=拒收痰標本采集注意事項懷疑普通細菌性肺炎，建議每天1次，連續(xù)2-3天；不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)明顯改變；懷疑分枝桿菌感染，連續(xù)收集3天標本送檢；懷疑軍團菌或深部真菌感染，理想送檢次數(shù)尚無定論；痰標本采集注意事項懷疑普通細菌性肺炎，建議每天1次，連續(xù)2-痰標本運送痰液標本經(jīng)深咳排出后，以密封無菌容器運送；標本及時送檢，最好在2h以內，室溫放置；若不能及時送檢，建議采用運送培養(yǎng)基運送和保存標本，但不應超過48h;痰標本運送痰液標本經(jīng)深咳排出后，以密封無菌容器運送；尿液標本采集注意事項中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原體等檢測）標本采集前用肥皂水或0.1%高錳酸鉀清潔外陰，再用清潔液消毒尿道口，無菌紗布擦干；無菌導尿管采尿液，應在排出15ml尿液后收集標本，但導尿有潛在引入尿道菌群的危險；留置導尿管采尿，應先以70%酒精消毒導管口；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液5~10ml。注入無菌杯或試管中。不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液；尿液標本采集注意事項中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原體等檢測尿液標本運送采集后及時送檢、及時接種

室溫下保存≤2h4℃冷藏保存≤8h(如培養(yǎng)淋球菌標本不能冷藏)抗菌藥物使用之前清晨首次尿液為佳留取5-10ml尿液標本運送采集后及時送檢、及時接種血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)標本采集的時機估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前（通常在下午）采血使用抗菌藥物之前采血如果患者已經(jīng)開始應用抗菌藥物進行治療，則應該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。當懷疑感染性心內膜炎或其它的血管內感染(導管相關性)菌血癥和真菌血癥時，則間隔采血(例如每隔1-2小時采血一次)，便于連續(xù)監(jiān)測。血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)標本采集的時機估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到在使用抗生素之前采血，陽性率是用藥后采血的2.2倍！在使用抗生素之前采血，血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶CLSI規(guī)范每次采集2－3套標本，每套應包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶衛(wèi)生部管理年檢查要求血培養(yǎng)采集為2套各地血培養(yǎng)指南，如上海市血培養(yǎng)指南（2009年）：推薦同時采集雙側（不同部位）2套（需氧、厭氧）血培養(yǎng)標本。嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）需氧血培養(yǎng)標本。

血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶CLSI規(guī)范血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶應重新審視厭氧瓶的作用增加采血量增加兼性厭氧菌的分離機會增加厭氧菌的分離機會提升陽性率！血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶應重新審視厭氧瓶的作用增加采血量提結果：培養(yǎng)陽性3613例，其中僅需氧陽性406例,占陽性的11.24％,僅厭氧陽性405例占11.21％，需氧和厭氧培養(yǎng)均陽性者2802例占77.55%結果：血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側手臂（增加捕捉細菌的機會，可排除污染）雙瓶------需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽性率）血培養(yǎng)組合的累積敏感性

Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側有臨床意義的分離株

BourbeauPPetal.Routineincubationofbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.

JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509結果表明培養(yǎng)的前三天，有臨床意義分離株的97%被檢出，培養(yǎng)前兩天的檢出率為94%。97％有臨床意義的分離株

BourbeauPPetal.R血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側手臂（增加捕捉細菌的機會，可排除污染）臨床病歷兒科病人，男性，出生3個月，2010年3月發(fā)燒入院，共做7次血培養(yǎng)，均為單側抽血，間隔4個月左右第一次培養(yǎng)陰性第二次培養(yǎng)表皮葡萄球菌第三次培養(yǎng)表皮葡萄球菌第四次培養(yǎng)屎腸球菌第五次培養(yǎng)陰性第六次培養(yǎng)人葡萄球菌第七次培養(yǎng)陰性究竟是感染還是污染？難以確定血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量皮膚消毒步驟傳統(tǒng)方法:70%酒精作用至少30秒1-2%碘酒30秒.(碘酒敏感的病人再使用酒精洗掉碘液)穿刺位風干1分鐘.不能再觸摸已消毒部位.或使用其他方法

血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量皮膚消毒步驟傳統(tǒng)方法:使用注射器抽取推薦的血量直接接種到培養(yǎng)瓶中,在培養(yǎng)瓶上標記接種體積.使用該方法,首先接種厭氧瓶,避免注射器頭部氧氣的污染或使用采集適配器血培養(yǎng)采集注意事項使用注射器血培養(yǎng)采集注意事項溝通是重點溝通是重點標本采集與運送4?2011MindrayConfidential報告單解讀標本采集4?2011MindrayConfidenti52不是所有藥敏結果都有S.I.R不是所有藥敏結果都有S.I.R病原微生物送檢課件以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”，病人也不會有反應……菌株

沙門氏菌，志賀桿菌李斯特菌屬超廣譜β-內酰胺酶生產者不報告“敏感第一代，第二代頭孢菌素類頭霉素，氨基糖甙類頭孢菌素類氨曲南，頭孢菌素類，青霉素類以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”，病人也不會有反應…以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”，病人也不會有反應……菌株MRSA,MRCNS腸球菌不報告“敏感”任何β-內酰胺頭孢菌素類克林霉素磺胺類氨基糖甙類（除外高濃度）以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”，病人也不會有反應…不要對腦脊液分離菌株報告以下藥物，因為以下藥物很少或不能進入腦脊液……僅僅通過口服給藥的試劑第一代和第二代頭孢菌素類（除了頭孢呋辛鈉）和頭霉素克林霉素大環(huán)內酯類四環(huán)素類氟喹諾酮類CLSIM100-S19不要對腦脊液分離菌株報告以下藥物，因為以下藥物很少或不能進入如何選擇檢測的抗生素體外藥敏試驗可以預測體內療效臨床療效明確具有代表性抗生素毒性更小成本更低不易誘導耐藥臨床常用抗生素如何選擇檢測的抗生素體外藥敏試驗可以預測體內療效病原微生物送檢課件本院抗菌藥物目錄青霉素阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢硫脒頭孢噻肟頭孢匹胺頭孢美唑美羅培南克拉霉素莫西沙星奧硝唑氟氯西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢拉定頭孢他啶頭孢曲松頭孢西丁復方磺胺甲惡唑慶大霉素米諾環(huán)素甲硝唑阿莫西林哌拉西林/舒巴坦頭孢呋辛頭孢克肟頭孢唑肟氨曲南磺胺嘧啶銀依替米星替考拉寧氟康唑磺芐西林替卡西林/克拉維酸頭孢克洛頭孢地尼頭孢甲肟法羅培南地紅霉素左氧氟沙星萬古霉素伏立康唑美洛西林頭孢唑林頭孢替安頭孢哌酮/舒巴坦頭孢匹羅亞胺培南/西司他丁鈉阿奇霉素環(huán)丙沙星克林霉素伊曲康唑β內酰胺類：31種葉酸合成抑制劑：2種大環(huán)內酯類：3種氨基糖甙類：2種喹諾酮類：3種四環(huán)素類：1種糖肽類：2種林可酰胺類：1種硝基咪唑類：2種抗真菌藥物：3種本院抗菌藥物目錄青霉素阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢硫脒頭孢噻肟頭分組mg/l

1、青霉素A0.12-0.252、苯唑西林A0.25-43、萬古霉素B2-324、阿齊霉素A2-85、紅霉素A0.5-86、利奈唑胺B4-87、慶大霉素C4-168、多西環(huán)素B4-169、米諾環(huán)素O4-1610、氧氟沙星C1-411、諾氟沙星U4-1612、莫西沙星C0.5-213、環(huán)丙沙星C1-414、克林霉素A0.5-415、復方新諾明A2/38-4/7616、利福平B1-417、氯霉素C8-3218、克林霉素誘導試驗醫(yī)院目前葡萄球菌藥敏試驗組合β內酰胺類：2種糖肽類：1種大環(huán)內酯類：2種唑烷類：1種氨基糖甙類：1種四環(huán)素類：2種喹諾酮類：4種林可酰胺類：1種葉酸合成抑制劑：1種安莎霉素類：1種Phenicols:1種

病原微生物送檢課件分組mg/l

1、青霉素(氨芐,阿莫,阿洛,羧芐,替卡,哌拉,美洛)

A0.12-0.252、苯唑西林(氯唑,氟氯,阿莫/克拉,苯唑/舒,123代頭孢)A0.25-43、萬古霉素B2-324、阿齊霉素A2-85、紅霉素(克拉霉素)

A0.5-86、利奈唑胺B4-87、慶大霉素C4-168、多西環(huán)素B4-169、米諾環(huán)素B4-1610、氧氟沙星(左氧氟沙星)

C1-411、諾氟沙星U4-1612、莫西沙星C0.5-213、環(huán)丙沙星C1-414、克林霉素A0.5-415、復方新諾明A2/38-4/7616、利福平B1-417、氯霉素C8-3218、克林霉素誘導試驗醫(yī)院目前葡萄球菌藥敏試驗組合的解讀

分組mg/l

1、氨芐西林A8-322、氨芐西林/舒巴坦B8/4-32/163、哌拉西林B16-1284、哌拉西林/他唑巴坦B16/4-128/45、頭孢唑林A1-46、頭孢曲松B1-47、頭孢他啶C4-168、頭孢呋辛B8-329、頭孢吡肟B8-3210、頭孢西丁B8-3211、慶大霉素A4-1612、妥布霉素A4-1613、阿米卡星B16-6414、環(huán)丙沙星B1-415、左氟沙星B2-816、諾氟沙星U4-1617、美洛培南B4-1618、復方新諾明B2/38-4/7619、米諾環(huán)素O4-1620、氨曲南C4-16醫(yī)院目前腸桿菌藥敏試驗組合β內酰胺類：12種氨基糖甙類：3種喹諾酮類：3種葉酸合成抑制劑：1種四環(huán)素類：1種

病原微生物送檢課件分組mg/l

1、氨芐西林（阿莫西林）A8-322、氨芐西林/舒巴坦B8/4-32/163、哌拉西林B16-1284、哌拉西林/他唑巴坦

B16/4-128/45、頭孢唑林A1-46、頭孢曲松（頭孢噻肟）

B1-47、頭孢他啶C4-168、頭孢呋辛B8-329、頭孢吡肟B8-3210、頭孢西丁B8-3211、慶大霉素A4-1612、妥布霉素A4-1613、阿米卡星B16-6414、環(huán)丙沙星B1-415、左氟沙星

B2-816、諾氟沙星（洛美沙星、氧氟沙星)U4-1617、美洛培南B4-1618、復方新諾明B2/38-4/7619、米諾環(huán)素O4-1620、氨曲南C4-16醫(yī)院目前腸桿菌藥敏試驗組合的解讀

案例案例呼吸道感染病原菌分布呼吸道感染病原菌分布呼吸道感染病原菌分布呼吸道感染病原菌分布重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥674株肺炎鏈球菌耐藥情況分析重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥674株肺炎鏈球菌耐藥情況分重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥謝謝！謝謝！病原微生物送檢

是感染控制的基礎IVD臨床應用部蔣薇病原微生物送檢

是感染控制的基礎IVD臨床應用部75細菌耐藥形勢介紹12標本送檢指征3標本采集與運送4?2011MindrayConfidential報告單解讀細菌耐藥形勢介紹12標本送檢3標本采集4?2011Min76金黃色葡萄球菌耐藥性變遷1940

1959

1997

200290%

mortalityPenicillinMethicillinVancomycin,VISA,4-8mg/LVancomycin,VRSA,>=16mg/LResistanceResistance金黃色葡萄球菌耐藥性變遷He

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heaven!Hewillgotoheaven!2010年NDM-1事件2010年NDM-1事件一、細菌耐藥的發(fā)展攜帶NDM-1（新德里金屬β-內酰胺酶1）耐藥基因的“超級細菌”，對目前所有抗生素均耐藥，感染的死亡率高達80%以上一、細菌耐藥的發(fā)展攜帶NDM-1（新德里金屬β-內酰胺酶1）一、細菌耐藥的發(fā)展一、細菌耐藥的發(fā)展感染是醫(yī)學永恒的主題世界因感染而死亡的人數(shù)超過5000萬,其中40%源于耐藥菌，我國的情況更為嚴重感染是醫(yī)學永恒的主題世界因感染而死亡的人數(shù)超過5000萬,其病原微生物送檢課件不合理用藥現(xiàn)象嚴重門診處方中抗生素類藥物處方比例達31.5%在含有抗生素類藥物的處方中，無細菌性感染治療及預防指征的患者占四分之一（24.2%）當患者向醫(yī)師要求處方抗生素時，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求根據(jù)藥敏試驗而選擇的只占14%不合理用藥現(xiàn)象嚴重門診處方中抗生素類藥物處方比例達31.5%抗生素資源的有限性與細菌對抗生素迅速產生的耐藥性相對應的，是研究開發(fā)一種新抗生素時間的漫長，開發(fā)一種新抗生素一般需要12.24年的時間，耗資10億美元一代耐藥菌的產生只要2年的時間，抗生素的研制速度是遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。抗生素資源的有限性與細菌對抗生素迅速產生的耐藥性相對應的，是病原微生物送檢課件重視病原學檢測：執(zhí)行國家政策重視病原學檢測：執(zhí)行國家政策《84號令》簡讀經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應

2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用實行抗菌藥物分級管理制度根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案

?！?4號令》簡讀經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；《84號令》簡讀嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。本院特殊使用抗菌藥物目錄：注射用頭孢甲肟注射用鹽酸頭孢匹羅注射用頭孢匹胺氨曲南注射用美羅培南注射用亞胺培南/西司他丁鈉注射用萬古霉素替考拉寧注射用伏立康唑嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用特殊使用級抗菌藥物不得在門診使加強微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物接受限制使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于50%。接受特殊使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于80%。定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施。《84號令》簡讀送檢率＝抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢病例數(shù)/使用限制（特殊）級抗菌藥物病例數(shù)x100%加強微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測《84號令》簡讀送檢率＝抗菌建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系

<醫(yī)療機構>定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌預警機制。細菌耐藥率相應的措施超過30%及時將預警信息通報醫(yī)務人員超過40%慎重經(jīng)驗用藥超過50%參照藥敏試驗結果選用超過75%暫停針對此目標細菌臨床應用，追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系<醫(yī)療機構>抗生素專項整治活動2012年衛(wèi)生部抗生素專項整治（300分）醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理情況（100分）微生物占21分醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況（100分）微生物占32分清潔手術預防使用抗菌藥物情況（100分）抗生素專項整治活動2012年衛(wèi)生部抗生素專項整治（300分）重視病原學檢測：提升治療效果案例重視病原學檢測：提升治療效果案例重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥如何理解經(jīng)驗用藥不是某一個醫(yī)生習慣用某種藥的經(jīng)驗應該是一個病區(qū)或一個醫(yī)院根據(jù)某抗生素耐藥情況決定的經(jīng)驗用藥院感科和微生物實驗室定期提供本院細菌分離情況及各種抗生素的耐藥狀況重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥如何理解經(jīng)驗用藥不是某一個2?2011MindrayConfidential報告單解讀標本送檢指征2?2011MindrayConfidential報告96人體正常菌群分布人體正常菌群分布鼓勵送檢有價值的標本組織和無菌體液（血、骨髓、腦脊液、關節(jié)液、胸腹腔穿刺液）標本進行細菌學檢驗，有很高的診斷價值，鼓勵多送檢。尿培養(yǎng)有助于尿路感染的診斷，鼓勵送檢。痰培養(yǎng)診斷價值有限，在考慮下呼吸道感染（CAP、HAP）時可以送檢?？谇缓湍c內容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物等價值較低，一般不做細菌培養(yǎng)。鼓勵送檢有價值的標本組織和無菌體液（血、骨髓、腦脊液、關節(jié)液GradyMemorialHospital

格蕾笛紀念醫(yī)院Bacteriology200620072008bloodculture30,03533,77841,546urineculture31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768throatculture4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938sputumnculture2,8422,9593,434stoolculture2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878GradyMemorialHospital

格蕾笛紀念醫(yī)中國某三甲醫(yī)院

微生物送檢標本分布（3200床位）

（40,000標本/年）中國某三甲醫(yī)院

微生物送檢標本分布（3200床位）

（40,痰培養(yǎng)送檢指征咳嗽、咳痰咯血，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛發(fā)熱伴白細胞增高，尤其是中性粒細胞增高或CRP明顯增高影像學提示肺部感染可能不推薦盲目送檢痰標本！痰培養(yǎng)送檢指征咳嗽、咳痰不推薦盲目送檢痰標本！尿液標本送檢指征–有典型的尿路感染癥狀；–肉眼膿尿或血尿；–尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞和/或亞硝酸鹽陽性；–不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；–留置導尿管的病人出現(xiàn)發(fā)熱；–膀胱排空功能受損；尿液標本送檢指征–有典型的尿路感染癥狀；血培養(yǎng)送檢指征當懷疑血流感染或膿毒血癥時，應該做常規(guī)血培養(yǎng)。懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：■ 不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)■ 嚴重的局部感染，如腦膜炎、心內膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術后感染等■ 侵入性處置，如靜脈導管留置、導尿管留置、機械通氣等■ 休克，寒顫，僵直■心率異常加快■ 低血壓或高血壓■ 呼吸頻率加快血培養(yǎng)送檢指征當懷疑血流感染或膿毒血癥時，應該做常規(guī)血培養(yǎng)。血培養(yǎng)送檢指征SIR(全身炎癥反應）體溫>38℃或<36℃；心率>90次／分；呼吸頻率>20次／分或過度通氣致PaC02<32mmHg；白細胞計數(shù)>12000l或<4000／l，具備其中兩項以上即可認為是SIR缺乏感染證據(jù)的則定義為全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)由感染所致的SIR，即為膿毒癥(sepsis)嚴重膿毒癥(severesepsis)：膿毒癥+存在一個或一個以上器官功能障礙／組織低灌注或低血壓(對液體負荷試驗有反應)感染性休克(septicshock)：嚴重膿毒癥+經(jīng)充分液體復蘇仍有低血壓或需要應用血管活性藥物血培養(yǎng)送檢指征SIR(全身炎癥反應）缺乏感染證據(jù)的則定義為全血培養(yǎng)送檢指征血培養(yǎng)送檢指征3?2011MindrayConfidential報告單解讀標本送檢指征標本采集與運送3?2011MindrayConfidential報告106痰標本采集注意事項晨痰，是最佳標本；使用漱口、清水刷牙；用力深咳，咳出胸部深痰，直接將痰吐入無菌容器，盡量不要在口中停留；及時送檢；痰標本采集注意事項晨痰，是最佳標本；標本質量帶血痰唾液or誘導痰(?)膿痰粘液樣痰標本質量帶血痰唾液or誘導痰(?)膿痰粘液樣痰痰標本>10鱗狀上皮細胞/每低倍視野=拒收痰標本>10鱗狀上皮細胞/每低倍視野=拒收痰標本采集注意事項懷疑普通細菌性肺炎，建議每天1次，連續(xù)2-3天；不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)明顯改變；懷疑分枝桿菌感染，連續(xù)收集3天標本送檢；懷疑軍團菌或深部真菌感染，理想送檢次數(shù)尚無定論；痰標本采集注意事項懷疑普通細菌性肺炎，建議每天1次，連續(xù)2-痰標本運送痰液標本經(jīng)深咳排出后，以密封無菌容器運送；標本及時送檢，最好在2h以內，室溫放置；若不能及時送檢，建議采用運送培養(yǎng)基運送和保存標本，但不應超過48h;痰標本運送痰液標本經(jīng)深咳排出后，以密封無菌容器運送；尿液標本采集注意事項中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原體等檢測）標本采集前用肥皂水或0.1%高錳酸鉀清潔外陰，再用清潔液消毒尿道口，無菌紗布擦干；無菌導尿管采尿液，應在排出15ml尿液后收集標本，但導尿有潛在引入尿道菌群的危險；留置導尿管采尿，應先以70%酒精消毒導管口；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液5~10ml。注入無菌杯或試管中。不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液；尿液標本采集注意事項中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原體等檢測尿液標本運送采集后及時送檢、及時接種

室溫下保存≤2h4℃冷藏保存≤8h(如培養(yǎng)淋球菌標本不能冷藏)抗菌藥物使用之前清晨首次尿液為佳留取5-10ml尿液標本運送采集后及時送檢、及時接種血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)標本采集的時機估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前（通常在下午）采血使用抗菌藥物之前采血如果患者已經(jīng)開始應用抗菌藥物進行治療，則應該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。當懷疑感染性心內膜炎或其它的血管內感染(導管相關性)菌血癥和真菌血癥時，則間隔采血(例如每隔1-2小時采血一次)，便于連續(xù)監(jiān)測。血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)標本采集的時機估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到在使用抗生素之前采血，陽性率是用藥后采血的2.2倍！在使用抗生素之前采血，血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶CLSI規(guī)范每次采集2－3套標本，每套應包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶衛(wèi)生部管理年檢查要求血培養(yǎng)采集為2套各地血培養(yǎng)指南，如上海市血培養(yǎng)指南（2009年）：推薦同時采集雙側（不同部位）2套（需氧、厭氧）血培養(yǎng)標本。嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）需氧血培養(yǎng)標本。

血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶CLSI規(guī)范血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶應重新審視厭氧瓶的作用增加采血量增加兼性厭氧菌的分離機會增加厭氧菌的分離機會提升陽性率！血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶應重新審視厭氧瓶的作用增加采血量提結果：培養(yǎng)陽性3613例，其中僅需氧陽性406例,占陽性的11.24％,僅厭氧陽性405例占11.21％，需氧和厭氧培養(yǎng)均陽性者2802例占77.55%結果：血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側手臂（增加捕捉細菌的機會，可排除污染）雙瓶------需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽性率）血培養(yǎng)組合的累積敏感性

Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側有臨床意義的分離株

BourbeauPPetal.Routineincubationofbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.

JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509結果表明培養(yǎng)的前三天，有臨床意義分離株的97%被檢出，培養(yǎng)前兩天的檢出率為94%。97％有臨床意義的分離株

BourbeauPPetal.R血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側手臂（增加捕捉細菌的機會，可排除污染）臨床病歷兒科病人，男性，出生3個月，2010年3月發(fā)燒入院，共做7次血培養(yǎng)，均為單側抽血，間隔4個月左右第一次培養(yǎng)陰性第二次培養(yǎng)表皮葡萄球菌第三次培養(yǎng)表皮葡萄球菌第四次培養(yǎng)屎腸球菌第五次培養(yǎng)陰性第六次培養(yǎng)人葡萄球菌第七次培養(yǎng)陰性究竟是感染還是污染？難以確定血培養(yǎng)為什么要推行雙側雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量皮膚消毒步驟傳統(tǒng)方法:70%酒精作用至少30秒1-2%碘酒30秒.(碘酒敏感的病人再使用酒精洗掉碘液)穿刺位風干1分鐘.不能再觸摸已消毒部位.或使用其他方法

血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量皮膚消毒步驟傳統(tǒng)方法:使用注射器抽取推薦的血量直接接種到培養(yǎng)瓶中,在培養(yǎng)瓶上標記接種體積.使用該方法,首先接種厭氧瓶,避免注射器頭部氧氣的污染或使用采集適配器血培養(yǎng)采集注意事項使用注射器血培養(yǎng)采集注意事項溝通是重點溝通是重點標本采集與運送4?2011MindrayConfidential報告單解讀標本采集4?2011MindrayConfidenti126不是所有藥敏結果都有S.I.R不是所有藥敏結果都有S.I.R病原微生物送檢課件以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”，病人也不會有反應……菌株

沙門氏菌，志賀桿菌李斯特菌屬超廣譜β-內酰胺酶生產者不報告“敏感第一代，第二代頭孢菌素類頭霉素，氨基糖甙類頭孢菌素類氨曲南，頭孢菌素類，青霉素類以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”，病人也不會有反應…以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”，病人也不會有反應……菌株MRSA,MRCNS腸球菌不報告“敏感”任何β-內酰胺頭孢菌素類克林霉素磺胺類氨基糖甙類（除外高濃度）以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”，病人也不會有反應…不要對腦脊液分離菌株報告以下藥物，因為以下藥物很少或不能進入腦脊液……僅僅通過口服給藥的試劑第一代和第二代頭孢菌素類（除了頭孢呋辛鈉）和頭霉素克林霉素大環(huán)內酯類四環(huán)素類氟喹諾酮類CLSIM100-S19不要對腦脊液分離菌株報告以下藥物，因為以下藥物很少或不能進入如何選擇檢測的抗生素體外藥敏試驗可以預測體內療效臨床療效明確具有代表性抗生素毒性更小成本更低不易誘導耐藥臨床常用抗生素如何選擇檢測的抗生素體外藥敏試驗可以預測體內療效病原微生物送檢課件本院抗菌藥物目錄青霉素阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢硫脒頭孢噻肟頭孢匹胺頭孢美唑美羅培南克拉霉素莫西沙星奧硝唑氟氯西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢拉定頭孢他啶頭孢曲松頭孢西丁復方磺胺甲惡唑慶大霉素米諾環(huán)素甲硝唑阿莫西林哌拉西林/舒巴坦頭孢呋辛頭孢克肟頭孢唑肟氨曲南磺胺嘧啶銀依替米星替考拉寧氟康唑磺芐西林替卡西林/克拉維酸頭孢克洛頭孢地尼頭孢甲肟法羅培南地紅霉素左氧氟沙星萬古霉素伏立康唑美洛西林頭孢唑林頭孢替安頭孢哌酮/舒巴坦頭孢匹羅亞胺培南/西司他丁鈉阿奇霉素環(huán)丙沙星克林霉素伊曲康唑β內酰胺類：31種葉酸合成抑制劑：2種大環(huán)內酯類：3種氨基糖甙類：2種喹諾酮類：3種四環(huán)素類：1種糖肽類：2種林可酰胺類：1種硝基咪唑類：2種抗真菌藥物：3種本院抗菌藥物目錄青霉素阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢硫脒頭孢噻肟頭分組mg/l

1、青霉素A0.12-0.252、苯唑西林A0.25-43、萬古霉素B2-324、阿齊霉素A2-85、紅霉素A0.5-86、利奈唑胺B4-87、慶大霉素C4-168、多西環(huán)素B4-169、米諾環(huán)素O4-1610、氧氟沙星C1-411、諾氟沙星U4-1612、莫西沙星C0.5-213、環(huán)丙沙星C1-414、克林霉素A0.5-415、復方新諾明A2/38-4/7616、利福平B1-417、氯霉素C8-3218、克林霉素誘導試驗醫(yī)院目前葡萄球菌藥敏試驗組合β內酰胺類：2種糖肽類：1種大環(huán)內酯類：2種唑烷類：1種氨基糖甙類：1種四環(huán)素類：2種喹諾酮類：4種林可酰胺類：1種葉酸合成抑制劑：1種安莎霉素類：1種Phenicols:1種

病原微生物送檢課件分組mg/l

1、青霉素(氨芐,阿莫,阿洛,羧芐,替卡,哌拉,美洛)

A0.12-0.252、苯唑西林(氯唑,氟氯,阿莫/克拉,苯唑/舒,123代頭孢)A0.25-43、萬古霉素B2-324、阿齊霉素A2-85、紅霉素(克拉霉素)

A0.5-86、利奈唑胺B4-87、慶大霉素C4-168、多西環(huán)素B4-169、米諾環(huán)素B4-1610、氧氟沙星(左氧氟沙星)

C1-411、諾氟沙星U4-1612、莫西沙星