護(hù)理問題及措施

常見護(hù)理問題焦慮定義：指?jìng)€(gè)體為一種非特異的、不可確定的因素所困擾，感到莫名的煩惱。相關(guān)因素妊娠、分娩。在嬰、幼兒期與家人分離。手術(shù)、疾病、創(chuàng)傷性檢查和各種治療措施的實(shí)施。疾病的預(yù)后。人際關(guān)系沖突。成熟過程中感到的危機(jī)。環(huán)境改變。重點(diǎn)評(píng)估評(píng)估病自尊紊亂[定義]直接或間接表達(dá)出來(lái)的對(duì)自我或自我能力的評(píng)價(jià)或感覺是消極的。[相關(guān)因素]慢性病導(dǎo)致社會(huì)角色或家庭角色的缺如、應(yīng)對(duì)無(wú)效。事業(yè)的失敗。社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏。家庭矛盾。經(jīng)濟(jì)困難。[重點(diǎn)評(píng)估]病人以自我能力的評(píng)價(jià)。情緒是否太消極、悲觀性生活型態(tài)改變[定義]個(gè)體處于對(duì)自身的性生活表示關(guān)注的狀態(tài)。[相關(guān)因素]軀體的疾?。杭膊∷碌幕顒?dòng)無(wú)耐力，如冠心病。疾病所致內(nèi)分泌紊亂性功能障礙，如甲狀腺功能低下、肝硬化等。性心理障礙。性知識(shí)缺乏。害怕懷孕或染上性傳播疾病。缺少隱私，如住房條件體液過多性增高，如急性腎炎等。血漿膠體滲透壓降低，如血清白蛋白減少。維生素B1缺乏。腹瀉注不足的狀態(tài)。[相關(guān)因素]肺動(dòng)脈瓣狹窄等。、容量負(fù)荷改變：瓣膜返流性疾病：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有感染的危險(xiǎn)新生兒、老年人、體弱者。營(yíng)養(yǎng)不良。白細(xì)胞減少，炎癥反應(yīng)抑制。皮膚破損、組織損險(xiǎn)狀態(tài)。[相關(guān)因素]上消化道疾?。菏彻芗膊。菏彻苎?、食管癌、食管消化潰瘍、食管焦慮[定義]由于病理生理情感等因素致個(gè)人一種模糊的不適感活動(dòng)無(wú)耐力生理心理的因素使個(gè)體對(duì)所希望或所需要求的日?；顒?dòng)的能力下降。貧血、急慢性心力衰竭、先天性心臟病、心肌病、慢性肺部疾患、肺不張等。血容量下降有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)如接受化療后?；瘜W(xué)性損傷，如酸性食物、藥物、有害的物質(zhì)等。機(jī)械性的損傷，如不適24h?？谇恍l(wèi)生無(wú)效。用口呼吸。營(yíng)養(yǎng)不良。便秘[定義]個(gè)體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和排出干硬便。[相關(guān)因素]液體攝入不足。飲食不當(dāng)，攝入纖維素不足。長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)過少。營(yíng)養(yǎng)不良或缺氧引起腸蠕動(dòng)減弱。脊髓損傷以及腦血管意外等引起的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，如截癱。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量[定義]個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)素不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)。[相關(guān)因素]機(jī)體高代謝，如高熱、感染、燒傷、甲亢、癌癥等。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)手后等。進(jìn)食困難，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍等。缺體溫過高[定義]個(gè)體的體溫升高至正常體溫范圍以上的狀態(tài)。[相關(guān)因素]感染。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)。某些疾病，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷。脫水。出汗能力下降。劇烈活動(dòng)。暴露在熱的環(huán)境中。藥物的作用清理呼吸道無(wú)效[相關(guān)因素]1.身體虛弱，疲乏無(wú)力。2.手術(shù)，特別是胸、腹部手術(shù)后。3.呼吸系統(tǒng)感染致分泌物增多、粘稠。4.外傷。5.感知/認(rèn)知障礙。[重點(diǎn)評(píng)估]1.評(píng)估病人的主觀資料，如傷口疼痛等。2.聽診肺部的呼吸音是否正常，有無(wú)干、濕羅音。有皮膚受損的危險(xiǎn)[相關(guān)因素]1.長(zhǎng)期臥床。2.軀體移動(dòng)障礙。3.神經(jīng)病變，如截癱、面癱。4.營(yíng)養(yǎng)狀況異常，如水腫、消瘦、肥胖。5.感知改變。6.機(jī)械因素，如壓力、約束力、摩擦力。7.環(huán)境溫度過高/過低。8.放射治療。9.大、小便失禁。10.血液自理缺陷[相關(guān)因素]、身體虛弱，體力不支。2、疼痛不適。3、感知或認(rèn)知受損。、神經(jīng)肌肉損害。2、病人的身體狀睡眠型態(tài)紊亂12356、社會(huì)因素，如失業(yè)、下崗、工作壓力常見護(hù)理問題知識(shí)缺乏定義：母乳、嬰兒或兒童處于對(duì)母乳喂養(yǎng)過程不滿意或困難的狀態(tài)。相關(guān)因素母乳不足。母親乳房畸形、炎癥或曾做過手術(shù)。嬰兒吸吮反射差，如早產(chǎn)兒。嬰兒畸形，如唇裂、腭裂。乳母患病，母乳喂養(yǎng)中斷。知識(shí)缺乏，如不了解母乳喂養(yǎng)的重要性。重點(diǎn)評(píng)估引氣體交換受損稠難以咳出、口腔及咽喉部手術(shù)后咳痰可引起疼痛等。氣管異物、呼吸受阻。重點(diǎn)評(píng)估舒適的改變象，甚至疼痛的狀態(tài)。相關(guān)因素肝臟疾病引起的腹水、腹脹、皮膚瘙癢等。疼痛：如手術(shù)切口痛、宮縮痛、炎性疼痛、肝區(qū)痛、顱內(nèi)高壓致頭痛、眼壓高所致眼痛、頭痛等。胃腸不適體液不足如腹瀉、嘔吐、失血、高熱等。攝入過少，如小兒喂養(yǎng)失敗、禁食、昏迷、食管手術(shù)、口咽部手術(shù)病人攝入困難等。[重點(diǎn)評(píng)估]引起體液不足的因素。病人體液不足的表現(xiàn)?？谇徽衬じ淖僛定義]指因各種原因而致個(gè)體口腔粘膜受損的現(xiàn)象。[相關(guān)因素]口腔不潔。放射、化學(xué)治療?？谇粌?nèi)手術(shù)。禁食超過24小時(shí)。呼吸形式的改變，如氣管切開、鼻腔填塞。營(yíng)養(yǎng)不良。[重點(diǎn)評(píng)估]引起口腔粘膜受損的原因?？谇徽衬な軗p的面積、程度。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)[定義]指?jìng)€(gè)體的皮膚完整性處于可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。[相關(guān)因素]皮膚疾病而致皮損。（消瘦/有窒息的危險(xiǎn)定義：指?jìng)€(gè)體處于有意外窒息的高度危險(xiǎn)狀態(tài)。相關(guān)因素口腔、咽喉部手術(shù)損傷。神經(jīng)反射減弱/消失?？谘什客鈧?。兒童將小玩具塞入口中吸吮。溢奶誤吸。氣管切開術(shù)后或有氣管插管。頜骨活動(dòng)受限或不能活動(dòng)。吞咽障礙。全麻術(shù)后、呼吸道分泌物多。排尿異常便秘變、硬便或大便難以排出。[相關(guān)因素]懷孕。神經(jīng)性疾病。剖宮產(chǎn)后疼痛?；顒?dòng)量減少致腸蠕動(dòng)減弱。攝入液體量不足。食物中粗纖維含量少。排便地點(diǎn)改變，缺乏隱蔽性有受傷的危險(xiǎn)定義：個(gè)體在其適應(yīng)和防衛(wèi)性資源與環(huán)境互相作用時(shí)，處于可能受到損害的危險(xiǎn)狀態(tài)。相關(guān)因素活動(dòng)無(wú)耐力，如慢性肝病。眼部疾患，如視力減退、眼部手術(shù)。躁動(dòng)，如小兒哭進(jìn)食困難神經(jīng)肌肉損害。口腔、咽喉部術(shù)后?？谇徽衬な軗p。認(rèn)知障礙。重點(diǎn)評(píng)估評(píng)估機(jī)體活清理呼吸道無(wú)效/障礙。氣管、支氣管分泌用軀體移動(dòng)障礙/順利完成軀體的移動(dòng)活動(dòng)。相關(guān)因素神經(jīng)肌肉受損。感知/認(rèn)知障礙?；顒?dòng)無(wú)耐力。醫(yī)療限制（術(shù)后，分娩后行為能力。評(píng)估病人日常生活活動(dòng)狀態(tài)（是否需要?jiǎng)e人幫助，幫助的多少。評(píng)估病自理缺陷/痛不適。重點(diǎn)評(píng)估評(píng)估病人進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力。評(píng)估病人神經(jīng)、肌肉、骨骼受睡眠型態(tài)紊亂間、睡眠質(zhì)量、入睡方式。評(píng)估容易影響病人睡眠質(zhì)和量的因素：生理性因素（語(yǔ)言溝通障礙/缺失，口腔畸形，如腭裂。使用插管。使用方言。嬰、幼兒語(yǔ)言功能未發(fā)育。重點(diǎn)評(píng)估自我形象紊亂定義：指?jìng)€(gè)體感覺自己身體的形象改變得很難看，即發(fā)生形象感知混亂。相關(guān)因素懷孕預(yù)感性悲哀定義：指?jìng)€(gè)體感知到將會(huì)出現(xiàn)某些方面損失或失落而發(fā)生的一些理智和情感方面的反應(yīng)。相關(guān)因素生育能力缺陷，感到有危機(jī)。預(yù)感將失去語(yǔ)言表達(dá)能力。預(yù)感將失去健康的容顏。預(yù)感到有可能失去健康。成熟危機(jī)。重點(diǎn)評(píng)估評(píng)估病人可能失去的對(duì)象或器官?？謶侄x：指?jìng)€(gè)體對(duì)某一肯定確切目標(biāo)的懼怕。相關(guān)因素害怕疼痛。死亡的威脅。隔離治估病人的言辭：主要表現(xiàn)出害怕、恐怖、與人疏遠(yuǎn)。評(píng)估病人的感情表現(xiàn)與情境是否相營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)【護(hù)理問題【護(hù)理問題1】恐懼。1.相關(guān)因素①環(huán)境陌生；②怕痛。護(hù)理人員必須熱情、親切、關(guān)心體貼患兒，如講故事等方法，使患兒感到猶如在母親身旁一樣，消除緊張恐懼心理，以利配合治療。在治療和檢查時(shí)，安慰和鼓勵(lì)患者，以取得患者的配合?！咀o(hù)理問題2】有前臂肌肉缺血性壞死的可能。1.相關(guān)因素高度腫脹、局部?jī)?nèi)壓增高、阻斷血液運(yùn)行、前臂缺血。2.護(hù)理措施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給以解除固定或報(bào)告醫(yī)生處理。引起肌肉缺血性壞死。對(duì)不能準(zhǔn)確敘述癥狀的幼兒，應(yīng)細(xì)心觀察患兒表現(xiàn)，如有哭鬧，應(yīng)仔細(xì)檢查患肢切合作。3相關(guān)因素護(hù)理措施使患者平臥，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流減輕水腫。內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛沖劑，每日21包沖服，注意觀察療效。20ml加云南白藥，調(diào)成糊狀涂腫脹處。有張力性水泡時(shí)，無(wú)菌注射器抽取后，涂片膽紫，使之結(jié)痂?！咀o(hù)理問題4】有肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直的可能。1.相關(guān)因素①血腫機(jī)化，致關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連；②活動(dòng)不及時(shí)。2.護(hù)理措施首先給患兒和家長(zhǎng)講明功能鍛煉的重要性，以取得患兒和家長(zhǎng)的配合。協(xié)助病人加強(qiáng)功能鍛煉。骨折復(fù)位初期、及聳肩等。在～10d內(nèi)不做肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。骨折復(fù)位中期2周后除加大初期活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量外，再加做肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)和前直型骨折不能做肘關(guān)節(jié)過度伸展活動(dòng)?；?、、、成護(hù)理問題1】腫脹，有循環(huán)障礙的可能。1.相關(guān)因素①組織損傷后反應(yīng)性水腫；②外固定過緊；③靜脈回流受阻。2.護(hù)理措施抬高患肢，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，減輕腫脹?；鱿[止痛的中藥。保持有效的外固定?；贾潭ê?，前臂宜屈曲90患肢下面墊枕與軀干平行放置。維持患肩于前屈30位，內(nèi)收型骨折及骨折脫位應(yīng)維持患肩于外展位，外展型骨折應(yīng)維持患肩于內(nèi)收位，以免骨折發(fā)生再移位。【護(hù)理問題2】有肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直的可能1.相關(guān)因素①不了解功能鍛煉的意義和方法；②局部解剖特點(diǎn)。2.護(hù)理措施指導(dǎo)病人功能鍛煉1～2、。中期復(fù)位同定后3～4周。隨著腫脹消退、疼痛減輕，繼續(xù)上述動(dòng)作，但運(yùn)動(dòng)量需5～7、等動(dòng)作，在鍛煉的同時(shí)，配合中藥熏洗、展筋酊、展筋丹按摩等。以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?！咀o(hù)理問題3】刀口有感染的可能。1.相關(guān)因素①病房環(huán)境不符合要求；②抗生素使用不合理；③無(wú)菌操作不嚴(yán)格；④病人體質(zhì)差，抵抗力低。2.護(hù)理措施2隨即更換污染床鋪。取適當(dāng)?shù)捏w位，傷口下面鋪橡皮布及治療巾，預(yù)防交叉感染。注意觀察抗生素的療效，合理用藥。休克護(hù)理診斷與護(hù)理問題：1、體液不足與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。、氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。、有受傷的危險(xiǎn)與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。、潛在并發(fā)癥多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF休克病人的護(hù)理一、護(hù)理診斷與護(hù)理問題1、體液不足與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3、氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4、有受傷的危險(xiǎn)與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)與侵入性監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。、潛在并發(fā)癥多器官系統(tǒng)衰竭M(jìn)SO二、擴(kuò)充血容量的護(hù)理1、建立兩個(gè)靜脈通道，以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。2、密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無(wú)急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。3、觀察尿量與尿比重，以判斷有無(wú)急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無(wú)好轉(zhuǎn)。4、安置頭胸及雙下肢各抬高10°-30°臥位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。5、認(rèn)真記錄出入量，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。三、改善組織灌流的護(hù)理血容量的護(hù)理已如前述，在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。能解除小血管痙攣，關(guān)閉A-V2、根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。3、使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。4、靜脈滴注血管收縮劑時(shí)，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。四、其他護(hù)理、促進(jìn)氣體交換①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)行氣管切開，分，以提高血氧濃度。③鼓勵(lì)深呼吸、有效輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。、處理體溫異常對(duì)于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用38℃以下。、防止損傷和感染①對(duì)煩躁不安者，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床。②做好皮膚護(hù)理，經(jīng)常給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抵抗力。4、心理護(hù)理針對(duì)病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。休克護(hù)理診斷與護(hù)理問題：休克護(hù)理診斷與護(hù)理問題：1、體液不足與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。來(lái)源：考試大、氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。、有受傷的危險(xiǎn)與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)與侵入性監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（MSOF。感染性休克的護(hù)理措施：密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征1）若血壓下降，甚至測(cè)不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化的表現(xiàn)。根據(jù)病情每10～20min12～4h1次，體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)和表情反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來(lái)煩躁的病兒，突然嗜休克嚴(yán)重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血。詳細(xì)記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴(kuò)容治療等的重要參考依據(jù)。輸液過程的護(hù)理迅速擴(kuò)容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。1）溶液選擇及用量：輕型病例輸1/2張液液）每小時(shí)8～10m1/kg2：1等張含鈉液1～20m1/kg（總量不超過300m1，在360min內(nèi)靜脈推注。對(duì)疑有血液高凝狀態(tài)者，可用低分子右旋糖酐10～15m1/kg張含鈉液30～50m1/kg，于6～8h內(nèi)輸入。③維持輸液用1/5張含鈉液50～80m1/kg，見尿后補(bǔ)鉀，氯化鉀劑量0.1g/kg.2輸液過程的護(hù)理：應(yīng)注意輸液速度與量，輸液過速或過量可造成心呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護(hù)理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時(shí)換藥，促進(jìn)愈合。使診療工作順利進(jìn)行。護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量專人護(hù)理休克病人，病情嚴(yán)重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。1～2條靜脈輸液通道。合理補(bǔ)液：先輸入晶體液，后輸膠體液，4記錄出入量，輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄。5嚴(yán)密觀察病情變化（二）改善組織灌注1休克體位：將病人頭和軀干抬高20～30，下肢抬高15～202液回流入心臟，組織灌流。3（三）增強(qiáng)心肌功能心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。（四）保持呼吸道通暢1觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度?避免誤吸、窒息（五）預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。（六）調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化。2保暖：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖，同時(shí)防止?fàn)C傷。室內(nèi)溫度以20C左右為宜。搜集整理。4降溫：感染性休克高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。必要時(shí)采用藥物降溫。（七）預(yù)防意外損傷對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄，以防墜床；必要時(shí)，四肢以約束帶固。休克的護(hù)理措施是怎樣的？休克的護(hù)理措施有哪些？休克的護(hù)理措施中重點(diǎn)又是什么？2.1（對(duì)有可能引起內(nèi)出血合并癥的患者要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格交（2）對(duì)各種感染患者遵照醫(yī)囑切實(shí)實(shí)施各項(xiàng)抗感染措施，密切注意患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化（3）守護(hù)，密切觀察（4）對(duì)有過敏史的患者做好特殊標(biāo)記，嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，對(duì)使用有致敏嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，防止異常事件發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)休克，做好動(dòng)態(tài)觀察極為重要（）接班后全面進(jìn)行護(hù)2）觀察患者意識(shí)變化，以了解腦部血液灌流情況和缺氧程度（3）觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，以了解體表的血液灌注情況（4）觀察頸靜脈和周圍靜脈的充盈度以提示血容量的情況觀察尿色、尿量以了解腎功能情況（6）注意呼吸頻率，節(jié)奏深淺等變化，注意脈搏的各種變化及體溫情況。防止并發(fā)癥的發(fā)生休克患者常死于各種嚴(yán)重并發(fā)癥，故在搶救中如何采取措施防止休克并發(fā)癥的發(fā)生及杜絕因搶救中的失誤而引起各種并發(fā)癥要問13）（））感染。目的 探討休克病人的搶救及護(hù)理方法。方法 要及時(shí)快速、足量的補(bǔ)充血容量，期糾正休克，積極治療原發(fā)疾病。結(jié)果 本