食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)(完整版)

食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)（完整版）目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的共識(shí)和指南主要有《美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）臨床指南》、《歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）臨床指南》、《中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）治療指南》和《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》等。為了對(duì)食管癌放療患者進(jìn)行規(guī)范、合理、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，來(lái)自中國(guó)營(yíng)養(yǎng)指南，形成本專(zhuān)家共識(shí)。食管癌的發(fā)病情況年2月4CACancerJ2012年全球腫瘤統(tǒng)計(jì)》報(bào)告。2012年全球惡性腫瘤患者新發(fā)及死亡病例分別為1410萬(wàn)和820萬(wàn)，其中食管癌新發(fā)病例45.640.2中國(guó)腫瘤登記中心《2013年腫瘤登記年報(bào)》顯示，食管癌是我國(guó)高高于城市，男性高于女性。食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及發(fā)生機(jī)制的解剖和生理功能，食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高。研究報(bào)道，60~85％的食管癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，居所有腫瘤第一位。食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因及機(jī)制很復(fù)雜，主要包括腫瘤本身的白質(zhì)、脂肪代謝紊亂等。放療是食管癌綜合治療的主要手段，80嗽等癥狀，在一定程度上導(dǎo)致或加重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)食管癌放療患者的影響營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)食管癌放療患者的治療和預(yù)后具有負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)度，降低放療敏感性和近、遠(yuǎn)期療效。食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有積極的意義。OdelliC等對(duì)24例行同步放化療的食管癌患者同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并與24例單純同步放化療患者的歷史對(duì)照數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)研究。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯降低患者治療期間體重下降的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量，提高治療療效。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的方法非常多，目前國(guó)際上較為常用的有主觀整體評(píng)估（subjectiveglobal）、患者主觀整體評(píng)估－generatedsubjectiveglobal－SGA）估（mininutritionalassessment,MNA）等。是ASPEN 推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，其目的是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行分級(jí)。MNA步為營(yíng)養(yǎng)篩查，第二步為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。GSGA是專(zhuān)門(mén)為腫瘤患者設(shè)計(jì)的腫瘤特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，由患7個(gè)方面，評(píng)估結(jié)果包括定性評(píng)估及定量評(píng)估兩種。PG－SGA是美國(guó)營(yíng)（AmericanDietetic和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的首選方法。綜合測(cè)定在營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估基礎(chǔ)之上，為了進(jìn)一步了解營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及導(dǎo)致?tīng)I(yíng)從應(yīng)激程度、能耗水平、炎癥反應(yīng)、代謝狀況等進(jìn)行多維度分析，這些措施統(tǒng)稱(chēng)為綜合測(cè)定。綜合測(cè)定的內(nèi)容包括應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能耗水平、代謝狀況、器（營(yíng)評(píng)分，生活質(zhì)量評(píng)估，心理調(diào)查）能檢查（體格檢查、人體學(xué)測(cè)量和體能測(cè)定）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血液學(xué)，炎癥反應(yīng)，激素水平，肝腎功能，血清蛋白水平，代謝因子及產(chǎn)物）、器械檢查（代謝車(chē)，人體成分分析，影像學(xué)）。由于醫(yī)院的條件不同，患者的情況各異，對(duì)患者進(jìn)行綜合測(cè)定時(shí)，應(yīng)的綜合測(cè)定方案。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥沒(méi)有證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)促進(jìn)腫瘤患者的腫瘤生長(zhǎng)，在實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)不必考慮（擔(dān)心）是，營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)良好的腫瘤患者的常規(guī)治療手段。因此，應(yīng)該對(duì)食管癌放療患者進(jìn)行篩選，選擇適宜的患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共識(shí)、指南和臨床研究中，食管癌放療患者腸內(nèi)5％以上、BMI＜18.5kg/m2、PGSGA60天以上，且消化吸收功能存在。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑食管癌放療患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑主要有口服和管飼?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充oralnutritionalsupplement，ONS）是以特殊醫(yī)學(xué)用途食品經(jīng)口服ONS的效果已經(jīng)得到較多研究證實(shí)。ESPEN指南規(guī)定，ONS是放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選途徑。ONS往往不能滿(mǎn)足全部的營(yíng)養(yǎng)需求而需要進(jìn)行管飼。管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管途徑，包括微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助）和外科手術(shù)下的各類(lèi)造瘺技術(shù)。經(jīng)鼻置管是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)反流性肺炎等并發(fā)癥。（一般短于4周4周的患者，可以考慮行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percustanousendoscopicgastrostomy，PEG）或空腸造瘺術(shù)（percustanousendoscopicjejunostomy，）PEG/PEJ創(chuàng)傷小，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿(mǎn)足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。部分食管癌患者，腫瘤堵塞食PEG/PEJ無(wú)法安置時(shí)，可采取手術(shù)下胃或空腸造瘺。營(yíng)養(yǎng)需求能量需求測(cè)定法（measurement）和估算法（estimation）。測(cè)定法相對(duì)精準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，估算法操作方便，應(yīng)用范圍更廣。及其改良公式至今一直作為臨床上計(jì)算機(jī)體靜息能量消耗（restenergyexpenditure）JeorREE的公式。OkamotoH公式計(jì)算食管癌手術(shù)患者術(shù)前每日靜息能量消耗（restingdailyenergyexpenditur，RDEE）為23.32.kca/kgd，手術(shù)后第7（27.3±3.）kcal（kgd）管癌放療患者通常為非臥床患者，KPS至少60分以上，一般推薦能量供給量為25~30kcal/(kgd)。營(yíng)養(yǎng)素比例50~5525％~3015~20腫瘤細(xì)胞糖酵解能力是正常細(xì)胞的20~30倍，其多達(dá)50ATP能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例。食管癌放療患者建議蛋白質(zhì)供給量1.5~2.0g/(kgdFietkauR用高蛋白，高脂肪，低碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方輔助治療同步放化療的食管癌患者發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于普通營(yíng)養(yǎng)配方，更能減少患者體重下降，提高患者的治療療效和生活質(zhì)量。免疫營(yíng)養(yǎng)素某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營(yíng)養(yǎng)缺乏，還能改善免疫功能、調(diào)節(jié)機(jī)體炎（branchedchainaminoacid,BCAA）等。FietkauR多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方更能改善患者的營(yíng)養(yǎng)和功能狀態(tài)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括快速反應(yīng)指標(biāo)、中速反應(yīng)指標(biāo)和慢速反應(yīng)1~2肝腎功能、炎癥參數(shù)、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。中速反應(yīng)指標(biāo)每1~31動(dòng)態(tài)調(diào)整食管癌放療患者，由于放療所致不良反應(yīng)和腫瘤消退等情況，患者進(jìn)營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整的主要依據(jù)為患者營(yíng)養(yǎng)狀況（特別是體重）徑，總的營(yíng)養(yǎng)需求和各營(yíng)養(yǎng)素的構(gòu)成比例等。質(zhì)量控制科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和嚴(yán)格細(xì)致的質(zhì)量控制是食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)///推薦意見(jiàn)所有食管癌放療患者入院后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和綜合測(cè)定。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估采用PG－SGA24h內(nèi)完成。營(yíng)養(yǎng)綜合測(cè)定包括應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面，在入院后72h內(nèi)完成。（1類(lèi)）薦用于所有食管癌放療患者。食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥有：中5BMI＜18.5kg/m2、PGSGA4603~5天以上時(shí)，且消化吸收功能存在。（2A類(lèi)）食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑首選ONS，當(dāng)口服不能滿(mǎn)足目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需要量時(shí)，行管飼喂養(yǎng)。管飼首選經(jīng)鼻置入鼻胃管或鼻腸管。如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間需超過(guò)4PEG/PEJPEG/PEJ無(wú)法安置時(shí)，采取手術(shù)下胃或空腸造瘺。（1類(lèi)）25~30kcal/kg，蛋白質(zhì)供1.5~2.0g/kg（富含多不飽和脂肪酸）、低碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。（2B類(lèi)）食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中需定期進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（2A類(lèi)）食管癌放療期間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。調(diào)整的依據(jù)主要為患者營(yíng)養(yǎng)狀況（特別是體重）成比例等。（2B類(lèi)）食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的全過(guò)程均需要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。質(zhì)量//足質(zhì)、足量的執(zhí)行。（2A類(lèi)）附表：NCCN 證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi)1Meta分析或RCT組一致同意；2類(lèi)：