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醫(yī)療機構法定代表人(主要負責人)情況登記表醫(yī)療機構法定代表人(主要負責人)情況登記表醫(yī)療機構法定代表人(主要負責人)情況登記表xxx公司醫(yī)療機構法定代表人(主要負責人)情況登記表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度醫(yī)療機構法定代表人（主要負責人）情況登記表姓名性別年齡（相片）身份證號碼籍貫戶口所在地學歷專業(yè)畢業(yè)時間年月畢業(yè)學校職業(yè)工作單位是否取得《醫(yī)師資格證書》是□否□醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□取得執(zhí)業(yè)（助理）《醫(yī)師資格證書》時間年月首次注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》時間年月現(xiàn)任職稱獲得該職稱時間年月是否取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》是□否□取得鄉(xiāng)醫(yī)證書時間年月醫(yī)療衛(wèi)生工作從業(yè)經歷起止年月工作單位從事專業(yè)職務/職稱證明人既往是否申辦過醫(yī)療機構是□否□申辦醫(yī)療機構數(shù)共所所申辦醫(yī)療機構名稱地址法定代表人主要負責人個人聲明：1、本人所填報內容正確無誤，所提交證件及其復印件和照片真實無假。如有虛假，由此造成的一切后果由本人承擔。2、本人不屬于衛(wèi)生部規(guī)定的“不得申請設置醫(yī)療機構”的六種情形。（衛(wèi)生部《醫(yī)療機構機構管理條例實施細則》第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請設置醫(yī)療機構：（一）不能獨立承擔民事責任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人：（三）醫(yī)療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務人員；（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務人員；（五）因違反有關法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員：（六）被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人；……有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機構的法定代表人或者主要負責人。）醫(yī)療機構法定代表人（主要負責人）簽名：

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