肩峰下撞擊綜合征再次修改教案課件

會計(jì)學(xué)1肩峰下撞擊綜合征再次修改會計(jì)學(xué)1肩峰下撞擊綜合征再次修改一、什么是肩峰下撞擊綜合征二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查五、功能評定六、康復(fù)方案七、康復(fù)治療方法

第1頁/共76頁一、什么是肩峰下撞擊綜合征第1頁/共76頁

肩峰下撞擊綜合征是1972年由Neer首先提出來的，是指肩部前屈、外展時,肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活動障礙，是對單獨(dú)的或混合多樣因素引起的肩前方或前外上方疼痛的總稱。

一、肩峰下撞擊綜合征(subacromialimpingementsyndrome,SAIS)第2頁/共76頁肩峰下撞SAIS的疾病包括：肩峰下滑囊炎岡上肌腱炎岡上肌鈣化性肌腱炎肱二頭肌長頭腱鞘炎肩袖退變撕裂等多種病理變化

第3頁/共76頁SAIS的疾病包括：第3頁/共76頁第4頁/共76頁第4頁/共76頁第5頁/共76頁第5頁/共76頁第6頁/共76頁第6頁/共76頁

Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時痛弧征陽性；③與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛明顯；④Neer撞擊試驗(yàn)陽性；⑤肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。第7頁/共76頁Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為３期：Ⅰ期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。Ⅱ期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄增加了撞擊發(fā)生的機(jī)會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。Ⅲ期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。第8頁/共76頁肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖

肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二肩關(guān)節(jié)”具有近似典型滑膜關(guān)節(jié)構(gòu)造，由以下部分構(gòu)成。（1）喙突—肩喙韌帶—肩峰所組成的彎窿狀結(jié)構(gòu)。類似關(guān)節(jié)的臼蓋部分,起關(guān)節(jié)孟的作用。（2）肱骨大結(jié)節(jié)類似杵臼關(guān)節(jié)的髁突部分。肩關(guān)節(jié)前舉、后伸運(yùn)動時，大結(jié)節(jié)在肩峰下的穹狀結(jié)構(gòu)下呈弧形的軌跡運(yùn)動。（3）肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于岡上肌表面，該滑囊能緩沖大結(jié)節(jié)對肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關(guān)節(jié)液囊的作用。（4）岡上肌腱和肱二頭肌長頭在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在肩喙韌帶下移動。第9頁/共76頁二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二第10頁/共76頁第10頁/共76頁三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷

第11頁/共76頁三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷1.多因素2.生物力學(xué)因素（1）肩峰結(jié)構(gòu)的改變（2）肩袖肩胛周圍肌肉無力失衡（3）肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過伸（4）肩胛骨運(yùn)動控制失常（5）錯誤的身體姿勢（一）肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制第12頁/共76頁1.多因素（一）肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制第12頁/共76頁第13頁/共76頁第13頁/共76頁關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰骨刺磨除手術(shù)前后第14頁/共76頁關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰骨刺磨除手術(shù)前后第14頁/共手術(shù)前后第15頁/共76頁手術(shù)前后第15頁/共76頁關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)第16頁/共76頁關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)第16頁/共76頁

（二）肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查

（1）X平片及關(guān)節(jié)造影（2）CT（3）MRI（4）超聲診斷

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（二）肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查

（1）X平片及關(guān)岡上肌出口位X片第18頁/共76頁岡上肌出口位X片第18頁/共76頁Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達(dá)到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140°時明顯為陽性提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查第19頁/共76頁Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者Hawkins征：檢查時患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐漸內(nèi)旋，終點(diǎn)是患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛骨旋轉(zhuǎn)，檢查過程中患者感到疼痛為陽性提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。第20頁/共76頁Hawkins征：檢查時患者上臂前屈90°，肘屈90°疼痛?。杭缭谕庹?0°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動活動時疼痛明顯減輕甚至完全不痛。第21頁/共76頁疼痛弧：肩在外展60°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動EmptyCanTest岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30°，前屈90°，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性，提示肩袖（岡上肌肉）撕裂，撞擊第22頁/共76頁EmptyCanTest岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30°，前屈墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動弧上緩慢地反方向運(yùn)動，如果上肢突然無力墜落或感到劇痛則為陽性，無力及墜落提示肩袖撕裂第23頁/共76頁墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動弧上緩慢地反方向Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時感到疼痛為陽性提示肱二頭肌長頭肌腱病變第24頁/共76頁Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢Yergason測試：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同時外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛，則Yergason‘stest（+）。提示肱二頭肌長頭肌腱病變第25頁/共76頁Yergason測試：屈肘90°，前臂旋前，患交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90°，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛則為陽性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張第26頁/共76頁交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90°，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)岡下肌試驗(yàn)：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無力或疼痛則為陽性第27頁/共76頁岡下肌試驗(yàn)：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對抗由檢查

Lift-off

test抬手試驗(yàn)：手放在身后，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂第28頁/共76頁Lift-offtest抬手試驗(yàn)：手放在身五、功能評定(一)疼痛的評定(二)關(guān)節(jié)活動度的評定

(三)日常生活活動能力的評定

第29頁/共76頁五、功能評定(一)疼痛的評定第29頁/共76頁(四)徒手肌力評定

(五)其他評定量表

1、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(AmericanShoulderandElbowSurgeons’Form,ASES)2、Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)3、肩關(guān)節(jié)簡明測試(simpleshouldertest，SST)

第30頁/共76頁(四)徒手肌力評定第30頁/共76頁4、紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)（HospitalforSpecialSurgeryShoulderRatingScoreSheet）

首次用于關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的功能評價。其中疼痛30分，功能受限28分，壓痛5分，撞擊征32分，活動度5分。該系統(tǒng)給疼痛和撞擊62%的權(quán)重，顯示了對撞擊損傷的特別關(guān)注。第31頁/共76頁4、紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)（HospitalforSConstant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

Ⅰ疼痛（最高分15分）無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴(yán)重痛0分；ⅡADL（最高分20分）ⅰ.日常生活活動的水平：全日工作4分；正常的娛樂和體育活動3分；不影響睡眠2分；ⅱ.手的位置：上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分；Ⅲ.ROM：ⅰ.前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評分（每種活動最高分10分，4項(xiàng)最高40分）：前屈0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分第32頁/共76頁Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

Ⅰ疼痛（最高分Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

外展0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分ⅱ.外旋：（最高分10分）手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；ⅲ.內(nèi)旋：（最高分10分）手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；手背可達(dá)臀部2分；手背可達(dá)腰骶部4分；手背可達(dá)腰部（L3水平）6分；手背可達(dá)T12椎體水平8分；手背可達(dá)肩胛下角水平（T7水平）10分；Ⅳ.肌力：MMT0級0分；Ⅰ級5分；Ⅱ級10分；Ⅲ級15分；Ⅳ級20分；Ⅴ級25分。

第33頁/共76頁Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

外展六、康復(fù)方案1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進(jìn)行；2.針對活動范圍受限的康復(fù)方案；3.針對不正常的力學(xué)特征的康復(fù)方案；4.改善活動范圍的康復(fù)方案；第34頁/共76頁六、康復(fù)方案1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進(jìn)行；第34頁

(一)物理治療1.放射式體外沖擊波療法2.超生藥物透入治療3.中頻脈沖電療法4.磁振熱5.光療法(二)關(guān)節(jié)松動術(shù)(mobilization)

七、康復(fù)治療方法第35頁/共76頁

(一)物理治療七、康復(fù)治療方法第35頁/共76頁(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）(四)軟組織牽伸技術(shù):（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)（六）康復(fù)體療（七）針灸治療（九）封閉療法第36頁/共76頁(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）第36頁/共76頁(二)關(guān)節(jié)松動術(shù)(mobilization)

由治療師徒手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向的運(yùn)動，運(yùn)動達(dá)到患者感到疼痛或有終末感為止。治療過程中應(yīng)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動范圍、增加本體反饋，還應(yīng)當(dāng)注意禁忌癥,治療中不應(yīng)采用粗暴方法。第37頁/共76頁(二)關(guān)節(jié)松動術(shù)(mobilization)

由治療盂肱關(guān)節(jié)后滑動

第38頁/共76頁盂肱關(guān)節(jié)后滑動

第38頁/共76頁盂肱關(guān)節(jié)向下滑動第39頁/共76頁盂肱關(guān)節(jié)向下滑動第39頁/共76頁后前滑動鎖骨第40頁/共76頁后前滑動鎖骨第40頁/共76頁鎖骨肩峰向下滑動第41頁/共76頁鎖骨肩峰向下滑動第41頁/共76頁(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）以組合運(yùn)動為模式，并以螺旋對角線活動為特征。作用：加強(qiáng)肌力，誘發(fā)易化較弱肌群反復(fù)收縮，提高對運(yùn)動的控制。針對本病，重點(diǎn)對患者練習(xí)患側(cè)上肢的：保持——放松：等長收縮技術(shù)用于因肌肉緊張而導(dǎo)致活動范圍受限，特別是因疼痛導(dǎo)致的活動受限或疼痛伴活動受限患者；因本病患者多伴有因疼痛導(dǎo)致的活動受限，故此法作為重點(diǎn)練習(xí)。收縮——放松，用于關(guān)節(jié)單向活動受限患者。節(jié)律性穩(wěn)定：用于增加協(xié)調(diào)肌力的等長收縮聯(lián)系。第42頁/共76頁(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）以組(四)軟組織牽伸技術(shù):

主要用于軟組織攣縮、粘連，并作用于關(guān)節(jié)，通過力學(xué)的原理來增大關(guān)節(jié)間隙，達(dá)到治療目的。在針對本病的治療中應(yīng)著重于斜方肌上部纖維、斜方肌中部纖維、三角肌肌肉的牽伸，增強(qiáng)盂肱關(guān)節(jié)或肩胛胸骨關(guān)節(jié)的活動度。治療中注意禁忌癥，炎癥急性期不可采取此法。第43頁/共76頁(四)軟組織牽伸技術(shù):

主要用于軟組織攣縮、粘連，并牽拉訓(xùn)練30秒,一天3組

1.平臥位胸椎后伸枕巾牽拉第44頁/共76頁牽拉訓(xùn)練30秒,一天3組

1.平臥位胸椎后2.胸肌牽拉訓(xùn)練第45頁/共76頁2.胸肌牽拉訓(xùn)練第45頁/共76頁3.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練第46頁/共76頁3.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練第46頁/共76頁4.肩外旋拐棍牽拉訓(xùn)練第47頁/共76頁4.肩外旋拐棍牽拉訓(xùn)練第47頁/共76頁5.肩內(nèi)旋毛巾牽拉訓(xùn)練第48頁/共76頁5.肩內(nèi)旋毛巾牽拉訓(xùn)練第48頁/共76頁6.肩前屈牽引訓(xùn)練第49頁/共76頁6.肩前屈牽引訓(xùn)練第49頁/共76頁（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)

運(yùn)動控制/力量訓(xùn)練2~3組10次,從黃色，到紅色，到綠色，藍(lán)色逐次提高阻力第50頁/共76頁（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)

運(yùn)動控制/力量訓(xùn)練2~3第一階段限制階段(3-12w)

1.對抗肩內(nèi)外旋(休息/中立位)

第51頁/共76頁第一階段限制階段(3-12w)

1.對抗肩內(nèi)外旋(休2.對抗肩后伸訓(xùn)練第52頁/共76頁2.對抗肩后伸訓(xùn)練第52頁/共76頁3.對抗肩胛后伸訓(xùn)練第53頁/共76頁3.對抗肩胛后伸訓(xùn)練第53頁/共76頁4.對抗肩胛前伸訓(xùn)練第54頁/共76頁4.對抗肩胛前伸訓(xùn)練第54頁/共76頁5.主動前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松第55頁/共76頁5.主動前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松第55頁/共766.收下頜部同時后伸肩胛（姿勢訓(xùn)練）第56頁/共76頁6.收下頜部同時后伸肩胛（姿勢訓(xùn)練）第56頁/共76頁第二階段發(fā)展階段(12-16w)

1.肩外展肩胛平面(0°-90°)第57頁/共76頁第二階段發(fā)展階段(12-16w)

1.肩外展肩胛平面2.肩前屈(0°-90°)第58頁/共76頁2.肩前屈(0°-90°)第58頁/共76頁3.外展位肩外旋訓(xùn)練(45°-90°)第59頁/共76頁3.外展位肩外旋訓(xùn)練(45°-90°)第59頁/共764.外展位肩內(nèi)旋訓(xùn)練(45°-90°)第60頁/共76頁4.外展位肩內(nèi)旋訓(xùn)練(45°-90°)第60頁/共76頁5.四足體位俯臥撐+“駱駝背”訓(xùn)練第61頁/共76頁5.四足體位俯臥撐+“駱駝背”訓(xùn)練第61頁/共76頁6.俯臥位肩水平面外展+肩胛后伸呈“T”形第62頁/共76頁6.俯臥位肩水平面外展+肩胛后伸呈“T”形第62頁7.俯臥位肩前屈+肩胛后伸呈“T”形俯臥位第63頁/共76頁7.俯臥位肩前屈+肩胛后伸呈“T”形俯臥位第63頁/第三階段(繼續(xù)第二階段的練習(xí)，并增加以下新的訓(xùn)練)過渡重返階段(16w-)

1.Bodyblade震動槳低于60°第64頁/共76頁第三階段(繼續(xù)第二階段的練習(xí)，并增加以下新的訓(xùn)練)過渡重返2.Bodyblade震動槳高于60°第65頁/共76頁2.Bodyblade震動槳高于60°第65頁/共763.割草機(jī)啟動訓(xùn)練第66頁/共76頁3.割草機(jī)啟動訓(xùn)練第66頁/共76頁4.前臂俯臥撐+水平前伸第67頁/共76頁4.前臂俯臥撐+水平前伸第67頁/共76頁自由重量訓(xùn)練第68頁/共76頁自由重量訓(xùn)練第68頁/共76頁自由重量訓(xùn)練第69頁/共76頁自由重量訓(xùn)練第69頁/共76頁自由重量訓(xùn)練第70頁/共76頁自由重量訓(xùn)練第70頁/共76頁P(yáng)lyometric訓(xùn)練超等長收縮的訓(xùn)練第71頁/共76頁P(yáng)lyometric訓(xùn)練超等長收縮的訓(xùn)練第71頁/共76頁P(yáng)lyometric訓(xùn)練第72頁/共76頁P(yáng)lyometric訓(xùn)練第72頁/共76頁重返訓(xùn)練第73頁/共76頁重返訓(xùn)練第73頁/共76頁

上述康復(fù)指導(dǎo)方針并不是一成不變的，各個康復(fù)階段的運(yùn)動訓(xùn)練也不是完全分開的。康復(fù)的訓(xùn)練方法和目標(biāo)應(yīng)該根據(jù)患者本身、病理和康復(fù)要求來調(diào)整。任何訓(xùn)練方法都不能被看做是規(guī)程，而應(yīng)該被看做是進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)方針。第74頁/共76頁上述康復(fù)指導(dǎo)方針并不是一成不變的，各個康Thankyou!第75頁/共76頁Thankyou!第75頁/共76頁感謝您的觀看。第76頁/共76頁感謝您的觀看。第76頁/共76頁會計(jì)學(xué)78肩峰下撞擊綜合征再次修改會計(jì)學(xué)1肩峰下撞擊綜合征再次修改一、什么是肩峰下撞擊綜合征二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查五、功能評定六、康復(fù)方案七、康復(fù)治療方法

第1頁/共76頁一、什么是肩峰下撞擊綜合征第1頁/共76頁

肩峰下撞擊綜合征是1972年由Neer首先提出來的，是指肩部前屈、外展時,肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活動障礙，是對單獨(dú)的或混合多樣因素引起的肩前方或前外上方疼痛的總稱。

一、肩峰下撞擊綜合征(subacromialimpingementsyndrome,SAIS)第2頁/共76頁肩峰下撞SAIS的疾病包括：肩峰下滑囊炎岡上肌腱炎岡上肌鈣化性肌腱炎肱二頭肌長頭腱鞘炎肩袖退變撕裂等多種病理變化

第3頁/共76頁SAIS的疾病包括：第3頁/共76頁第4頁/共76頁第4頁/共76頁第5頁/共76頁第5頁/共76頁第6頁/共76頁第6頁/共76頁

Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時痛弧征陽性；③與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛明顯；④Neer撞擊試驗(yàn)陽性；⑤肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。第7頁/共76頁Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為３期：Ⅰ期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。Ⅱ期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄增加了撞擊發(fā)生的機(jī)會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。Ⅲ期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。第8頁/共76頁肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖

肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二肩關(guān)節(jié)”具有近似典型滑膜關(guān)節(jié)構(gòu)造，由以下部分構(gòu)成。（1）喙突—肩喙韌帶—肩峰所組成的彎窿狀結(jié)構(gòu)。類似關(guān)節(jié)的臼蓋部分,起關(guān)節(jié)孟的作用。（2）肱骨大結(jié)節(jié)類似杵臼關(guān)節(jié)的髁突部分。肩關(guān)節(jié)前舉、后伸運(yùn)動時，大結(jié)節(jié)在肩峰下的穹狀結(jié)構(gòu)下呈弧形的軌跡運(yùn)動。（3）肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于岡上肌表面，該滑囊能緩沖大結(jié)節(jié)對肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關(guān)節(jié)液囊的作用。（4）岡上肌腱和肱二頭肌長頭在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在肩喙韌帶下移動。第9頁/共76頁二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二第10頁/共76頁第10頁/共76頁三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷

第11頁/共76頁三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷1.多因素2.生物力學(xué)因素（1）肩峰結(jié)構(gòu)的改變（2）肩袖肩胛周圍肌肉無力失衡（3）肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過伸（4）肩胛骨運(yùn)動控制失常（5）錯誤的身體姿勢（一）肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制第12頁/共76頁1.多因素（一）肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制第12頁/共76頁第13頁/共76頁第13頁/共76頁關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰骨刺磨除手術(shù)前后第14頁/共76頁關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰骨刺磨除手術(shù)前后第14頁/共手術(shù)前后第15頁/共76頁手術(shù)前后第15頁/共76頁關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)第16頁/共76頁關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)第16頁/共76頁

（二）肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查

（1）X平片及關(guān)節(jié)造影（2）CT（3）MRI（4）超聲診斷

第17頁/共76頁

（二）肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查

（1）X平片及關(guān)岡上肌出口位X片第18頁/共76頁岡上肌出口位X片第18頁/共76頁Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達(dá)到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140°時明顯為陽性提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查第19頁/共76頁Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者Hawkins征：檢查時患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐漸內(nèi)旋，終點(diǎn)是患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛骨旋轉(zhuǎn)，檢查過程中患者感到疼痛為陽性提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。第20頁/共76頁Hawkins征：檢查時患者上臂前屈90°，肘屈90°疼痛?。杭缭谕庹?0°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動活動時疼痛明顯減輕甚至完全不痛。第21頁/共76頁疼痛弧：肩在外展60°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動EmptyCanTest岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30°，前屈90°，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性，提示肩袖（岡上肌肉）撕裂，撞擊第22頁/共76頁EmptyCanTest岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30°，前屈墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動弧上緩慢地反方向運(yùn)動，如果上肢突然無力墜落或感到劇痛則為陽性，無力及墜落提示肩袖撕裂第23頁/共76頁墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動弧上緩慢地反方向Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時感到疼痛為陽性提示肱二頭肌長頭肌腱病變第24頁/共76頁Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢Yergason測試：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同時外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛，則Yergason‘stest（+）。提示肱二頭肌長頭肌腱病變第25頁/共76頁Yergason測試：屈肘90°，前臂旋前，患交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90°，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛則為陽性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張第26頁/共76頁交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90°，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)岡下肌試驗(yàn)：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無力或疼痛則為陽性第27頁/共76頁岡下肌試驗(yàn)：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對抗由檢查

Lift-off

test抬手試驗(yàn)：手放在身后，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂第28頁/共76頁Lift-offtest抬手試驗(yàn)：手放在身五、功能評定(一)疼痛的評定(二)關(guān)節(jié)活動度的評定

(三)日常生活活動能力的評定

第29頁/共76頁五、功能評定(一)疼痛的評定第29頁/共76頁(四)徒手肌力評定

(五)其他評定量表

1、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(AmericanShoulderandElbowSurgeons’Form,ASES)2、Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)3、肩關(guān)節(jié)簡明測試(simpleshouldertest，SST)

第30頁/共76頁(四)徒手肌力評定第30頁/共76頁4、紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)（HospitalforSpecialSurgeryShoulderRatingScoreSheet）

首次用于關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的功能評價。其中疼痛30分，功能受限28分，壓痛5分，撞擊征32分，活動度5分。該系統(tǒng)給疼痛和撞擊62%的權(quán)重，顯示了對撞擊損傷的特別關(guān)注。第31頁/共76頁4、紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)（HospitalforSConstant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

Ⅰ疼痛（最高分15分）無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴(yán)重痛0分；ⅡADL（最高分20分）ⅰ.日常生活活動的水平：全日工作4分；正常的娛樂和體育活動3分；不影響睡眠2分；ⅱ.手的位置：上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分；Ⅲ.ROM：ⅰ.前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評分（每種活動最高分10分，4項(xiàng)最高40分）：前屈0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分第32頁/共76頁Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

Ⅰ疼痛（最高分Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

外展0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分ⅱ.外旋：（最高分10分）手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；ⅲ.內(nèi)旋：（最高分10分）手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；手背可達(dá)臀部2分；手背可達(dá)腰骶部4分；手背可達(dá)腰部（L3水平）6分；手背可達(dá)T12椎體水平8分；手背可達(dá)肩胛下角水平（T7水平）10分；Ⅳ.肌力：MMT0級0分；Ⅰ級5分；Ⅱ級10分；Ⅲ級15分；Ⅳ級20分；Ⅴ級25分。

第33頁/共76頁Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

外展六、康復(fù)方案1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進(jìn)行；2.針對活動范圍受限的康復(fù)方案；3.針對不正常的力學(xué)特征的康復(fù)方案；4.改善活動范圍的康復(fù)方案；第34頁/共76頁六、康復(fù)方案1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進(jìn)行；第34頁

(一)物理治療1.放射式體外沖擊波療法2.超生藥物透入治療3.中頻脈沖電療法4.磁振熱5.光療法(二)關(guān)節(jié)松動術(shù)(mobilization)

七、康復(fù)治療方法第35頁/共76頁

(一)物理治療七、康復(fù)治療方法第35頁/共76頁(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）(四)軟組織牽伸技術(shù):（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)（六）康復(fù)體療（七）針灸治療（九）封閉療法第36頁/共76頁(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）第36頁/共76頁(二)關(guān)節(jié)松動術(shù)(mobilization)

由治療師徒手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向的運(yùn)動，運(yùn)動達(dá)到患者感到疼痛或有終末感為止。治療過程中應(yīng)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動范圍、增加本體反饋，還應(yīng)當(dāng)注意禁忌癥,治療中不應(yīng)采用粗暴方法。第37頁/共76頁(二)關(guān)節(jié)松動術(shù)(mobilization)

由治療盂肱關(guān)節(jié)后滑動

第38頁/共76頁盂肱關(guān)節(jié)后滑動

第38頁/共76頁盂肱關(guān)節(jié)向下滑動第39頁/共76頁盂肱關(guān)節(jié)向下滑動第39頁/共76頁后前滑動鎖骨第40頁/共76頁后前滑動鎖骨第40頁/共76頁鎖骨肩峰向下滑動第41頁/共76頁鎖骨肩峰向下滑動第41頁/共76頁(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）以組合運(yùn)動為模式，并以螺旋對角線活動為特征。作用：加強(qiáng)肌力，誘發(fā)易化較弱肌群反復(fù)收縮，提高對運(yùn)動的控制。針對本病，重點(diǎn)對患者練習(xí)患側(cè)上肢的：保持——放松：等長收縮技術(shù)用于因肌肉緊張而導(dǎo)致活動范圍受限，特別是因疼痛導(dǎo)致的活動受限或疼痛伴活動受限患者；因本病患者多伴有因疼痛導(dǎo)致的活動受限，故此法作為重點(diǎn)練習(xí)。收縮——放松，用于關(guān)節(jié)單向活動受限患者。節(jié)律性穩(wěn)定：用于增加協(xié)調(diào)肌力的等長收縮聯(lián)系。第42頁/共76頁(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）以組(四)軟組織牽伸技術(shù):

主要用于軟組織攣縮、粘連，并作用于關(guān)節(jié)，通過力學(xué)的原理來增大關(guān)節(jié)間隙，達(dá)到治療目的。在針對本病的治療中應(yīng)著重于斜方肌上部纖維、斜方肌中部纖維、三角肌肌肉的牽伸，增強(qiáng)盂肱關(guān)節(jié)或肩胛胸骨關(guān)節(jié)的活動度。治療中注意禁忌癥，炎癥急性期不可采取此法。第43頁/共76頁(四)軟組織牽伸技術(shù):

主要用于軟組織攣縮、粘連，并牽拉訓(xùn)練30秒,一天3組

1.平臥位胸椎后伸枕巾牽拉第44頁/共76頁牽拉訓(xùn)練30秒,一天3組

1.平臥位胸椎后2.胸肌牽拉訓(xùn)練第45頁/共76頁2.胸肌牽拉訓(xùn)練第45頁/共76頁3.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練第46頁/共76頁3.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練第46頁/共76頁4.肩外旋拐棍牽拉訓(xùn)練第47頁/共76頁4.肩外旋拐棍牽拉訓(xùn)練第47頁/共76頁5.肩內(nèi)旋毛巾牽拉訓(xùn)練第48頁/共76頁5.肩內(nèi)旋毛巾牽拉訓(xùn)練第48頁/共76頁6.肩前屈牽引訓(xùn)練第49頁/共76頁6.肩前屈牽引訓(xùn)練第49頁/共76頁（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)

運(yùn)動控制/力量訓(xùn)練2~3組10次,從黃色，到紅色，到綠色，藍(lán)色逐次提高阻力第50頁/共76頁（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)

運(yùn)動控制/力量訓(xùn)練2~3第一階段限制階段(3-12w)

1.對抗肩內(nèi)外旋(休息/中立位)