荊志成急性肺栓塞溶栓治療教案課件

1會(huì)計(jì)學(xué)荊志成急性肺栓塞溶栓治療1會(huì)計(jì)學(xué)荊志成急性肺栓塞溶栓治療定義肺栓塞(PulmonaryEmbolism)

肺血栓栓塞

PulmonaryThromboembolism

深靜脈血栓形成

DeepVenousThrombosis靜脈血栓栓塞癥VenousThromboembolism第1頁(yè)/共36頁(yè)定義肺栓塞(PulmonaryEmbolism)靜脈血栓治療

目標(biāo):防止住院死亡減少VTE事件的復(fù)發(fā)降低長(zhǎng)期死亡率和并發(fā)癥第2頁(yè)/共36頁(yè)治療第2頁(yè)/共36頁(yè)治療-針對(duì)血栓治療

高度疑診或確診PE的患者應(yīng)立即予抗凝治療溶栓治療外科取栓介入導(dǎo)管溶栓，碎栓

第3頁(yè)/共36頁(yè)治療-針對(duì)血栓治療高度疑診或確診PE的患者應(yīng)立即予抗凝治療危險(xiǎn)程度分級(jí)肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或取栓術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療ESCGuidelines第4頁(yè)/共36頁(yè)危險(xiǎn)程度分級(jí)肺栓塞危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)臨床癥狀右室功能不溶栓適應(yīng)癥高?；颊咧形；颊撸捍嬖诤粑狡然蚋]性心動(dòng)過(guò)速且但無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)第5頁(yè)/共36頁(yè)溶栓適應(yīng)癥高?；颊叩?頁(yè)/共36頁(yè)溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓;(16)年齡>75歲。第6頁(yè)/共36頁(yè)溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱溶栓時(shí)間窗48小時(shí)獲益最大6-14天溶栓有效ESCGuidelines急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí).2010版第7頁(yè)/共36頁(yè)溶栓時(shí)間窗48小時(shí)獲益最大ESCGuidelines第7頁(yè)急性肺栓塞溶栓的給藥策略尿激酶(Urokinase)先給負(fù)荷劑量4400U/Kg10分鐘內(nèi)輸入，再維持量4400U/Kg/h維持12h～24h；快速給藥方法：3,000,000U超過(guò)2小時(shí)內(nèi)輸入鏈激酶(Streptokinase)先給負(fù)荷劑量250,000U30分鐘內(nèi)輸入，再維持量100,000U/h維持12h～24h；快速給藥方法：1,500,000U超過(guò)2小時(shí)內(nèi)輸入重組組織型纖維酶原激活物（rt-PA）100mg2小時(shí)或0.6mg/kg

15分鐘（最大劑量50mg）ESCGuidelines第8頁(yè)/共36頁(yè)急性肺栓塞溶栓的給藥策略尿激酶先給負(fù)荷劑量4400U/Kg中國(guó)專家共識(shí)-首選rt-PA盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。第9頁(yè)/共36頁(yè)中國(guó)專家共識(shí)-首選rt-PA盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥rt-PA—纖溶特異性的溶栓劑rt-PA無(wú)抗原性纖溶特異性針對(duì)血栓，通過(guò)激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，從而使血栓溶解僅輕度消耗纖維蛋白原半衰期短（4-5分鐘），起效快阻塞血管再通率高，不良反應(yīng)少第10頁(yè)/共36頁(yè)rt-PA—纖溶特異性的溶栓劑rt-PA無(wú)抗原性第10頁(yè)/共溶栓有效指標(biāo)呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸心率減慢、血壓上升血氧飽和度上升右心擴(kuò)張減輕D-dimer快速升高第11頁(yè)/共36頁(yè)溶栓有效指標(biāo)呼吸困難好轉(zhuǎn)第11頁(yè)/共36頁(yè)治療-早期抗凝治療是降低住院期間死亡率的關(guān)鍵措施第12頁(yè)/共36頁(yè)治療-早期抗凝治療是降低住院期間死亡率的關(guān)鍵措施第12頁(yè)/共抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注開(kāi)始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）第13頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，每日皮下注射1～2次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)注意監(jiān)測(cè)肝功能腎功能不全慎用（不適于CCr<30ml/min患者）第14頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，每日皮下注射1～2次。第抗凝治療-磺達(dá)肝癸鈉間接X(jué)a因子抑制劑每日1-2次，每次2.5mg皮下注射肝功能影響較小出血風(fēng)險(xiǎn)明顯小于低分子量肝素第15頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-磺達(dá)肝癸鈉間接X(jué)a因子抑制劑第15頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療華法林：應(yīng)與非口服抗凝藥重疊5天，INR達(dá)到2-3連續(xù)2天后停用非口服抗凝藥腫瘤患者長(zhǎng)程應(yīng)用低分子量肝素比維生素K拮抗劑更加安全有效

第16頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療華法林：應(yīng)與非口服抗凝藥重疊5天，INR達(dá)到2-長(zhǎng)期抗凝治療—華法林不可預(yù)測(cè)的藥理學(xué)性質(zhì)治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)與很多藥物和食物存在相互作用起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)增加華法林血栓華法林出血?jiǎng)┝恐委煷罢?7頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療—華法林不可預(yù)測(cè)的藥理學(xué)性質(zhì)華法林血栓華法林新型抗凝藥利伐沙班達(dá)比加群酯第18頁(yè)/共36頁(yè)新型抗凝藥利伐沙班第18頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-利伐沙班直接的Xa因子抑制劑可口服，不受飲食限制，生物利用度高，起效快不需要監(jiān)測(cè)INR半衰期長(zhǎng)7-11h，雙通道排泄第19頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-利伐沙班直接的Xa因子抑制劑第19頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-達(dá)比加群酯

非肽類的直接凝血酶抑制劑抗凝作用可逆無(wú)需特殊用藥監(jiān)測(cè)食物藥物相互作用少出血事件少腎功能不全減量使用第20頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-達(dá)比加群酯非肽類的直接凝血酶抑制劑第20頁(yè)/共妊娠PE的治療

肝素和低分子量肝素均可安全使用溶栓藥物都不通過(guò)胎盤，因此推薦可在妊娠期婦女應(yīng)用溶栓治療后孕婦出血發(fā)生率在8％左右，通常是陰道出血注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無(wú)法馬上進(jìn)行時(shí)可謹(jǐn)慎溶栓第21頁(yè)/共36頁(yè)妊娠PE的治療肝素和低分子量肝素均可安全使用第21頁(yè)/共3右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%肺栓塞合并右心血栓時(shí)，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈，早期死亡率可高達(dá)80-100%國(guó)際肺栓塞注冊(cè)登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過(guò)20%外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少外科血栓清除術(shù)適用于那些通過(guò)卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療療效較差

第22頁(yè)/共36頁(yè)右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%第22頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療策略可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致PE患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)建議長(zhǎng)期抗凝治療。復(fù)發(fā)的無(wú)誘發(fā)因素的PE患者建議長(zhǎng)期抗凝。VTE危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如癌癥、抗心磷脂抗體綜合征、易栓癥等。ESCGuidelines第23頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療策略可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時(shí)制動(dòng)、長(zhǎng)期抗凝治療的策略可逆性因素所致PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽(yáng)性或有兩個(gè)以上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、FVleiden和促凝血酶G20210A突變、同型半胱氨酸血癥或因子VIII水平高3個(gè)月6～12個(gè)月長(zhǎng)期3～6個(gè)月12個(gè)月長(zhǎng)期長(zhǎng)期6~12個(gè)月

3個(gè)月

6個(gè)月

12個(gè)月第24頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療的策略可逆性因素所致PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患第25頁(yè)/共36頁(yè)第25頁(yè)/共36頁(yè)TheProlongStudy,NEJM200611%4.4%第26頁(yè)/共36頁(yè)TheProlongStudy,NEJM200611遠(yuǎn)期目標(biāo)和問(wèn)題對(duì)于PE患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)，充分的溶栓或抗凝治療，已防止出現(xiàn)：

PE復(fù)發(fā)

CTEPH血栓后綜合癥對(duì)已確診血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞采取溶栓治療能否減少CTEPH的發(fā)生？值得深入研究探討。第27頁(yè)/共36頁(yè)遠(yuǎn)期目標(biāo)和問(wèn)題對(duì)于PE患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)，充分的溶栓或抗凝治療，小結(jié)VTE和PE為常見(jiàn)心肺血管疾病，易被漏診而導(dǎo)致患者猝死，目前在我國(guó)尤其嚴(yán)重溶栓治療策略的選擇以危險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)抗凝溶栓治療可大大改善患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后，但應(yīng)把握好適應(yīng)證早期抗凝治療是降低死亡率的關(guān)鍵及時(shí)和適當(dāng)?shù)目鼓委熆筛纳祁A(yù)后第28頁(yè)/共36頁(yè)小結(jié)VTE和PE為常見(jiàn)心肺血管疾病，易被漏診而導(dǎo)致患者猝死，謝謝！第29頁(yè)/共36頁(yè)謝謝！第29頁(yè)/共36頁(yè)治療

目標(biāo):防止住院死亡減少VTE事件的復(fù)發(fā)降低長(zhǎng)期死亡率和并發(fā)癥第30頁(yè)/共36頁(yè)治療第30頁(yè)/共36頁(yè)危險(xiǎn)程度分級(jí)肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或取栓術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療ESCGuidelines第31頁(yè)/共36頁(yè)危險(xiǎn)程度分級(jí)肺栓塞危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)臨床癥狀右室功能不rt-PA—纖溶特異性的溶栓劑rt-PA無(wú)抗原性纖溶特異性針對(duì)血栓，通過(guò)激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，從而使血栓溶解僅輕度消耗纖維蛋白原半衰期短（4-5分鐘），起效快阻塞血管再通率高，不良反應(yīng)少第32頁(yè)/共36頁(yè)rt-PA—纖溶特異性的溶栓劑rt-PA無(wú)抗原性第32頁(yè)/共長(zhǎng)期抗凝治療—華法林不可預(yù)測(cè)的藥理學(xué)性質(zhì)治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)與很多藥物和食物存在相互作用起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)增加華法林血栓華法林出血?jiǎng)┝恐委煷罢?3頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療—華法林不可預(yù)測(cè)的藥理學(xué)性質(zhì)華法林血栓華法林抗凝治療-達(dá)比加群酯

非肽類的直接凝血酶抑制劑抗凝作用可逆無(wú)需特殊用藥監(jiān)測(cè)食物藥物相互作用少出血事件少腎功能不全減量使用第34頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-達(dá)比加群酯非肽類的直接凝血酶抑制劑第34頁(yè)/共謝謝！第35頁(yè)/共36頁(yè)謝謝！第35頁(yè)/共36頁(yè)37會(huì)計(jì)學(xué)荊志成急性肺栓塞溶栓治療1會(huì)計(jì)學(xué)荊志成急性肺栓塞溶栓治療定義肺栓塞(PulmonaryEmbolism)

肺血栓栓塞

PulmonaryThromboembolism

深靜脈血栓形成

DeepVenousThrombosis靜脈血栓栓塞癥VenousThromboembolism第1頁(yè)/共36頁(yè)定義肺栓塞(PulmonaryEmbolism)靜脈血栓治療

目標(biāo):防止住院死亡減少VTE事件的復(fù)發(fā)降低長(zhǎng)期死亡率和并發(fā)癥第2頁(yè)/共36頁(yè)治療第2頁(yè)/共36頁(yè)治療-針對(duì)血栓治療

高度疑診或確診PE的患者應(yīng)立即予抗凝治療溶栓治療外科取栓介入導(dǎo)管溶栓，碎栓

第3頁(yè)/共36頁(yè)治療-針對(duì)血栓治療高度疑診或確診PE的患者應(yīng)立即予抗凝治療危險(xiǎn)程度分級(jí)肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或取栓術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療ESCGuidelines第4頁(yè)/共36頁(yè)危險(xiǎn)程度分級(jí)肺栓塞危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)臨床癥狀右室功能不溶栓適應(yīng)癥高?；颊咧形；颊撸捍嬖诤粑狡然蚋]性心動(dòng)過(guò)速且但無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)第5頁(yè)/共36頁(yè)溶栓適應(yīng)癥高?；颊叩?頁(yè)/共36頁(yè)溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓;(16)年齡>75歲。第6頁(yè)/共36頁(yè)溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱溶栓時(shí)間窗48小時(shí)獲益最大6-14天溶栓有效ESCGuidelines急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí).2010版第7頁(yè)/共36頁(yè)溶栓時(shí)間窗48小時(shí)獲益最大ESCGuidelines第7頁(yè)急性肺栓塞溶栓的給藥策略尿激酶(Urokinase)先給負(fù)荷劑量4400U/Kg10分鐘內(nèi)輸入，再維持量4400U/Kg/h維持12h～24h；快速給藥方法：3,000,000U超過(guò)2小時(shí)內(nèi)輸入鏈激酶(Streptokinase)先給負(fù)荷劑量250,000U30分鐘內(nèi)輸入，再維持量100,000U/h維持12h～24h；快速給藥方法：1,500,000U超過(guò)2小時(shí)內(nèi)輸入重組組織型纖維酶原激活物（rt-PA）100mg2小時(shí)或0.6mg/kg

15分鐘（最大劑量50mg）ESCGuidelines第8頁(yè)/共36頁(yè)急性肺栓塞溶栓的給藥策略尿激酶先給負(fù)荷劑量4400U/Kg中國(guó)專家共識(shí)-首選rt-PA盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。第9頁(yè)/共36頁(yè)中國(guó)專家共識(shí)-首選rt-PA盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥rt-PA—纖溶特異性的溶栓劑rt-PA無(wú)抗原性纖溶特異性針對(duì)血栓，通過(guò)激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，從而使血栓溶解僅輕度消耗纖維蛋白原半衰期短（4-5分鐘），起效快阻塞血管再通率高，不良反應(yīng)少第10頁(yè)/共36頁(yè)rt-PA—纖溶特異性的溶栓劑rt-PA無(wú)抗原性第10頁(yè)/共溶栓有效指標(biāo)呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸心率減慢、血壓上升血氧飽和度上升右心擴(kuò)張減輕D-dimer快速升高第11頁(yè)/共36頁(yè)溶栓有效指標(biāo)呼吸困難好轉(zhuǎn)第11頁(yè)/共36頁(yè)治療-早期抗凝治療是降低住院期間死亡率的關(guān)鍵措施第12頁(yè)/共36頁(yè)治療-早期抗凝治療是降低住院期間死亡率的關(guān)鍵措施第12頁(yè)/共抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注開(kāi)始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）第13頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，每日皮下注射1～2次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)注意監(jiān)測(cè)肝功能腎功能不全慎用（不適于CCr<30ml/min患者）第14頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，每日皮下注射1～2次。第抗凝治療-磺達(dá)肝癸鈉間接X(jué)a因子抑制劑每日1-2次，每次2.5mg皮下注射肝功能影響較小出血風(fēng)險(xiǎn)明顯小于低分子量肝素第15頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-磺達(dá)肝癸鈉間接X(jué)a因子抑制劑第15頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療華法林：應(yīng)與非口服抗凝藥重疊5天，INR達(dá)到2-3連續(xù)2天后停用非口服抗凝藥腫瘤患者長(zhǎng)程應(yīng)用低分子量肝素比維生素K拮抗劑更加安全有效

第16頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療華法林：應(yīng)與非口服抗凝藥重疊5天，INR達(dá)到2-長(zhǎng)期抗凝治療—華法林不可預(yù)測(cè)的藥理學(xué)性質(zhì)治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)與很多藥物和食物存在相互作用起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)增加華法林血栓華法林出血?jiǎng)┝恐委煷罢?7頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療—華法林不可預(yù)測(cè)的藥理學(xué)性質(zhì)華法林血栓華法林新型抗凝藥利伐沙班達(dá)比加群酯第18頁(yè)/共36頁(yè)新型抗凝藥利伐沙班第18頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-利伐沙班直接的Xa因子抑制劑可口服，不受飲食限制，生物利用度高，起效快不需要監(jiān)測(cè)INR半衰期長(zhǎng)7-11h，雙通道排泄第19頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-利伐沙班直接的Xa因子抑制劑第19頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-達(dá)比加群酯

非肽類的直接凝血酶抑制劑抗凝作用可逆無(wú)需特殊用藥監(jiān)測(cè)食物藥物相互作用少出血事件少腎功能不全減量使用第20頁(yè)/共36頁(yè)抗凝治療-達(dá)比加群酯非肽類的直接凝血酶抑制劑第20頁(yè)/共妊娠PE的治療

肝素和低分子量肝素均可安全使用溶栓藥物都不通過(guò)胎盤，因此推薦可在妊娠期婦女應(yīng)用溶栓治療后孕婦出血發(fā)生率在8％左右，通常是陰道出血注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無(wú)法馬上進(jìn)行時(shí)可謹(jǐn)慎溶栓第21頁(yè)/共36頁(yè)妊娠PE的治療肝素和低分子量肝素均可安全使用第21頁(yè)/共3右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%肺栓塞合并右心血栓時(shí)，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈，早期死亡率可高達(dá)80-100%國(guó)際肺栓塞注冊(cè)登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過(guò)20%外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少外科血栓清除術(shù)適用于那些通過(guò)卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療療效較差

第22頁(yè)/共36頁(yè)右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%第22頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療策略可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致PE患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)建議長(zhǎng)期抗凝治療。復(fù)發(fā)的無(wú)誘發(fā)因素的PE患者建議長(zhǎng)期抗凝。VTE危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如癌癥、抗心磷脂抗體綜合征、易栓癥等。ESCGuidelines第23頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療策略可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時(shí)制動(dòng)、長(zhǎng)期抗凝治療的策略可逆性因素所致PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽(yáng)性或有兩個(gè)以上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、FVleiden和促凝血酶G20210A突變、同型半胱氨酸血癥或因子VIII水平高3個(gè)月6～12個(gè)月長(zhǎng)期3～6個(gè)月12個(gè)月長(zhǎng)期長(zhǎng)期6~12個(gè)月

3個(gè)月

6個(gè)月

12個(gè)月第24頁(yè)/共36頁(yè)長(zhǎng)期抗凝治療的策略可逆性因素所致PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患第25頁(yè)/共36頁(yè)第25頁(yè)/共36頁(yè)TheProlongStudy,NEJM200611%4.4%第26頁(yè)/共36頁(yè)TheProlongStudy,NEJM200611遠(yuǎn)期目標(biāo)和問(wèn)題對(duì)于PE患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)，充分的溶栓或抗凝治療，已防止出現(xiàn)：