液體治療在危重患者中的思考

關(guān)于液體治療在危重患者中的思考第1頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五病例分析：31歲，女性，雙胎妊娠，珍貴兒，孕35+3周，重度子癇前期，低蛋白血癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后半小時(shí)，頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)咳嗽，擬入住ICU。腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血500ml，輸液約500ml，尿量400ml，血壓100/70mmHg。第2頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五

T：35.6℃，P103次/分，R：18次/分BP：105/65mmHg神志清，畏寒伴寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，四肢末梢皮溫低，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，子宮收縮差。詢問(wèn)術(shù)中血壓，術(shù)中血壓基本正常，未給予降壓藥物應(yīng)用。動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱?頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五

患者未訴胸悶、呼吸困難。心電圖：第4頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五

血壓？乳酸？第5頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五

病情演變：入ICU半小時(shí)產(chǎn)后出血量50ml。入ICU1小時(shí)產(chǎn)后出血量250ml。產(chǎn)科和介入科急會(huì)診1小時(shí)后患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞后，補(bǔ)液達(dá)1500ml，患者血壓上升至術(shù)前血壓、四肢末梢溫暖。第6頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五可見(jiàn)，該患者入ICU時(shí)血容量已經(jīng)不足，血壓下降。怎么看待血容量與血壓的關(guān)系呢？第7頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五血壓的影響因素血壓－阻力=灌注壓血壓的影響因素：1.每博輸出量.

2.心率.

3.外周阻力.

4.主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性.

5.循環(huán)血量和血管容積.第8頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五由此可見(jiàn)，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量第9頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五

對(duì)于每一個(gè)繁忙的ICU，每天都會(huì)經(jīng)歷類似的情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來(lái)越水腫仍然低血壓和無(wú)尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害？危重病人容量管理是每一個(gè)ICU醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)！第10頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體

危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第11頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血

線粒體功能障礙

燒傷

組織灌注不足

胃腸道丟失

氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征

器官衰竭

血管內(nèi)皮損傷

血液高凝狀態(tài)容量不足第12頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注

大量證據(jù)表明–適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局–其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少第13頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五膿毒癥膿毒癥是機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD。

隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4患者死亡。膿毒癥已經(jīng)給人類社會(huì)健康和社會(huì)發(fā)展造成嚴(yán)重威脅。第14頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五2001年，Rivers提出：實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施

?

EGDT即6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)：

–CVP（中心靜脈壓）維持8-12mmHg

–MAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHg

–Urineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hr

–ScvO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.第15頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五液體復(fù)蘇—膿毒癥血管擴(kuò)張外周血管池?cái)U(kuò)張組織間隙水腫毛細(xì)血管通透性增加有效循環(huán)血容量減少前負(fù)荷下降心室舒張壓下降每搏輸出量下降心輸出量下降組織灌注不足第16頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五液體復(fù)蘇—當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時(shí)，根據(jù)斯塔林（Starling）曲線，通過(guò)液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。液體復(fù)蘇目標(biāo)：最佳心室舒張末容積——最佳收縮力SV、CO、DO2增加——改善組織灌注。第17頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五開(kāi)放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇第18頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五膿毒癥液體管理存在爭(zhēng)議2004指南VS2008指南VS2012指南晶體vs白蛋白vs羥乙基淀粉目標(biāo)MAP高vs低“濕vs干”第19頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五EGDT是膿毒癥治療指南的核心

1C推薦第20頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五新的時(shí)代（Sepsis3.0）

近年眾多發(fā)表在權(quán)威雜志發(fā)表了多篇文章對(duì)EGDT的地位提出了挑戰(zhàn)。膿毒癥指南工作組對(duì)原有的集束化治療（Bundle）也進(jìn)行了修定,其本質(zhì)在于強(qiáng)調(diào)通過(guò)多種方法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者器官功能的全面評(píng)估,通過(guò)多元的措施達(dá)到監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)治療的目的。第21頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五早期開(kāi)放性液體復(fù)蘇降低病人病死率NEngIJMed2001;345:1368-1377第22頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五

中國(guó)8個(gè)ICU的314例嚴(yán)重全身性感染患者，EGDT治療28天病死率下降17.7%(存活率75.2%vs.57.5%,p=0.001)第23頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五液體復(fù)蘇：Themore，thebetter？NO!“OLord,methoughtwhatpainitwastodrown,whatdreadfulnoiseofwatersinmyears!Whatsightsofuglydeathwithinmyeyes!”天哪，天哪！我好像深感淹沒(méi)水中之苦；浪濤聲在耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！查理三世第24頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五2012膿毒癥指南-ARDS的容量管理

對(duì)于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒(méi)有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)

Wiedemann等發(fā)表的一項(xiàng)FACTT研究比較了1000例急性肺損傷（ALI）患者按預(yù)先制定的方案分別予以開(kāi)放性或限制性液體管理策略。第25頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五過(guò)度液體復(fù)蘇增加病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭17個(gè)ICU，2011年9月1日—2012年2月1日搜集病人基本資料，RRT時(shí)間，RRT參數(shù)評(píng)價(jià)RRT病人液體過(guò)負(fù)荷與90天死亡率之間關(guān)系液體過(guò)負(fù)荷：累計(jì)液體積聚量大于體重10%。第26頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五液體積聚量與病死率正相關(guān)第27頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五過(guò)度液體復(fù)蘇損傷腎功能第28頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五過(guò)度液體復(fù)蘇損傷肺及腹腔結(jié)論：液體正平衡阻礙機(jī)械通氣患者的脫機(jī)結(jié)論：液體過(guò)負(fù)荷加重腹腔間隔氏綜合征。第29頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五何去何從？開(kāi)放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)把握第30頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五急性炎癥損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征微循環(huán)障礙分布性休克：落潮期臟器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性進(jìn)一步增加漲潮期-液體重分布6小時(shí)48-72小時(shí)開(kāi)放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇第31頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性研究對(duì)象是212例膿毒癥休克合并ALI患者早期充分的液體復(fù)蘇定義為：保證CVP大于8mmHg情況下，應(yīng)用血管加壓素6小時(shí)之內(nèi)，給予20ml每公斤體重的液體復(fù)蘇后期保守液體管理（CLFM）的定義是在感染性休克發(fā)病后7天內(nèi)至少連續(xù)2天的液體負(fù)平衡Chest.2009;136:102-109第32頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五Chest.2009;136:102-109BloodPurif2010;29:331–338TheimportanceoffluidmanagementinAcutelunginjurysecondarytosepticshockConclusions:BothearlyandlatefluidmanagementofsepticshockcomplicatedbyALIcaninfluencepatientoutcomes.第33頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五評(píng)估病人容量1.平均動(dòng)脈壓2.尿量3.精神狀態(tài)4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.ScvO211.混合靜脈PCO2評(píng)估血管內(nèi)容量1.中心靜脈壓力2.肺動(dòng)脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù)

評(píng)估容量反應(yīng)性1.容量負(fù)荷試2.收縮壓變異3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)6.心臟彩超：下腔靜脈變異度評(píng)估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)灌注不足？

水腫？正確液體復(fù)蘇四部曲第34頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五1.Doesthispatienthaveaduquateorganperfusion?

評(píng)估病人容量1.平均動(dòng)脈壓2.尿量3.精神狀態(tài)4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.ScvO211.混合靜脈CO2分壓第35頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五2.Whatisthispatient’intravascularvolume？臨床表現(xiàn)濃縮尿液低血壓心動(dòng)過(guò)速1.中心靜脈壓力2.肺動(dòng)脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)

7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù)評(píng)估血管內(nèi)容量第36頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五3.Isthispatientvolumeresponsive?

評(píng)估容量反應(yīng)性1.容量負(fù)荷試驗(yàn)2.收縮壓變異度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?第37頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五4.Doesthispatienthavetissueedema?

評(píng)估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)

腦水腫肺水腫腹腔間隔室綜合征其它第38頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五重視不足嚴(yán)重膿毒癥在非冠心病ICU死亡率最高嚴(yán)重膿毒癥的死亡率等同于AMI9.3%膿毒癥死亡率30%-40%，發(fā)生ARF50%-80%，MODS90%起病24小時(shí)內(nèi)的病情變化與預(yù)后相關(guān)性最為密切，早期目標(biāo)治療可使死亡率下降10%-20%第39頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)36分，星期五膿毒性休克的早期識(shí)別34％的膿毒癥、24％的感染性休克患者在急診室期間并不滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)病史詢問(wèn)：重要線索察言觀色：精氣神，時(shí)刻堤防生命體征：如有異常，警報(bào)響起體格檢查：體溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil