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文檔簡介
2024結(jié)腸鋸齒狀病變診斷及治療進(jìn)展
流行病學(xué)現(xiàn)狀03
檢查診斷分類與特征治療隨訪01流行病學(xué)現(xiàn)狀EpidemiologyAQlincldencelesthan1o%9
Incidence
between
10%-20%
Ineidencebetween20%-30%Q
netdonceovr30%結(jié)腸鋸齒狀病變的全球發(fā)病率結(jié)腸鋸齒狀病變是具有鋸齒狀(波浪狀或星狀)結(jié)構(gòu)的一組異質(zhì)性上皮病變,其發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差異,根據(jù)13-14年的
流行病學(xué)研究結(jié)果,鋸齒狀病變的整體發(fā)病率約為20%~40%*,并總體隨著年齡的增長逐漸升高**。BStudyNewZealand
(Auckland)Norway(Oslo)USA(Hawall)UK(Aberdeen)Brazil
(Sao
Paulo)UK(Liverpool)Colombia(Medellin)Hong
KongNorway(Tromso)Finland
(Kuopio)SingaporeColombia(Call)Japan(Mlyagl)Greece
(Crete)Japan(Akita)Japan(Miyagi)參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)QB■MeanSSL-DR(%)■
Highest
SSL-DR(%)20%18.8%50%with13.8%13.0%
13.1%7%with10.5%965.3%5%2.2%0.5%withdysplastic
SSLs0.2%withTSAs。0.3%withCRC鋸齒狀病變與常規(guī)腺瘤有很大程度的重疊平均風(fēng)險(xiǎn)人群整體SSLs的檢出約為15%,其中有近一半同時(shí)患有常規(guī)腺瘤
TSAs的檢出率約為0.2%參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)不同類型鋸齒狀病變的相對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)*synchronousSSLs
&adenomas15%with
SSLs中
忡忡中Each
block
represents50
peopleconventional
adenomas1000
peopledergoingaverage
種
忡riskcolonoscopyssr
detectlon
rate中
!155
%A22.1%20.1%鐘0%17.0%13.6%5.8%25%15%10%4.8%年份HPSSATSA合計(jì)2003-2005251814572006-2008292314662009-2011353116822012-2014393318902015-2017483821107合
計(jì)
(
%
)176(43.78)143(35.57)83(20.65)402(100)男:女1.35:11.04:113.1:11.22:1我國結(jié)腸鋸齒狀病變的發(fā)病率根據(jù)廣東省某地的一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示*:72265例腸鏡檢查中共檢出鋸齒狀病變402例,僅占鏡檢例數(shù)的0.56%,遠(yuǎn)低于
全球調(diào)研的20%~40%發(fā)病率。但各種類型鋸齒狀病變的檢出數(shù)均呈逐年上升趨勢,數(shù)據(jù)顯示2015—2017年段與2003—2005
年段比較HP、SSA
和TSA分別增加了92.0%、50.0%、111.1%。目前我國尚缺乏針對(duì)結(jié)腸鋸齒狀病
變的大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。
區(qū)域流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,鋸齒狀病
變的總體患病情況可能存在很大程
度的低估。隨著鋸齒狀病變分類標(biāo)準(zhǔn)的明確以
及檢測手段和人員水平的進(jìn)步,鋸
齒狀病變正逐步成為一類重點(diǎn)篩查
的病變參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)鋸齒狀腺癌*>約15%~30%的CRC
通過鋸齒狀通路途徑發(fā)生>由于特殊的形態(tài)和內(nèi)鏡特征及特殊的發(fā)生部位,在結(jié)
腸鏡檢查時(shí)很容易漏診,甚至病理評(píng)估時(shí)也極易被忽視,臨床確診時(shí)往往已處于進(jìn)展期,患者預(yù)后差,生
存率低。結(jié)直腸癌(colorectal
cancer,CRC)是發(fā)生在正常結(jié)直腸細(xì)胞中廣泛的遺傳(基因突變,染色體異常)和表觀遺傳改變
的共同終點(diǎn)。大約85%的CRCs
被認(rèn)為是由良性腺瘤和結(jié)直腸
息肉的惡變發(fā)展而來。在鋸齒狀病變中,傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤和
無蒂鋸齒狀病變被認(rèn)為是最可能的CRCs
的前體。結(jié)腸鋸齒狀病變與癌癥參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)一般認(rèn)為結(jié)腸鋸齒狀病變的癌癥通路包括無蒂鋸齒狀通路(sessileserratedpathway)和
傳統(tǒng)鋸齒狀通路(traditional
serratedpathway)無蒂鋸齒狀通路:指從正常粘膜進(jìn)展為微泡型增生性息肉(MVHP),
然后到無蒂鋸齒狀病變(SSLs),然后到結(jié)直腸癌。BRAF突變和CIMP-H(高度CpG島甲基化)
是主要的分子標(biāo)志。>
傳統(tǒng)鋸齒狀通路:正常結(jié)直腸黏膜惡性轉(zhuǎn)
化為TSA,
然后再轉(zhuǎn)化為癌的致癌途徑。發(fā)
病機(jī)制主要包括K-ras突變途徑和BRAF突
變途徑SSL(8RAFmutated,CMP-H,MSS,MLHIwtT?A信RAFmutated,CIMPH,MS5MLH1wt)WhtsdaalinimpwmentTSA-HGD[BRAF
mutated,CMPH,MSS,MUH1wt)TPS3hsdivatlotOtherjonesboisCRCBRAFmutated,CMPH.
MSS,MLH1wt)TSAmuttdCMP
L
MSS.MLH1w)MLH1methylodonSSLDBRAFmutatedCIMPH?MSL,MLH1hypermethyatedOthergenemethylztonSSLD[BRAFmubted,QMP-HMSS,MLHIwt)WntslgnalingImpalrmentTSA-HGDKASmutated
CMPLMss
MHI
w)TP53
lnadhedonOtherganss
losCRCRASmitated,CIMPL
MSS,MH1
wt)TP53
hactwadlon,mutadons
in
FBNF43APCAXINZ,MCCCRCBRAFmutated,CIMPH,MSL
MUH1loss)CRCBHAFmutated
CMP-H,
MSS,MLH1wt結(jié)腸鋸齒狀病變的癌變通路NormalmucosaMVHP
BRAFmutaton
KRASmutadonBRAF
mutated
CMPH
MSS,MLHIw]P16,G
陽7CGHPKRASmutated,CMPLMssMUH1wt參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)(KRAS02病變分類與特征Classification
&Characteristics組織學(xué)類型
組織學(xué)亞型組織學(xué)類型
組織學(xué)亞型鋸齒狀病變分類(WHO2010
版對(duì)比2019版)鋸齒狀腺瘤,未分類微泡型(MVHP)富含杯狀細(xì)胞型(GCHP)
黏蛋白缺乏型(MPHP)結(jié)直腸鋸齒狀病變分類(2019)結(jié)直腸鋸齒狀病變分類(2010)微泡型(MVHP)富含杯狀細(xì)胞型(GCHP)SSLs伴異型增生SSLs
(不伴異型增生)無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉
(SSA/P)SSA/P伴異型增生SSA/P不伴異型增生傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤
(TSA)無蒂鋸齒狀病變(SSLs)傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)增生性息肉(HP)增生性息肉(HP)增生性息肉(HP)HP
是最常見的鋸齒狀病變,約占所有鋸齒狀息肉的75%,在接受結(jié)腸鏡篩查的患者中估計(jì)患病率為20%-30%。HP
常見
于左半結(jié)直腸(以乙狀結(jié)腸和直腸居多),大小?!?mm。白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)為圓形、發(fā)白、扁平隆起或無蒂病變,偶見正常黏膜覆蓋(A);
窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)下與常規(guī)腺瘤類似,無擴(kuò)張的棕色網(wǎng)狀毛細(xì)血管(B);染色內(nèi)鏡下,病變表面可見工藤Ⅱ型星形pit結(jié)構(gòu)(C)。HP中,隱窩是直且拉長的,在隱窩的上三分之二有鋸
齒狀結(jié)構(gòu),只顯示極小的細(xì)胞異型性,而隱窩基底部
三分之一的結(jié)構(gòu)規(guī)則,無鋸齒,細(xì)胞沒有異型性。根據(jù)粘蛋白類型,HP可分為三種類型,即微泡型增生性
息肉(MVHP)、
富杯狀細(xì)胞型增生性息肉(GCHP)和黏蛋白缺乏型增生性息肉(MPHP)。
其
中MVHP
和GCHP
分別占增生性息肉的60%和30%,而MPHP
則比
較罕見。>MVHP:
大多數(shù)細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中存在黏蛋白小滴(微
泡),被認(rèn)為是SSLs的前體>GCHP:
杯狀細(xì)胞數(shù)量增加,形成小息肉增生性息肉(HP)主要內(nèi)鏡特征√
白光內(nèi)鏡下病灶表面存在黏液帽(A);
√N(yùn)BI
內(nèi)鏡下病灶表面存在紅帽(B);√白
光
或NBI內(nèi)鏡下的云狀表面(C);√N(yùn)BI
內(nèi)鏡下可見血管分支和隱窩開口擴(kuò)
大(D
、E);√
染色內(nèi)鏡下存在Ⅱ-open
型(Ⅱ
-O型)
pit(F)。無蒂鋸齒狀病變(SSLs)SSLs是第二常見的鋸齒狀病變,與TSAs
一起被認(rèn)為是CRC
的重要前體病變。SSLs
在一般人群中的流行率相對(duì)較低,約為5%-10%,好發(fā)于右半結(jié)腸,平均直徑通??蛇_(dá)5-7mm。
由于其大多數(shù)內(nèi)鏡特征(形狀、大小、顏色)與HP
相似,內(nèi)鏡下鑒別SSLs和HP
仍然具有挑戰(zhàn)性。特征:正常隱窩結(jié)構(gòu)扭曲,導(dǎo)致增生帶改變,增生帶位于
隱窩一側(cè),即不對(duì)稱增生,這現(xiàn)象也稱隱窩異常劃分(cryptcompartmentalizationaberration,CCA),這也
是區(qū)分SSLs和HP的主要組織學(xué)特征根據(jù)WHO2019年制定的新診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷為SSL的隱窩至少應(yīng)顯
示以下組織學(xué)特征之一:√沿肌層黏膜水平生長(L形或倒T形隱窩);√
隱窩基底部擴(kuò)張(隱窩基底部1/3);√延伸到隱窩基底部的鋸齒;√不對(duì)稱增生(增殖帶由基部向腔側(cè)面偏移)。無蒂鋸齒狀病變(SSLs)無蒂鋸齒狀病變伴異型增生(SSL-D)SSLs伴異型增生(SSL-D),代表了SSLs的一個(gè)亞組。據(jù)估計(jì),大約4%-8%的SSLs伴有異型增生。內(nèi)鏡下,這些
病變表面可能呈現(xiàn)或大或小的結(jié)節(jié);在染色內(nèi)鏡下,它們70%-95%表現(xiàn)為腺瘤型pit(工藤Ⅲ型,IV
型
)
。無蒂鋸齒狀病變伴異型增生(SSL-D)鋸齒狀異型增生:相對(duì)常見,其特征是
嗜酸性細(xì)胞質(zhì)和緊密
排列的小腺體,其存
在被認(rèn)為是TSA進(jìn)展
的表現(xiàn)。腸型/腺瘤型異型增生:比較少見,與傳統(tǒng)腺瘤
(管狀或管狀絨毛狀)
中觀察到的異型增生相
似。微小偏差型異型增生:與SSL
相比變化微
小,有典型的MLH1缺失。未定義的異型增生:大多數(shù)SSL-D均為未
定義型異型增生。01040302TSA常出現(xiàn)在左半結(jié)腸。是最不常見的結(jié)直腸鋸齒狀病變
,在接受結(jié)腸鏡篩查的普通人群中其患病率小于1%。通
常TSA比SSLs大,并具有息肉樣或帶蒂外觀。白光觀察呈紅色、隆起或帶蒂病變,肉眼觀察為
“松果狀”或“珊瑚樹枝狀”病變(A、B)。>NBI
內(nèi)鏡下TSAs
呈棕色,類似于常規(guī)腺瘤(NICE或JNET
2型),隱窩周圍的間質(zhì)區(qū)域可見“葉脈
狀”擴(kuò)張的棕色毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)(C)。染色內(nèi)鏡示ⅢH型pit,為工藤ⅢL型管狀pit;IVH
型
pit,為工藤IV型絨毛狀pit(D)。傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)組織學(xué)上,TSAs表現(xiàn)為扭曲的絨毛狀(絲狀)或管
狀絨毛狀結(jié)構(gòu),在許多情況下,絨毛有球根狀頂端。
異位隱窩形成(ectopic
crypt
formation,ECF)是
TSA的主要組織學(xué)特征,即隱窩基底遠(yuǎn)離粘膜肌。從細(xì)胞學(xué)的角度來看,TSAs
主要具有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)
和基底/中心細(xì)長核。上皮通常為假復(fù)層,但Ki67免疫反應(yīng)觀察到細(xì)胞通
常不具有增殖活性。對(duì)于這些病變是一種“化生”
還是真正的異型增生還沒有普遍的共識(shí)FeaturesHyperplastic
polyps(HPs)Sessilelesionsserrated(SSLs)Traditional
serratedadenomas(TSAs)Clinicalcharacteristics·Prevalence:20%-30%·Size:Usually
small
or
diminutive(s5mm)·Morphology:Flat
or
sessile·Prevalence:5%-15%·Size:Usually
larger
thanHPs,meanMorphology:Flat
(45%)or
sessile·Prevalence:<1%.Size:Usually
largerthan
SSLs·Morphology:Polypoid
or
pedunculatedLocation70%-80%distal75%-90%proximalMostlydistalEndoscopicappearanceWhite
light·Pale
or
same
color
assurrounding
mucosa·Round
or
oval
shape·Flatten
with
insufflation·Absent
or
fine,lacy
vesselsNarrow
band
imaging:·NICE
type
1·Uniform
dark
or
white
spotsWhite
light:.Mucus
capRing
of
debrisCloud-like
surfaceNarrow
band
imaging:.NICE
type
1·WASPcriteria·Dark
spots
in
cryptsWhite
light·Erythematous·Multilobulated·“Pinecone”appearance·Type
IV-S
pit
patternNarrowband
imagingcharacterisitics
notwell
definedHistopathologyMicrovesicular
HP(MVHP):·Narrow,uniform
basal
crypt
·Serrated
upper
crypt·Eosinophilic
mucin
droplets
in
cytoplasm·Serration
extending
to
base
of
crypts·Dilated
and
inverted
"T"or
bootshaped
crypts·Crypt
branching·Pseudostratification·Villous
pattern
with
stretched
orpencillate
nuclel.Eosinophilic
predominant·EctopiccryptsGoblet
cell
richHP(GCHP):
·Goblet
cells
predominate
epithelium·Less
serrated
than
MVHP··不同類型鋸齒狀病變的臨床、內(nèi)鏡和組織學(xué)特征*參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)diameter=5-7mmIrregularshape03檢查診斷Examination
&Diagnosis●
【陳述1】CRC
癌前病變指被證實(shí)與CRC
發(fā)生密切相關(guān)的病理變化,具體包括結(jié)直腸腺瘤、腺瘤病(息肉病伴異型增生)、SSL、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(traditional
serrated
adenoma,TSA)以及IBD相關(guān)異型增生等。(證據(jù)質(zhì)
量:高;共識(shí)水平:100.0%)●【陳述9】結(jié)腸鏡檢查(結(jié)合病理檢查)是CRC
篩查、診斷和隨訪的金標(biāo)準(zhǔn),提
高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量是降低早期CRC及癌前病變漏診率的關(guān)鍵。(證據(jù)質(zhì)量:高;
共識(shí)水平:100.0%)●【陳述19】組織病理學(xué)是診斷早期結(jié)直腸癌及癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)有價(jià)值;圖
像增強(qiáng)技術(shù)(NBI、FICE、I-SCAN、LCI
和BLI等)對(duì)實(shí)時(shí)判斷病理性質(zhì)有價(jià)值。
(證據(jù)質(zhì)量:高;共識(shí)水平:100.0%)中國結(jié)直腸癌病變和癌前病變狀態(tài)處理策略專家共識(shí)為了對(duì)此類病變及狀態(tài)的早診早治及管理進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo),從而實(shí)現(xiàn)CRC
預(yù)防
關(guān)口前移和重心下移,由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)組織
多學(xué)科專家針對(duì)CRC
癌前病變和癌前狀態(tài)的診治進(jìn)行討論,在前期共識(shí)基礎(chǔ)
上,結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),最終形成了本共識(shí)。其中特別強(qiáng)調(diào)了SSL、TSA
等這類既往臨床認(rèn)識(shí)不足且極易漏診的癌前病變。cum;令思強(qiáng),解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)部,北事100853,Emal;hnglermjimg@sipsinacom;王營齊,中屬醫(yī)學(xué)科學(xué)脫時(shí)酒醫(yī)院內(nèi)鏡科,業(yè)章100021,
Eimallwamgpl@126om;桶愿,海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院滴化內(nèi)料,上海20003,Emllbaijyul998@hotmaleom圓
】隨著飲食結(jié)構(gòu)特陵改變和人口老靜化,結(jié)直不僅已成為我國常見器性響之一,H發(fā)購本仍不斷帶升,病魚和
“有成驗(yàn)人民生命,早早發(fā)現(xiàn)知理結(jié)直斷癌鋼變與狀5,排弱是蠟直腸參響,有于降結(jié)直腸售發(fā)病率加死亡率實(shí)閱防關(guān)口前核和重心下B?;?/p>
.
國家通化系驗(yàn)康學(xué)調(diào)究中上)頭,聯(lián)中學(xué)學(xué)會(huì)消內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)器多個(gè)學(xué)
醒
明
我
國
消
化
、
內(nèi)
鏡
腫
和
健
康
營
理
等
多
學(xué)
料
專
家
具
同
制
定
了
本
具
明
,
內(nèi)
容
蓋
培
直
腸
確
暗
首
病變
與
狀
市
的
定
義
,
描
防
、
查
與
診
斷
,
的
療
與
隨
動(dòng)
等
多
個(gè)
部
分
,口
期
為
我
國
結(jié)
直
弱
礎(chǔ)
納
變
和
狀
態(tài)
的87
提
供【關(guān)鍵詞]癌病狀脂;nwt:
結(jié)
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中atrd
r
pmcampmoamele
ddhm
ofoolreetdaahGn
ca
aanyh
Oa.SanDueuaD0u,101%jm-011-066收稿日期
2021-11-11
本
文
墻
錯(cuò)
悅
唐
進(jìn)引用本文:國家酒化系提疾病臨深醫(yī)學(xué)研究中心(上海),中事醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)損學(xué)分會(huì),中國抗癌協(xié)會(huì)腫細(xì)內(nèi)隨委是會(huì)等中國腦直隔密變臨前狀態(tài)進(jìn)理略專家共調(diào)中華清化內(nèi)提去
.202,-LD00766mjn3216-30I-0061國家消化系統(tǒng)成病傷床醫(yī)學(xué)研完中(上海)中舉醫(yī)學(xué)合消化內(nèi)能學(xué)分會(huì)
中國就痛
協(xié)☆腫內(nèi)鈍專業(yè)委員會(huì)
中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鈍國師分會(huì)消化內(nèi)說專業(yè)委員會(huì)
中國
醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡健康號(hào)理與體檢專業(yè)委員會(huì)通信作者:季光中,海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科,上海20040,Emal:hdeip.163中國結(jié)直腸癌癌前病變和癌前狀態(tài)處理
策略專家共識(shí)FoiM
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第
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共識(shí)與指南202ssCmt.Faa星id類型組織學(xué)特征
遺傳學(xué)特征腸隱窩增生帶細(xì)胞特征黏液型BRAF
突變KRAS
突變CpG島
甲基化微泡型HP(MVHP)漏斗形,鋸齒限于上
2/3均勻一致位于隱窩基底小細(xì)胞核位于基底部,無不
典型增生小泡與杯狀細(xì)
胞并存70%~80%0十富含杯狀細(xì)胞型
HP(GCHP)隱窩延長,少見鋸齒均勻一致位于隱窩基底小細(xì)胞核位于基底部,無不
典型增生杯狀細(xì)胞為主050%無蒂鋸齒狀病變
(SSLs)隱窩基底水平擴(kuò)展,鋸
齒向基底延伸隱窩形狀不一致,
增殖超越隱窩基底偶見較大細(xì)胞核伴明顯核仁
無不典型增生,小泡與杯狀細(xì)
胞并存>90%0++無蒂鋸齒狀病變
(SSLs)伴不典型
增生隱窩有不典型增生(擁
擠、分支、篩孔、絨毛)除出現(xiàn)形狀不一隱窩外,增殖更加活躍伴不典型增生細(xì)胞核形態(tài)各異,伴有不典
型增生多種情況>90%0十++傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤
(TSA)裂隙樣鋸齒,異位隱窩出現(xiàn)于隱窩基底和異位隱窩核細(xì)長并分層排列,胞質(zhì)嗜酸性,有明顯不典型增生散在杯狀細(xì)胞20%~40%50%~70%十組織病理學(xué)是診斷早期結(jié)直腸癌及癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)SPS是一種罕見疾病,其特點(diǎn)是在整個(gè)大腸存在多個(gè)鋸齒狀病變,增加了發(fā)展為CRC
的風(fēng)險(xiǎn)。在接受結(jié)腸鏡檢查
的人群中,SPS
的患病率為0.03%-0.5%。根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下任一條件的患者即可診斷為SPS:√
直腸近端至少有5個(gè)>5mm
的鋸齒狀病變或息肉,其中2個(gè)≥10mm;√超過20個(gè)任意大小的鋸齒狀病變或息肉分布在整個(gè)結(jié)腸,直腸近端至少有5個(gè)。以前WHO對(duì)SPS的標(biāo)準(zhǔn)包括√與SPS的一級(jí)親屬在乙狀結(jié)腸近端有任意數(shù)量的鋸齒狀息肉?!袢魏武忼X狀息肉的組織學(xué)亞型(SSLs,HP,TSA,未分類的鋸齒狀腺瘤)都包括在息肉計(jì)數(shù)中。
SPS
中鋸齒狀病變的內(nèi)鏡和組織學(xué)特征取決于其所屬的組織學(xué)亞型(SSLs,HP,TSA),總體癌癥風(fēng)險(xiǎn)在15%-30%之間*。參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)鋸齒狀病變綜合征(Serrated
Polyposis
Syndrome
,SPS)篩查有效性的保障由于SSL
概念相對(duì)較新,國
內(nèi)醫(yī)師對(duì)其重視不足,因此
《共識(shí)》此次將其提出并界
定為癌前病變,也是希望能
夠推動(dòng)內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)相關(guān)概念
認(rèn)知的及時(shí)更新。提高檢出率的基礎(chǔ)目前我國總體結(jié)腸癌前病變
的篩查率仍處在較低水平,
加上鋸齒狀病變早期患者往
往無明顯癥狀,很少有患者
主動(dòng)篩查。因此應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)
高危人群開展廣泛篩查降低漏診率的關(guān)鍵SSLs
一般呈扁平或無蒂狀,
邊界模糊不清,較難分辨,
尤其是當(dāng)腸道準(zhǔn)備效果不佳
的情況下更容易漏診。因此
選擇有效的內(nèi)鏡檢查方式,
提升腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是降低鋸
齒狀病變漏診的關(guān)鍵影響結(jié)腸鋸齒狀病變檢出的關(guān)鍵因素篩
查
基
數(shù)醫(yī)
師
認(rèn)知檢查
質(zhì)
量Colorectalsessileserrated
lesiondetectionusing
linkedcolorimagingColonoscopy
outcomes
betwoen
the
LCl
group
and
WLI
groupMulticenterparallel
RCTLciLC,inkod
cokrimagng,shh
lightimagng5
5esse
seratedlesonandonsdcontolednaCJinicalGastroenterology
and
HepatologyLCI和NBI
是SSLs的理想篩檢手段目前常規(guī)腸鏡檢查均使用白光內(nèi)鏡(WLI)
進(jìn)行腸腔內(nèi)觀察,微小病變或平坦型病變常常難以發(fā)現(xiàn),容易漏檢,
尤
其SSL
的漏檢率更高。研究顯示:LCI
和NBI
在SSL
篩查方面均具有較好的檢出效果。同時(shí)該研究還揭示腸道準(zhǔn)
備評(píng)分、退鏡觀察時(shí)間以
及腸鏡操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是
SSL
檢出率的獨(dú)立預(yù)測因子*。Single-center
parallel
RCTTheoptimum
modality
forSSLdetectionis
unknown1:1randomzation(n-424)0(n=212)Nterexcuslond
qroup(n=204)5SL,sessle
sertated
leso%gro(n-212)NBIgroup
(n=202)LCIinspection■NBIinspectionPolpdetetioorate
Aenongditectionrte58.detstionrateFactors
assodlated
with
SSL
detectlon
rateFactors
0ddsratio
Pperatorexperlence
373
0.001Withdawal
time1.13
0.04Bowo(prepanton
135
0,03
fndoscopyOutcomes
LClgroup
WU
groupection57.1%(252441)465%(206443)0.00385%(170441)330%(146443)0.0835L
dotucton
rate
11.3%50441)5.9%(26443)0.004nutvelesiondetoctionrate472%208/441)32.7%(145/443)<0.001ColonoscopyoutcomesintheldandNBIgroupsImpactfactors
assoclatedwith
SDRFxtorHR95%C270035Vd
wm60126000LQvw.Wu1200332930007Colorectalsessileserrated
lesiondetection
using
LCIvs.NBI537%237441)422%(187443)0001參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)10,inked-color
imaging
NB,narow
band
imghgwtleslondetetio
ratCecumintubationbyLClorWLdrnomadrtection
rateSSLLdotoctonah990□WLAdenomadetection
ratesComparison(number)Number
of
studiesOdds
ratio(95
Relative
risk
difference
%CI)
(95%CI)Absolute
risk
difference(95%CI)Intermediatequality(N=13,413)vs.highquality
9a
0.94(0.80.1.10-5%(-17,8%)
-1%(-3,2%)(N=34,211)Intermediate
quality(N=9,556)vs.low
quality
7a1.39(1.08,1.79931%(7,59%)
5%(1,9%)High
quality(N=34,211)vs.low
quality
(N=4,899)9a1.41(01.21.1.6432%(17,49%)
5%(3,8%)Adequate
(N=31,047)vs.inadequate
(N=4.058)
9b
1.30(1.19,1.42)
24%(15,33%)
4%(2,5%)Excellent(N=6,794)vs.good(N=9,0544
1.04(0.90.1.213%(-7.14%1%(-2,4%)高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是提高各類病變檢出率的必要條件腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響到腸鏡檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是腸鏡順利進(jìn)入腸腔、發(fā)現(xiàn)腸黏膜病變、
準(zhǔn)確獲取病理標(biāo)本及進(jìn)行腸鏡下息肉摘除手術(shù)的前提條件,能夠有效防止誤診、漏診,提高檢查速度。重復(fù)腸鏡檢查增加醫(yī)療成本;>降低腺瘤檢出率;降低扁平狀病變的檢出率;延長結(jié)腸鏡檢查時(shí)間患者失訪腸道準(zhǔn)備不良的后果**Meta分析結(jié)果顯示高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備可以使各類腺瘤檢出率提高約40%*參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)藥品作用機(jī)制用法用量特點(diǎn)硫酸鎂容積性瀉藥,腸內(nèi)形成高滲,阻止腸內(nèi)水吸收并
使水向腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移,使腸腔內(nèi)容積增大,刺激腸
黏膜,促進(jìn)腸蠕動(dòng)而起導(dǎo)泄作用。檢查前4-6h,硫酸鎂50g稀釋后1次性服用,同時(shí)飲
水量約2000ml,直至排出水樣便,方可結(jié)束飲水。藥品服用量少,依從性好,但易造成水、電解質(zhì)
紊亂,炎癥性腸病、腎衰患者慎用聚
乙
二
醇電
解
質(zhì)
散口服后幾乎不吸收、不分解、不代謝,能有效鎖
住水分,刺激腸蠕動(dòng),不影響腸道菌群,水電解
質(zhì)平衡。臨床普遍采用3LPEG分次服用方案,兩次間隔6-8小
時(shí),要求術(shù)前2小時(shí)完成所有藥物服用PEG的安全性較高,對(duì)心、肝、腎病者無禁忌磷
酸
鈉
鹽可在腸道內(nèi)解離出不可吸收的離子,使腸道內(nèi)形
成一種高滲的環(huán)境,使體內(nèi)的水分進(jìn)入腸腔。每次間隔12h,可在內(nèi)鏡檢查前1d晚上6點(diǎn)和內(nèi)鏡檢
查當(dāng)天早上6點(diǎn)各服1次。每次標(biāo)準(zhǔn)的劑量為45mL,
用750mL水稀釋,建議在可耐受的情況下多飲水,直至出現(xiàn)清潔水樣大便慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、肝硬化或者
服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的病人應(yīng)慎用。中草藥直接刺激腸壁神經(jīng)叢,促進(jìn)腸道蟠動(dòng)并抑制水分
吸收,從而達(dá)到清潔腸道。檢查前晚番瀉20g+40ml開水浸泡30min飲服,也可
加番瀉葉20倍水量,80℃水溫浸泡1h。蓖麻油一
般于檢查前6-8h服用30-40ml,一般在服藥后0.5-
1h開始腹瀉,持續(xù)2-3h。禁用于體弱、經(jīng)期和妊娠等患者甘露醇腸道不吸收,在小腸內(nèi)造成高滲狀態(tài),腸內(nèi)水分
增加刺激腸蠕動(dòng)有導(dǎo)瀉作用。檢查前4-6h服用1000ml,30分鐘內(nèi)服完不適用于糖尿病、脫水和體弱的患者。腸息肉高
頻電切、電凝術(shù)常用腸道清潔劑的選擇和對(duì)比2019年歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)
和2015年美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ASGE)
發(fā)表的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備指南指出,硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液與4L-PEG
及2L
PEG+抗壞血酸清腸效果相似,但耐受性及安全
性優(yōu)于PEG;
清腸效果優(yōu)于檸檬酸鎂匹可硫酸鈉
docwmenttbat
updates
apreviously
isswedconsensus
t
tto
d
am
g
tba
sg
s
rbtColonoscopyis
the
currentstandardmethod
for
imag-ing
the
mucosaof
thecntirecolon.Large-scalereviewshaveshownratesof
incompletecolonoscopy,definedastheinabllitytoachievececalintubationandmucosalvisu-alizationcffectively,'?between10%and20%,'wellovertargets
recommended
by
the
U.S.Multi-SocietyTaskForceon
Colorecta
Cancer.The
diagnostic
accuracy
and
thera-peuticsafety
ofcolonoscopydepends,in
part,on
the
qual-ityofthecoloniccleansingorpreparation.InadequatearcepoeraonetiinuatheaistutsnvropnprtecpianisenteonstatarmuassreesisycsitoitwtcieestiinerntacysoirpatrPcoorareofdislynGceeTS7nAuthorsCesareHassan',James
East2,FrancoRadaellP.Cristlano
Spada?,RobertBenamouzlg3,RafBlsschops?,MichaelBretthauer,E.Dekker2,MarioDinis-Ribeiro?,MonikaFerlitsch1,LorenzoFuccio'",HalimAwadie",lanGralnek.Rodrilgo
jover,Michal
F.Kaminski?,MariaPellisel3,KonstantinosTrlantafyllou1.GluseppeVanella",CarollinaMangas
Sanjuan",Leonardo
Frazzonil!.Jeanin
E.Van
Hoote,Jean-Marc
Dumonceau"新型腸道清潔劑-硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液GUIDELINEBowelpreparation
for
colonoscopy:European
Society
ofGastrointestinalEndoscopy
(ESGE)Guideline
-Update2019Bowelpreparationbeforecolonoscopyof
tbe
medical
literature
was
performed
by
usingPubMedbetweenJanmay1975
andMarcb
2014by
us-ARTiCLE
IN
PRESSThiemeh服用方法作用機(jī)制檢查前一晚及檢查當(dāng)日,重復(fù)以下步驟◆硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液為復(fù)方制劑,主要成份為硫酸鈉,硫酸
鉀和硫酸鎂?!袅蛩猁}可提供硫酸根離子,不易
被吸收,使腸腔內(nèi)滲透壓升高,
體液的水分向腸腔移動(dòng),加速清
腸作用;鉀離子和鈉離子被吸收后,可防止因腹瀉造成的體內(nèi)電
解質(zhì)的紊亂單次500mL
稀釋藥液+1000mL
澄清液體允許攝入的澄清液體包括:·水、茶或咖啡(不含牛奶或奶油)·汽水或非汽水不含酒精的飲料·過濾后的無果肉的果汁(非紅色或紫色)
·清湯或過濾后除去固體的湯硫酸鎂鈉鉀(捷爽)作用機(jī)制及服用方法硫酸鎂鈉鉀(捷爽)顯著提高腺瘤及息肉檢出率一項(xiàng)納入了8項(xiàng)RCT研究的Meta分析,共包括2059例受試者硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液比PEG+
抗壞血酸(PEG+ASC)
明顯提升腺瘤及息肉檢出率Heterogeneity:Tau2=0.07;ChP=10.93,df=4(P=0.03);P=63%
Test
for
overall
effect
Z=2.19(P=0.03)OBPS
ExperimentalControl
Study
or
Subgroup
Mean
sD
Total
Mean
SD
Total
Weight
,
et
al
l0,
20
2.
2.48
2
6
4.4
3.08
2
83
..Subtotal(95%Cl)
1701701100.0%HeterogengityTau2=0.10;Ch2=1.72,df=1(P=0.19);P=42%Test
foroveralleffect:Z=3.78(P=0.0002)%%19415895840721a,2n,etKwoKim硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液腸道準(zhǔn)備質(zhì)量更高OSs
PEG+ASC44.60%OSS息肉檢出率47.34%Kwak,etal,2019
Kwon,et
al.,2020
Lee,et
al,2019Nam,et
al,2021Yang.etal,2016Subtotal
(95%C07.9
1.3
7.431.497.4
1.3
7.69
1.57
8.1
1.397869294994687.4
1.3
6.511.767.31.27.691.297.91.321.1%
87
16.8%
92
21.3%
95
19.5%
98
21.3%468100.0%IV.Random.95%CL
-1.00F-1.61,-0.39]-1.69
|2.52,-0.86]-1.28[-1.95,-0.62j46.00%44.00%
42.00%
40.00%
38.00%
36.00%
34.00%48.00%
46.00%
44.00%
42.00%
40.00%
38.00%
36.00%38.14%PEG+ASC40.14%BBPS
ExperimentalControlStudy
or
Subgroup
MeanSDTotal
Mean
sD
Iotal
Weight
0.50[0.13.0.87]0.92[0.43,1.41]
0.10
[-0.26,0.46]
00[-0.41.0.41]0.20
[-0.16.0.56]0.32[0.03,0.62]參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)Favours
|experimental]Favours
[control]ours
[oontrol]Favours
[experimental]MeanDifference
MeanDitterenceMean
Difference
MeanDifference腺瘤檢出率IVRandom95%CL..樣本量20-65歲之間患者31名干預(yù)方法硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液分次給藥方案主要結(jié)果衡量指標(biāo)不良事件發(fā)生的頻率(抽血、問卷調(diào)查)和嚴(yán)重程度以及結(jié)腸清洗評(píng)分(4分量表)次要結(jié)果指標(biāo)患者可接受性評(píng)分和腸道準(zhǔn)備的時(shí)間A
pilot
study
using
reduced-volume
oral
sulfate
solutionas
a
preparation
for
colonoscopyamong
a
Japanese
populationHiroyukiAihara·ShoichiSaito·TomohikoOhyaNaotoTamai·TomohiroKato·HisaoTajiriAccepted:16September
2012C
Springet-Verlag
Berlin
Heidelberg
2012完成腸道準(zhǔn)備所需時(shí)間<
PEG
所需時(shí)間(202±28min)硫酸鎂鈉鉀(捷爽)快速清腸■-60
min■61-80min61-100minORIGINALARTICLEMean
clapsed
time71±24
min研
究
設(shè)
計(jì)試
驗(yàn)
結(jié)
果Int
J
Colorctal
DisDOI10.1007/s00384-012-1588-2參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)■101
min-26%·各腸段清洗效果評(píng)分7.952.7
2.62.6
2.30橫結(jié)腸
右半結(jié)腸■試驗(yàn)組
■對(duì)照組Safetyand
EfficacyofLow-Volume
Preparation
inthe
Elde
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