2024結(jié)腸鋸齒狀病變診斷及治療進(jìn)展

2024結(jié)腸鋸齒狀病變診斷及治療進(jìn)展

流行病學(xué)現(xiàn)狀03

檢查診斷分類與特征治療隨訪01流行病學(xué)現(xiàn)狀EpidemiologyAQlincldencelesthan1o%9

Incidence

between

10%-20%

Ineidencebetween20%-30%Q

netdonceovr30%結(jié)腸鋸齒狀病變的全球發(fā)病率結(jié)腸鋸齒狀病變是具有鋸齒狀(波浪狀或星狀)結(jié)構(gòu)的一組異質(zhì)性上皮病變，其發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差異，根據(jù)13-14年的

流行病學(xué)研究結(jié)果，鋸齒狀病變的整體發(fā)病率約為20%~40%*,并總體隨著年齡的增長逐漸升高**。BStudyNewZealand

(Auckland)Norway(Oslo)USA(Hawall)UK(Aberdeen)Brazil

(Sao

Paulo)UK(Liverpool)Colombia(Medellin)Hong

KongNorway(Tromso)Finland

(Kuopio)SingaporeColombia(Call)Japan(Mlyagl)Greece

(Crete)Japan(Akita)Japan(Miyagi)參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)QB■MeanSSL-DR(%)■

Highest

SSL-DR(%)20%18.8%50%with13.8%13.0%

13.1%7%with10.5%965.3%5%2.2%0.5%withdysplastic

SSLs0.2%withTSAs。0.3%withCRC鋸齒狀病變與常規(guī)腺瘤有很大程度的重疊平均風(fēng)險(xiǎn)人群整體SSLs的檢出約為15%,其中有近一半同時(shí)患有常規(guī)腺瘤

TSAs的檢出率約為0.2%參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)不同類型鋸齒狀病變的相對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)*synchronousSSLs

&adenomas15%with

SSLs中

忡忡中Each

block

represents50

peopleconventional

adenomas1000

peopledergoingaverage

種

忡riskcolonoscopyssr

detectlon

rate中

!155

%A22.1%20.1%鐘0%17.0%13.6%5.8%25%15%10%4.8%年份HPSSATSA合計(jì)2003-2005251814572006-2008292314662009-2011353116822012-2014393318902015-2017483821107合

計(jì)

(

%

)176(43.78)143(35.57)83(20.65)402(100)男：女1.35:11.04:113.1:11.22:1我國結(jié)腸鋸齒狀病變的發(fā)病率根據(jù)廣東省某地的一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示*:72265例腸鏡檢查中共檢出鋸齒狀病變402例，僅占鏡檢例數(shù)的0.56%,遠(yuǎn)低于

全球調(diào)研的20%~40%發(fā)病率。但各種類型鋸齒狀病變的檢出數(shù)均呈逐年上升趨勢，數(shù)據(jù)顯示2015—2017年段與2003—2005

年段比較HP、SSA

和TSA分別增加了92.0%、50.0%、111.1%。目前我國尚缺乏針對(duì)結(jié)腸鋸齒狀病

變的大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。

區(qū)域流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，鋸齒狀病

變的總體患病情況可能存在很大程

度的低估。隨著鋸齒狀病變分類標(biāo)準(zhǔn)的明確以

及檢測手段和人員水平的進(jìn)步，鋸

齒狀病變正逐步成為一類重點(diǎn)篩查

的病變參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)鋸齒狀腺癌*>約15%～30%的CRC

通過鋸齒狀通路途徑發(fā)生>由于特殊的形態(tài)和內(nèi)鏡特征及特殊的發(fā)生部位，在結(jié)

腸鏡檢查時(shí)很容易漏診，甚至病理評(píng)估時(shí)也極易被忽視，臨床確診時(shí)往往已處于進(jìn)展期，患者預(yù)后差，生

存率低。結(jié)直腸癌(colorectal

cancer,CRC)是發(fā)生在正常結(jié)直腸細(xì)胞中廣泛的遺傳(基因突變，染色體異常)和表觀遺傳改變

的共同終點(diǎn)。大約85%的CRCs

被認(rèn)為是由良性腺瘤和結(jié)直腸

息肉的惡變發(fā)展而來。在鋸齒狀病變中，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤和

無蒂鋸齒狀病變被認(rèn)為是最可能的CRCs

的前體。結(jié)腸鋸齒狀病變與癌癥參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)一般認(rèn)為結(jié)腸鋸齒狀病變的癌癥通路包括無蒂鋸齒狀通路(sessileserratedpathway)和

傳統(tǒng)鋸齒狀通路(traditional

serratedpathway)無蒂鋸齒狀通路：指從正常粘膜進(jìn)展為微泡型增生性息肉(MVHP),

然后到無蒂鋸齒狀病變(SSLs),然后到結(jié)直腸癌。BRAF突變和CIMP-H(高度CpG島甲基化)

是主要的分子標(biāo)志。>

傳統(tǒng)鋸齒狀通路：正常結(jié)直腸黏膜惡性轉(zhuǎn)

化為TSA,

然后再轉(zhuǎn)化為癌的致癌途徑。發(fā)

病機(jī)制主要包括K-ras突變途徑和BRAF突

變途徑SSL(8RAFmutated,CMP-H,MSS,MLHIwtT?A信RAFmutated,CIMPH,MS5MLH1wt)WhtsdaalinimpwmentTSA-HGD[BRAF

mutated,CMPH,MSS,MUH1wt)TPS3hsdivatlotOtherjonesboisCRCBRAFmutated,CMPH.

MSS,MLH1wt)TSAmuttdCMP

L

MSS.MLH1w)MLH1methylodonSSLDBRAFmutatedCIMPH?MSL,MLH1hypermethyatedOthergenemethylztonSSLD[BRAFmubted,QMP-HMSS,MLHIwt)WntslgnalingImpalrmentTSA-HGDKASmutated

CMPLMss

MHI

w)TP53

lnadhedonOtherganss

losCRCRASmitated,CIMPL

MSS,MH1

wt)TP53

hactwadlon,mutadons

in

FBNF43APCAXINZ,MCCCRCBRAFmutated,CIMPH,MSL

MUH1loss)CRCBHAFmutated

CMP-H,

MSS,MLH1wt結(jié)腸鋸齒狀病變的癌變通路NormalmucosaMVHP

BRAFmutaton

KRASmutadonBRAF

mutated

CMPH

MSS,MLHIw]P16,G

陽7CGHPKRASmutated,CMPLMssMUH1wt參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)(KRAS02病變分類與特征Classification

&Characteristics組織學(xué)類型

組織學(xué)亞型組織學(xué)類型

組織學(xué)亞型鋸齒狀病變分類(WHO2010

版對(duì)比2019版)鋸齒狀腺瘤，未分類微泡型(MVHP)富含杯狀細(xì)胞型(GCHP)

黏蛋白缺乏型(MPHP)結(jié)直腸鋸齒狀病變分類(2019)結(jié)直腸鋸齒狀病變分類(2010)微泡型(MVHP)富含杯狀細(xì)胞型(GCHP)SSLs伴異型增生SSLs

(不伴異型增生)無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉

(SSA/P)SSA/P伴異型增生SSA/P不伴異型增生傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤

(TSA)無蒂鋸齒狀病變(SSLs)傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)增生性息肉(HP)增生性息肉(HP)增生性息肉(HP)HP

是最常見的鋸齒狀病變，約占所有鋸齒狀息肉的75%,在接受結(jié)腸鏡篩查的患者中估計(jì)患病率為20%-30%。HP

常見

于左半結(jié)直腸(以乙狀結(jié)腸和直腸居多),大小?！?mm。白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)為圓形、發(fā)白、扁平隆起或無蒂病變，偶見正常黏膜覆蓋(A);

窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)下與常規(guī)腺瘤類似，無擴(kuò)張的棕色網(wǎng)狀毛細(xì)血管(B);染色內(nèi)鏡下，病變表面可見工藤Ⅱ型星形pit結(jié)構(gòu)(C)。HP中，隱窩是直且拉長的，在隱窩的上三分之二有鋸

齒狀結(jié)構(gòu)，只顯示極小的細(xì)胞異型性，而隱窩基底部

三分之一的結(jié)構(gòu)規(guī)則，無鋸齒，細(xì)胞沒有異型性。根據(jù)粘蛋白類型，HP可分為三種類型，即微泡型增生性

息肉(MVHP)、

富杯狀細(xì)胞型增生性息肉(GCHP)和黏蛋白缺乏型增生性息肉(MPHP)。

其

中MVHP

和GCHP

分別占增生性息肉的60%和30%,而MPHP

則比

較罕見。>MVHP:

大多數(shù)細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中存在黏蛋白小滴(微

泡),被認(rèn)為是SSLs的前體>GCHP:

杯狀細(xì)胞數(shù)量增加，形成小息肉增生性息肉(HP)主要內(nèi)鏡特征√

白光內(nèi)鏡下病灶表面存在黏液帽(A);

√N(yùn)BI

內(nèi)鏡下病灶表面存在紅帽(B);√白

光

或NBI內(nèi)鏡下的云狀表面(C);√N(yùn)BI

內(nèi)鏡下可見血管分支和隱窩開口擴(kuò)

大(D

、E);√

染色內(nèi)鏡下存在Ⅱ-open

型(Ⅱ

-O型)

pit(F)。無蒂鋸齒狀病變(SSLs)SSLs是第二常見的鋸齒狀病變，與TSAs

一起被認(rèn)為是CRC

的重要前體病變。SSLs

在一般人群中的流行率相對(duì)較低，約為5%-10%,好發(fā)于右半結(jié)腸，平均直徑通?？蛇_(dá)5-7mm。

由于其大多數(shù)內(nèi)鏡特征(形狀、大小、顏色)與HP

相似，內(nèi)鏡下鑒別SSLs和HP

仍然具有挑戰(zhàn)性。特征：正常隱窩結(jié)構(gòu)扭曲，導(dǎo)致增生帶改變，增生帶位于

隱窩一側(cè)，即不對(duì)稱增生，這現(xiàn)象也稱隱窩異常劃分(cryptcompartmentalizationaberration,CCA),這也

是區(qū)分SSLs和HP的主要組織學(xué)特征根據(jù)WHO2019年制定的新診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為SSL的隱窩至少應(yīng)顯

示以下組織學(xué)特征之一：√沿肌層黏膜水平生長(L形或倒T形隱窩);√

隱窩基底部擴(kuò)張(隱窩基底部1/3);√延伸到隱窩基底部的鋸齒；√不對(duì)稱增生(增殖帶由基部向腔側(cè)面偏移)。無蒂鋸齒狀病變(SSLs)無蒂鋸齒狀病變伴異型增生(SSL-D)SSLs伴異型增生(SSL-D),代表了SSLs的一個(gè)亞組。據(jù)估計(jì)，大約4%-8%的SSLs伴有異型增生。內(nèi)鏡下，這些

病變表面可能呈現(xiàn)或大或小的結(jié)節(jié)；在染色內(nèi)鏡下，它們70%-95%表現(xiàn)為腺瘤型pit(工藤Ⅲ型，IV

型

)

。無蒂鋸齒狀病變伴異型增生(SSL-D)鋸齒狀異型增生：相對(duì)常見，其特征是

嗜酸性細(xì)胞質(zhì)和緊密

排列的小腺體，其存

在被認(rèn)為是TSA進(jìn)展

的表現(xiàn)。腸型/腺瘤型異型增生：比較少見，與傳統(tǒng)腺瘤

(管狀或管狀絨毛狀)

中觀察到的異型增生相

似。微小偏差型異型增生：與SSL

相比變化微

小，有典型的MLH1缺失。未定義的異型增生：大多數(shù)SSL-D均為未

定義型異型增生。01040302TSA常出現(xiàn)在左半結(jié)腸。是最不常見的結(jié)直腸鋸齒狀病變

,在接受結(jié)腸鏡篩查的普通人群中其患病率小于1%。通

常TSA比SSLs大，并具有息肉樣或帶蒂外觀。白光觀察呈紅色、隆起或帶蒂病變，肉眼觀察為

“松果狀”或“珊瑚樹枝狀”病變(A、B)。>NBI

內(nèi)鏡下TSAs

呈棕色，類似于常規(guī)腺瘤(NICE或JNET

2型),隱窩周圍的間質(zhì)區(qū)域可見“葉脈

狀”擴(kuò)張的棕色毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)(C)。染色內(nèi)鏡示ⅢH型pit,為工藤ⅢL型管狀pit;IVH

型

pit,為工藤IV型絨毛狀pit(D)。傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)組織學(xué)上，TSAs表現(xiàn)為扭曲的絨毛狀(絲狀)或管

狀絨毛狀結(jié)構(gòu)，在許多情況下，絨毛有球根狀頂端。

異位隱窩形成(ectopic

crypt

formation,ECF)是

TSA的主要組織學(xué)特征，即隱窩基底遠(yuǎn)離粘膜肌。從細(xì)胞學(xué)的角度來看，TSAs

主要具有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)

和基底/中心細(xì)長核。上皮通常為假復(fù)層，但Ki67免疫反應(yīng)觀察到細(xì)胞通

常不具有增殖活性。對(duì)于這些病變是一種“化生”

還是真正的異型增生還沒有普遍的共識(shí)FeaturesHyperplastic

polyps(HPs)Sessilelesionsserrated(SSLs)Traditional

serratedadenomas(TSAs)Clinicalcharacteristics·Prevalence:20%-30%·Size:Usually

small

or

diminutive(s5mm)·Morphology:Flat

or

sessile·Prevalence:5%-15%·Size:Usually

larger

thanHPs,meanMorphology:Flat

(45%)or

sessile·Prevalence:<1%.Size:Usually

largerthan

SSLs·Morphology:Polypoid

or

pedunculatedLocation70%-80%distal75%-90%proximalMostlydistalEndoscopicappearanceWhite

light·Pale

or

same

color

assurrounding

mucosa·Round

or

oval

shape·Flatten

with

insufflation·Absent

or

fine,lacy

vesselsNarrow

band

imaging:·NICE

type

1·Uniform

dark

or

white

spotsWhite

light:.Mucus

capRing

of

debrisCloud-like

surfaceNarrow

band

imaging:.NICE

type

1·WASPcriteria·Dark

spots

in

cryptsWhite

light·Erythematous·Multilobulated·“Pinecone”appearance·Type

IV-S

pit

patternNarrowband

imagingcharacterisitics

notwell

definedHistopathologyMicrovesicular

HP(MVHP):·Narrow,uniform

basal

crypt

·Serrated

upper

crypt·Eosinophilic

mucin

droplets

in

cytoplasm·Serration

extending

to

base

of

crypts·Dilated

and

inverted

"T"or

bootshaped

crypts·Crypt

branching·Pseudostratification·Villous

pattern

with

stretched

orpencillate

nuclel.Eosinophilic

predominant·EctopiccryptsGoblet

cell

richHP(GCHP):

·Goblet

cells

predominate

epithelium·Less

serrated

than

MVHP··不同類型鋸齒狀病變的臨床、內(nèi)鏡和組織學(xué)特征*參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)diameter=5-7mmIrregularshape03檢查診斷Examination

&Diagnosis●

【陳述1】CRC

癌前病變指被證實(shí)與CRC

發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，具體包括結(jié)直腸腺瘤、腺瘤病(息肉病伴異型增生)、SSL、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(traditional

serrated

adenoma,TSA)以及IBD相關(guān)異型增生等。(證據(jù)質(zhì)

量：高；共識(shí)水平：100.0%)●【陳述9】結(jié)腸鏡檢查(結(jié)合病理檢查)是CRC

篩查、診斷和隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)，提

高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量是降低早期CRC及癌前病變漏診率的關(guān)鍵。(證據(jù)質(zhì)量：高；

共識(shí)水平：100.0%)●【陳述19】組織病理學(xué)是診斷早期結(jié)直腸癌及癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)有價(jià)值；圖

像增強(qiáng)技術(shù)(NBI、FICE、I-SCAN、LCI

和BLI等)對(duì)實(shí)時(shí)判斷病理性質(zhì)有價(jià)值。

(證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%)中國結(jié)直腸癌病變和癌前病變狀態(tài)處理策略專家共識(shí)為了對(duì)此類病變及狀態(tài)的早診早治及管理進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)CRC

預(yù)防

關(guān)口前移和重心下移，由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)組織

多學(xué)科專家針對(duì)CRC

癌前病變和癌前狀態(tài)的診治進(jìn)行討論，在前期共識(shí)基礎(chǔ)

上，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最終形成了本共識(shí)。其中特別強(qiáng)調(diào)了SSL、TSA

等這類既往臨床認(rèn)識(shí)不足且極易漏診的癌前病變。cum;令思強(qiáng)，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)部，北事100853,Emal;hnglermjimg@sipsinacom;王營齊，中屬醫(yī)學(xué)科學(xué)脫時(shí)酒醫(yī)院內(nèi)鏡科，業(yè)章100021,

Eimallwamgpl@126om;桶愿，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院滴化內(nèi)料，上海20003,Emllbaijyul998@hotmaleom圓

】隨著飲食結(jié)構(gòu)特陵改變和人口老靜化，結(jié)直不僅已成為我國常見器性響之一，H發(fā)購本仍不斷帶升，病魚和

“有成驗(yàn)人民生命，早早發(fā)現(xiàn)知理結(jié)直斷癌鋼變與狀5,排弱是蠟直腸參響，有于降結(jié)直腸售發(fā)病率加死亡率實(shí)閱防關(guān)口前核和重心下B?；?/p>

.

國家通化系驗(yàn)康學(xué)調(diào)究中上)頭，聯(lián)中學(xué)學(xué)會(huì)消內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)器多個(gè)學(xué)

醒

明

我

國

消

化

、

內(nèi)

鏡

腫

和

健

康

營

理

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多

學(xué)

料

專

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供【關(guān)鍵詞]癌病狀脂；nwt:

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Oa.SanDueuaD0u,101%jm-011-066收稿日期

2021-11-11

本

文

墻

錯(cuò)

悅

唐

進(jìn)引用本文：國家酒化系提疾病臨深醫(yī)學(xué)研究中心(上海),中事醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)損學(xué)分會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)腫細(xì)內(nèi)隨委是會(huì)等中國腦直隔密變臨前狀態(tài)進(jìn)理略專家共調(diào)中華清化內(nèi)提去

.202,-LD00766mjn3216-30I-0061國家消化系統(tǒng)成病傷床醫(yī)學(xué)研完中(上海)中舉醫(yī)學(xué)合消化內(nèi)能學(xué)分會(huì)

中國就痛

協(xié)☆腫內(nèi)鈍專業(yè)委員會(huì)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鈍國師分會(huì)消化內(nèi)說專業(yè)委員會(huì)

中國

醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡健康號(hào)理與體檢專業(yè)委員會(huì)通信作者：季光中，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海20040,Emal:hdeip.163中國結(jié)直腸癌癌前病變和癌前狀態(tài)處理

策略專家共識(shí)FoiM

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共識(shí)與指南202ssCmt.Faa星id類型組織學(xué)特征

遺傳學(xué)特征腸隱窩增生帶細(xì)胞特征黏液型BRAF

突變KRAS

突變CpG島

甲基化微泡型HP(MVHP)漏斗形，鋸齒限于上

2/3均勻一致位于隱窩基底小細(xì)胞核位于基底部，無不

典型增生小泡與杯狀細(xì)

胞并存70%~80%0十富含杯狀細(xì)胞型

HP(GCHP)隱窩延長，少見鋸齒均勻一致位于隱窩基底小細(xì)胞核位于基底部，無不

典型增生杯狀細(xì)胞為主050%無蒂鋸齒狀病變

(SSLs)隱窩基底水平擴(kuò)展，鋸

齒向基底延伸隱窩形狀不一致，

增殖超越隱窩基底偶見較大細(xì)胞核伴明顯核仁

無不典型增生,小泡與杯狀細(xì)

胞并存>90%0++無蒂鋸齒狀病變

(SSLs)伴不典型

增生隱窩有不典型增生(擁

擠、分支、篩孔、絨毛)除出現(xiàn)形狀不一隱窩外，增殖更加活躍伴不典型增生細(xì)胞核形態(tài)各異，伴有不典

型增生多種情況>90%0十++傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤

(TSA)裂隙樣鋸齒，異位隱窩出現(xiàn)于隱窩基底和異位隱窩核細(xì)長并分層排列，胞質(zhì)嗜酸性，有明顯不典型增生散在杯狀細(xì)胞20%~40%50%~70%十組織病理學(xué)是診斷早期結(jié)直腸癌及癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)SPS是一種罕見疾病，其特點(diǎn)是在整個(gè)大腸存在多個(gè)鋸齒狀病變，增加了發(fā)展為CRC

的風(fēng)險(xiǎn)。在接受結(jié)腸鏡檢查

的人群中，SPS

的患病率為0.03%-0.5%。根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任一條件的患者即可診斷為SPS:√

直腸近端至少有5個(gè)>5mm

的鋸齒狀病變或息肉，其中2個(gè)≥10mm;√超過20個(gè)任意大小的鋸齒狀病變或息肉分布在整個(gè)結(jié)腸，直腸近端至少有5個(gè)。以前WHO對(duì)SPS的標(biāo)準(zhǔn)包括√與SPS的一級(jí)親屬在乙狀結(jié)腸近端有任意數(shù)量的鋸齒狀息肉?！袢魏武忼X狀息肉的組織學(xué)亞型(SSLs,HP,TSA,未分類的鋸齒狀腺瘤)都包括在息肉計(jì)數(shù)中。

SPS

中鋸齒狀病變的內(nèi)鏡和組織學(xué)特征取決于其所屬的組織學(xué)亞型(SSLs,HP,TSA),總體癌癥風(fēng)險(xiǎn)在15%-30%之間*。參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)鋸齒狀病變綜合征(Serrated

Polyposis

Syndrome

,SPS)篩查有效性的保障由于SSL

概念相對(duì)較新，國

內(nèi)醫(yī)師對(duì)其重視不足，因此

《共識(shí)》此次將其提出并界

定為癌前病變，也是希望能

夠推動(dòng)內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)相關(guān)概念

認(rèn)知的及時(shí)更新。提高檢出率的基礎(chǔ)目前我國總體結(jié)腸癌前病變

的篩查率仍處在較低水平，

加上鋸齒狀病變早期患者往

往無明顯癥狀，很少有患者

主動(dòng)篩查。因此應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)

高危人群開展廣泛篩查降低漏診率的關(guān)鍵SSLs

一般呈扁平或無蒂狀，

邊界模糊不清，較難分辨，

尤其是當(dāng)腸道準(zhǔn)備效果不佳

的情況下更容易漏診。因此

選擇有效的內(nèi)鏡檢查方式，

提升腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是降低鋸

齒狀病變漏診的關(guān)鍵影響結(jié)腸鋸齒狀病變檢出的關(guān)鍵因素篩

查

基

數(shù)醫(yī)

師

認(rèn)知檢查

質(zhì)

量Colorectalsessileserrated

lesiondetectionusing

linkedcolorimagingColonoscopy

outcomes

betwoen

the

LCl

group

and

WLI

groupMulticenterparallel

RCTLciLC,inkod

cokrimagng,shh

lightimagng5

5esse

seratedlesonandonsdcontolednaCJinicalGastroenterology

and

HepatologyLCI和NBI

是SSLs的理想篩檢手段目前常規(guī)腸鏡檢查均使用白光內(nèi)鏡(WLI)

進(jìn)行腸腔內(nèi)觀察，微小病變或平坦型病變常常難以發(fā)現(xiàn)，容易漏檢，

尤

其SSL

的漏檢率更高。研究顯示：LCI

和NBI

在SSL

篩查方面均具有較好的檢出效果。同時(shí)該研究還揭示腸道準(zhǔn)

備評(píng)分、退鏡觀察時(shí)間以

及腸鏡操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是

SSL

檢出率的獨(dú)立預(yù)測因子*。Single-center

parallel

RCTTheoptimum

modality

forSSLdetectionis

unknown1:1randomzation(n-424)0(n=212)Nterexcuslond

qroup(n=204)5SL,sessle

sertated

leso%gro(n-212)NBIgroup

(n=202)LCIinspection■NBIinspectionPolpdetetioorate

Aenongditectionrte58.detstionrateFactors

assodlated

with

SSL

detectlon

rateFactors

0ddsratio

Pperatorexperlence

373

0.001Withdawal

time1.13

0.04Bowo(prepanton

135

0,03

fndoscopyOutcomes

LClgroup

WU

groupection57.1%(252441)465%(206443)0.00385%(170441)330%(146443)0.0835L

dotucton

rate

11.3%50441)5.9%(26443)0.004nutvelesiondetoctionrate472%208/441)32.7%(145/443)<0.001ColonoscopyoutcomesintheldandNBIgroupsImpactfactors

assoclatedwith

SDRFxtorHR95%C270035Vd

wm60126000LQvw.Wu1200332930007Colorectalsessileserrated

lesiondetection

using

LCIvs.NBI537%237441)422%(187443)0001參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)10,inked-color

imaging

NB,narow

band

imghgwtleslondetetio

ratCecumintubationbyLClorWLdrnomadrtection

rateSSLLdotoctonah990□WLAdenomadetection

ratesComparison(number)Number

of

studiesOdds

ratio(95

Relative

risk

difference

%CI)

(95%CI)Absolute

risk

difference(95%CI)Intermediatequality(N=13,413)vs.highquality

9a

0.94(0.80.1.10-5%(-17,8%)

-1%(-3,2%)(N=34,211)Intermediate

quality(N=9,556)vs.low

quality

7a1.39(1.08,1.79931%(7,59%)

5%(1,9%)High

quality(N=34,211)vs.low

quality

(N=4,899)9a1.41(01.21.1.6432%(17,49%)

5%(3,8%)Adequate

(N=31,047)vs.inadequate

(N=4.058)

9b

1.30(1.19,1.42)

24%(15,33%)

4%(2,5%)Excellent(N=6,794)vs.good(N=9,0544

1.04(0.90.1.213%(-7.14%1%(-2,4%)高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是提高各類病變檢出率的必要條件腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響到腸鏡檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是腸鏡順利進(jìn)入腸腔、發(fā)現(xiàn)腸黏膜病變、

準(zhǔn)確獲取病理標(biāo)本及進(jìn)行腸鏡下息肉摘除手術(shù)的前提條件，能夠有效防止誤診、漏診，提高檢查速度。重復(fù)腸鏡檢查增加醫(yī)療成本；>降低腺瘤檢出率；降低扁平狀病變的檢出率；延長結(jié)腸鏡檢查時(shí)間患者失訪腸道準(zhǔn)備不良的后果**Meta分析結(jié)果顯示高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備可以使各類腺瘤檢出率提高約40%*參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)藥品作用機(jī)制用法用量特點(diǎn)硫酸鎂容積性瀉藥，腸內(nèi)形成高滲，阻止腸內(nèi)水吸收并

使水向腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，使腸腔內(nèi)容積增大，刺激腸

黏膜，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而起導(dǎo)泄作用。檢查前4-6h,硫酸鎂50g稀釋后1次性服用，同時(shí)飲

水量約2000ml,直至排出水樣便，方可結(jié)束飲水。藥品服用量少，依從性好，但易造成水、電解質(zhì)

紊亂，炎癥性腸病、腎衰患者慎用聚

乙

二

醇電

解

質(zhì)

散口服后幾乎不吸收、不分解、不代謝，能有效鎖

住水分，刺激腸蠕動(dòng)，不影響腸道菌群，水電解

質(zhì)平衡。臨床普遍采用3LPEG分次服用方案，兩次間隔6-8小

時(shí)，要求術(shù)前2小時(shí)完成所有藥物服用PEG的安全性較高，對(duì)心、肝、腎病者無禁忌磷

酸

鈉

鹽可在腸道內(nèi)解離出不可吸收的離子，使腸道內(nèi)形

成一種高滲的環(huán)境，使體內(nèi)的水分進(jìn)入腸腔。每次間隔12h,可在內(nèi)鏡檢查前1d晚上6點(diǎn)和內(nèi)鏡檢

查當(dāng)天早上6點(diǎn)各服1次。每次標(biāo)準(zhǔn)的劑量為45mL,

用750mL水稀釋，建議在可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣大便慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、肝硬化或者

服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的病人應(yīng)慎用。中草藥直接刺激腸壁神經(jīng)叢，促進(jìn)腸道蟠動(dòng)并抑制水分

吸收，從而達(dá)到清潔腸道。檢查前晚番瀉20g+40ml開水浸泡30min飲服，也可

加番瀉葉20倍水量，80℃水溫浸泡1h。蓖麻油一

般于檢查前6-8h服用30-40ml,一般在服藥后0.5-

1h開始腹瀉，持續(xù)2-3h。禁用于體弱、經(jīng)期和妊娠等患者甘露醇腸道不吸收，在小腸內(nèi)造成高滲狀態(tài)，腸內(nèi)水分

增加刺激腸蠕動(dòng)有導(dǎo)瀉作用。檢查前4-6h服用1000ml,30分鐘內(nèi)服完不適用于糖尿病、脫水和體弱的患者。腸息肉高

頻電切、電凝術(shù)常用腸道清潔劑的選擇和對(duì)比2019年歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)

和2015年美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ASGE)

發(fā)表的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備指南指出，硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液與4L-PEG

及2L

PEG+抗壞血酸清腸效果相似，但耐受性及安全

性優(yōu)于PEG;

清腸效果優(yōu)于檸檬酸鎂匹可硫酸鈉

docwmenttbat

updates

apreviously

isswedconsensus

t

tto

d

am

g

tba

sg

s

rbtColonoscopyis

the

currentstandardmethod

for

imag-ing

the

mucosaof

thecntirecolon.Large-scalereviewshaveshownratesof

incompletecolonoscopy,definedastheinabllitytoachievececalintubationandmucosalvisu-alizationcffectively,'?between10%and20%,'wellovertargets

recommended

by

the

U.S.Multi-SocietyTaskForceon

Colorecta

Cancer.The

diagnostic

accuracy

and

thera-peuticsafety

ofcolonoscopydepends,in

part,on

the

qual-ityofthecoloniccleansingorpreparation.InadequatearcepoeraonetiinuatheaistutsnvropnprtecpianisenteonstatarmuassreesisycsitoitwtcieestiinerntacysoirpatrPcoorareofdislynGceeTS7nAuthorsCesareHassan',James

East2,FrancoRadaellP.Cristlano

Spada?,RobertBenamouzlg3,RafBlsschops?,MichaelBretthauer,E.Dekker2,MarioDinis-Ribeiro?,MonikaFerlitsch1,LorenzoFuccio'",HalimAwadie",lanGralnek.Rodrilgo

jover,Michal

F.Kaminski?,MariaPellisel3,KonstantinosTrlantafyllou1.GluseppeVanella",CarollinaMangas

Sanjuan",Leonardo

Frazzonil!.Jeanin

E.Van

Hoote,Jean-Marc

Dumonceau"新型腸道清潔劑-硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液GUIDELINEBowelpreparation

for

colonoscopy:European

Society

ofGastrointestinalEndoscopy

(ESGE)Guideline

-Update2019Bowelpreparationbeforecolonoscopyof

tbe

medical

literature

was

performed

by

usingPubMedbetweenJanmay1975

andMarcb

2014by

us-ARTiCLE

IN

PRESSThiemeh服用方法作用機(jī)制檢查前一晚及檢查當(dāng)日，重復(fù)以下步驟◆硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液為復(fù)方制劑，主要成份為硫酸鈉，硫酸

鉀和硫酸鎂?！袅蛩猁}可提供硫酸根離子，不易

被吸收，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，

體液的水分向腸腔移動(dòng)，加速清

腸作用；鉀離子和鈉離子被吸收后，可防止因腹瀉造成的體內(nèi)電

解質(zhì)的紊亂單次500mL

稀釋藥液+1000mL

澄清液體允許攝入的澄清液體包括：·水、茶或咖啡(不含牛奶或奶油)·汽水或非汽水不含酒精的飲料·過濾后的無果肉的果汁(非紅色或紫色)

·清湯或過濾后除去固體的湯硫酸鎂鈉鉀(捷爽)作用機(jī)制及服用方法硫酸鎂鈉鉀(捷爽)顯著提高腺瘤及息肉檢出率一項(xiàng)納入了8項(xiàng)RCT研究的Meta分析，共包括2059例受試者硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液比PEG+

抗壞血酸(PEG+ASC)

明顯提升腺瘤及息肉檢出率Heterogeneity:Tau2=0.07;ChP=10.93,df=4(P=0.03);P=63%

Test

for

overall

effect

Z=2.19(P=0.03)OBPS

ExperimentalControl

Study

or

Subgroup

Mean

sD

Total

Mean

SD

Total

Weight

,

et

al

l0,

20

2.

2.48

2

6

4.4

3.08

2

83

..Subtotal(95%Cl)

1701701100.0%HeterogengityTau2=0.10;Ch2=1.72,df=1(P=0.19);P=42%Test

foroveralleffect:Z=3.78(P=0.0002)%%19415895840721a,2n,etKwoKim硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液腸道準(zhǔn)備質(zhì)量更高OSs

PEG+ASC44.60%OSS息肉檢出率47.34%Kwak,etal,2019

Kwon,et

al.,2020

Lee,et

al,2019Nam,et

al,2021Yang.etal,2016Subtotal

(95%C07.9

1.3

7.431.497.4

1.3

7.69

1.57

8.1

1.397869294994687.4

1.3

6.511.767.31.27.691.297.91.321.1%

87

16.8%

92

21.3%

95

19.5%

98

21.3%468100.0%IV.Random.95%CL

-1.00F-1.61,-0.39]-1.69

|2.52,-0.86]-1.28[-1.95,-0.62j46.00%44.00%

42.00%

40.00%

38.00%

36.00%

34.00%48.00%

46.00%

44.00%

42.00%

40.00%

38.00%

36.00%38.14%PEG+ASC40.14%BBPS

ExperimentalControlStudy

or

Subgroup

MeanSDTotal

Mean

sD

Iotal

Weight

0.50[0.13.0.87]0.92[0.43,1.41]

0.10

[-0.26,0.46]

00[-0.41.0.41]0.20

[-0.16.0.56]0.32[0.03,0.62]參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)Favours

|experimental]Favours

[control]ours

[oontrol]Favours

[experimental]MeanDifference

MeanDitterenceMean

Difference

MeanDifference腺瘤檢出率IVRandom95%CL..樣本量20-65歲之間患者31名干預(yù)方法硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液分次給藥方案主要結(jié)果衡量指標(biāo)不良事件發(fā)生的頻率(抽血、問卷調(diào)查)和嚴(yán)重程度以及結(jié)腸清洗評(píng)分(4分量表)次要結(jié)果指標(biāo)患者可接受性評(píng)分和腸道準(zhǔn)備的時(shí)間A

pilot

study

using

reduced-volume

oral

sulfate

solutionas

a

preparation

for

colonoscopyamong

a

Japanese

populationHiroyukiAihara·ShoichiSaito·TomohikoOhyaNaotoTamai·TomohiroKato·HisaoTajiriAccepted:16September

2012C

Springet-Verlag

Berlin

Heidelberg

2012完成腸道準(zhǔn)備所需時(shí)間<

PEG

所需時(shí)間(202±28min)硫酸鎂鈉鉀(捷爽)快速清腸■-60

min■61-80min61-100minORIGINALARTICLEMean

clapsed

time71±24

min研

究

設(shè)

計(jì)試

驗(yàn)

結(jié)

果Int

J

Colorctal

DisDOI10.1007/s00384-012-1588-2參考文獻(xiàn)見下方備注欄內(nèi)■101

min-26%·各腸段清洗效果評(píng)分7.952.7

2.62.6

2.30橫結(jié)腸

右半結(jié)腸■試驗(yàn)組

■對(duì)照組Safetyand

EfficacyofLow-Volume

Preparation

inthe

Elde