缺血性腦卒中指南課件

中國(guó)急性缺血性腦卒中

診治指南2010

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中國(guó)急性缺血性腦卒中

診治指南2010中華神經(jīng)科雜志，20缺血性腦卒中：包括TIA、腦血栓形成、腦栓塞（一）短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦(或視網(wǎng)膜)功能障礙，臨床癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。缺血性腦卒中：包括TIA、腦血栓形成、腦栓塞TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。

1.發(fā)病機(jī)制:（1）微栓子學(xué)說(shuō)（2）在顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血（3）血液黏度增高，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)（4）無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)。

TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群，應(yīng)予高度重視。TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血（二）腦梗死腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死主要原因。（二）腦梗死1.發(fā)病機(jī)制及治療的靶點(diǎn)

高血糖高血壓高血脂動(dòng)脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死1.發(fā)病機(jī)制及治療的靶點(diǎn)

高血糖高血壓高血脂動(dòng)脈粥樣硬化管臨床表現(xiàn)取決于受累的血管。（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：?jiǎn)蝹?cè)(同側(cè))眼睛黑矇大腦半球癥狀：一側(cè)面部或肢體麻木或/和無(wú)力，可出現(xiàn)言語(yǔ)困難(失語(yǔ))和認(rèn)知及行為改變。臨床表現(xiàn)取決于受累的血管。（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)：眩暈、頭昏構(gòu)音障礙跌到發(fā)作共濟(jì)失調(diào)復(fù)視、異常的眼球運(yùn)動(dòng)交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙偏盲或雙側(cè)視力喪失。（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)：急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周?chē)娜毖氚祹ЫM成半暗帶缺血中心中心缺血區(qū)：血流中斷,神經(jīng)元功能不可逆損害。缺血半暗帶:有一定量的血液供應(yīng)，恢復(fù)血流，神經(jīng)元功能可迅速恢復(fù)正常。急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周?chē)娜毖氚祹ЫM成半缺血中心中缺血性卒中后的病理生理反應(yīng)為一時(shí)間依賴(lài)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。按照這一演變過(guò)程，臨床上將缺血性卒中分為：◆超早期（6小時(shí)之內(nèi)）◆急性早期（6-24小時(shí))◆急性期（24-48小時(shí))

◆恢復(fù)期（3-4周以后)缺血性卒中后的病理生理反應(yīng)為一時(shí)間依賴(lài)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。按照這一演按照不同分期來(lái)選擇治療卒中分期

含義

藥物治療原則超早期半暗帶存在，為治療的溶栓、降纖、抗血小板聚(6小時(shí)內(nèi)）關(guān)鍵時(shí)期。集、抗凝，血稀釋、腦保護(hù)，抗血小板聚集急性早期半暗帶消失，病情不穩(wěn)定急性后期病情相對(duì)穩(wěn)定抗血小板聚集為主，控制治各種并發(fā)癥恢復(fù)期病情多穩(wěn)定，部分患者抗血小板聚集、腦保護(hù)開(kāi)始康復(fù)按照不同分期來(lái)選擇治療卒中分期含中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個(gè)體化處理

結(jié)合新的進(jìn)展

參考指南原則

綜合患者具體病情

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個(gè)體化處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦強(qiáng)度

I級(jí)

基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)

Ⅱ級(jí)

基于B級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)

Ⅲ級(jí)

基于C級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)

Ⅳ級(jí)

基于D級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦強(qiáng)度中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152治療措施的證據(jù)等級(jí)

A級(jí)

多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量)B級(jí)

至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCTC級(jí)

未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)

無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152治療措施的中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1院前腦卒中的識(shí)別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152院前腦卒中的識(shí)別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；說(shuō)現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史；應(yīng)盡快非低中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)對(duì)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1病史體檢

診斷和評(píng)估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152病史體檢診斷和評(píng)估處理病史采集是否為腦卒中?密切監(jiān)護(hù)推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行中華神經(jīng)科雜志，2中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1組織化管理醫(yī)療模式

卒中單元(strokeunit)

藥物治療12肢體康復(fù)

3語(yǔ)言訓(xùn)練

4心理康復(fù)

5健康教育

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152組織化管理醫(yī)療模式卒中單元藥物治療12肢體康復(fù)3語(yǔ)言訓(xùn)練推薦意見(jiàn)收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持

評(píng)估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性期診斷與治療吸氧與呼吸支持評(píng)估和診斷一般處理特異性診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷12345急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選頸動(dòng)脈雙功超聲腦病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間(Pr)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時(shí)間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時(shí)可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇平掃腦CT或MRI毒理學(xué)篩查所有患者都推薦意見(jiàn)

對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估同情程度(Ⅱ級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查推薦意見(jiàn)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹(jǐn)慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施血糖超過(guò)11．1mmol/L時(shí)給予胰島素治療血糖低于2．8mmol／L時(shí)給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152特異性治療特異性治療改善腦神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板改善腦擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，201一、溶栓治療適應(yīng)證

A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以?xún)?nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E．患者或家屬簽署知情同意書(shū)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152一、溶栓治療適應(yīng)證

A.年齡18—80歲中華神經(jīng)科雜志，20溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近二、抗血小板1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152二、抗血小板1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患三、降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，有輕度抑制血栓形成的作用。對(duì)不適宜溶栓、經(jīng)嚴(yán)格篩選的腦梗死、特別是伴有高纖維蛋白原血癥的患者可選用。早期使用效果好（72小時(shí)之內(nèi)）。三、降纖治療藥物（國(guó)內(nèi)）：①巴曲酶：可顯著減低纖維蛋白原，改善神經(jīng)癥狀。首次劑量10Bu，之后隔日5Bu，共用3次。每次用藥前需檢測(cè)纖維蛋白原，注意出血傾向。其他：降纖酶，口服蚓激酶、蘄蛇酶等。藥物（國(guó)內(nèi)）：四、抗凝治療存在爭(zhēng)議。一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用。已進(jìn)行溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。

不論是急性期還是長(zhǎng)期治療，抗凝不作為常規(guī)治療。四、抗凝治療下列情況可酌情選用：

①心源性梗死（如人工瓣膜、房顫等）的患者，用于防止復(fù)發(fā)。②缺血性卒中伴有蛋白C、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。

下列情況可酌情選用：

建議對(duì)房顫的缺血性卒中患者推薦口服適當(dāng)劑量的華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓栓塞事件的再發(fā)。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0。對(duì)不能接受抗凝治療的患者，推薦使用阿司匹林，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。建議對(duì)房顫的缺血性卒中患者推薦口服適當(dāng)劑量五、擴(kuò)容對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意防止加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。六、血管擴(kuò)張藥物

相關(guān)研究（使用鈣拮抗劑）沒(méi)有獲得肯定的療效。五、擴(kuò)容神經(jīng)保護(hù)治療

神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦代謝，但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果。目前常用的有依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等。神經(jīng)保護(hù)治療神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞中藥治療：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉等制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但目前沒(méi)有大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。中藥治療：謝謝謝謝中國(guó)急性缺血性腦卒中

診治指南2010

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中國(guó)急性缺血性腦卒中

診治指南2010中華神經(jīng)科雜志，20缺血性腦卒中：包括TIA、腦血栓形成、腦栓塞（一）短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦(或視網(wǎng)膜)功能障礙，臨床癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。缺血性腦卒中：包括TIA、腦血栓形成、腦栓塞TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。

1.發(fā)病機(jī)制:（1）微栓子學(xué)說(shuō)（2）在顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血（3）血液黏度增高，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)（4）無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)。

TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群，應(yīng)予高度重視。TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血（二）腦梗死腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死主要原因。（二）腦梗死1.發(fā)病機(jī)制及治療的靶點(diǎn)

高血糖高血壓高血脂動(dòng)脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死1.發(fā)病機(jī)制及治療的靶點(diǎn)

高血糖高血壓高血脂動(dòng)脈粥樣硬化管臨床表現(xiàn)取決于受累的血管。（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：?jiǎn)蝹?cè)(同側(cè))眼睛黑矇大腦半球癥狀：一側(cè)面部或肢體麻木或/和無(wú)力，可出現(xiàn)言語(yǔ)困難(失語(yǔ))和認(rèn)知及行為改變。臨床表現(xiàn)取決于受累的血管。（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)：眩暈、頭昏構(gòu)音障礙跌到發(fā)作共濟(jì)失調(diào)復(fù)視、異常的眼球運(yùn)動(dòng)交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙偏盲或雙側(cè)視力喪失。（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)：急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周?chē)娜毖氚祹ЫM成半暗帶缺血中心中心缺血區(qū)：血流中斷,神經(jīng)元功能不可逆損害。缺血半暗帶:有一定量的血液供應(yīng)，恢復(fù)血流，神經(jīng)元功能可迅速恢復(fù)正常。急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周?chē)娜毖氚祹ЫM成半缺血中心中缺血性卒中后的病理生理反應(yīng)為一時(shí)間依賴(lài)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。按照這一演變過(guò)程，臨床上將缺血性卒中分為：◆超早期（6小時(shí)之內(nèi)）◆急性早期（6-24小時(shí))◆急性期（24-48小時(shí))

◆恢復(fù)期（3-4周以后)缺血性卒中后的病理生理反應(yīng)為一時(shí)間依賴(lài)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。按照這一演按照不同分期來(lái)選擇治療卒中分期

含義

藥物治療原則超早期半暗帶存在，為治療的溶栓、降纖、抗血小板聚(6小時(shí)內(nèi)）關(guān)鍵時(shí)期。集、抗凝，血稀釋、腦保護(hù)，抗血小板聚集急性早期半暗帶消失，病情不穩(wěn)定急性后期病情相對(duì)穩(wěn)定抗血小板聚集為主，控制治各種并發(fā)癥恢復(fù)期病情多穩(wěn)定，部分患者抗血小板聚集、腦保護(hù)開(kāi)始康復(fù)按照不同分期來(lái)選擇治療卒中分期含中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個(gè)體化處理

結(jié)合新的進(jìn)展

參考指南原則

綜合患者具體病情

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個(gè)體化處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦強(qiáng)度

I級(jí)

基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)

Ⅱ級(jí)

基于B級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)

Ⅲ級(jí)

基于C級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)

Ⅳ級(jí)

基于D級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦強(qiáng)度中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152治療措施的證據(jù)等級(jí)

A級(jí)

多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量)B級(jí)

至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCTC級(jí)

未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)

無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152治療措施的中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1院前腦卒中的識(shí)別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152院前腦卒中的識(shí)別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；說(shuō)現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史；應(yīng)盡快非低中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)對(duì)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1病史體檢

診斷和評(píng)估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152病史體檢診斷和評(píng)估處理病史采集是否為腦卒中?密切監(jiān)護(hù)推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行中華神經(jīng)科雜志，2中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1組織化管理醫(yī)療模式

卒中單元(strokeunit)

藥物治療12肢體康復(fù)

3語(yǔ)言訓(xùn)練

4心理康復(fù)

5健康教育

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152組織化管理醫(yī)療模式卒中單元藥物治療12肢體康復(fù)3語(yǔ)言訓(xùn)練推薦意見(jiàn)收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持

評(píng)估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性期診斷與治療吸氧與呼吸支持評(píng)估和診斷一般處理特異性診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷12345急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選頸動(dòng)脈雙功超聲腦病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間(Pr)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時(shí)間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時(shí)可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇平掃腦CT或MRI毒理學(xué)篩查所有患者都推薦意見(jiàn)

對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估同情程度(Ⅱ級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查推薦意見(jiàn)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹(jǐn)慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施血糖超過(guò)11．1mmol/L時(shí)給予胰島素治療血糖低于2．8mmol／L時(shí)給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152特異性治療特異性治療改善腦神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板改善腦擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，201一、溶栓治療適應(yīng)證

A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以?xún)?nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E．患者或家屬簽署知情同意書(shū)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152一、溶栓治療適應(yīng)證

A.年齡18—80歲中華神經(jīng)科雜志，20溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出