第三輪內(nèi)科巡診

痛風(fēng)一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性皮膚病與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)屬于代謝性風(fēng)濕病范疇特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損常伴發(fā)代謝綜合征的其他組發(fā)病機(jī)制功能尿酸產(chǎn)生過(guò)多①外源性：嘌呤攝入過(guò)多②內(nèi)源性：嘌呤代謝紊亂尿酸排泄減少①腎小管尿酸②嘌呤代謝酶缺陷高尿酸血癥↓尿酸單鈉（MSU）結(jié)晶↓沉積于組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和腎臟病變臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)ACR-1981關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶或化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶或具備以下12條中6條：1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作大于1次2.炎癥反應(yīng)1天內(nèi)達(dá)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)炎發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作可疑痛風(fēng)石9.高尿酸血癥不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線檢查證實(shí))不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線檢查證實(shí))關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)√√√√？√由于血尿酸值迅速波動(dòng)，尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)

–血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽出不溶性針、外傷等–血尿酸突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，并狀結(jié)晶常有誘因：飽餐、飲酒、勞累、受冷、起病急，常于半夜痛醒，局部紅腫熱痛,可伴發(fā)熱多首發(fā)MTP1，其他為踝、跖趾、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)常自限性單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作急性發(fā)作期的治療？目的：終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作非甾體抗炎藥秋水仙堿激素：局部，全身時(shí)機(jī)：發(fā)病后24h內(nèi)降不降尿酸？急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療及早、足量使用見效后逐漸減停不開始進(jìn)行已服用不停嚴(yán)重慢性痛風(fēng)

疼痛遷延，無(wú)緩解期現(xiàn)病史：既往發(fā)作經(jīng)歷2004-2012年–發(fā)作漸頻：1次/1年→1次/2-3個(gè)月–范圍擴(kuò)大：雙側(cè)MTP1、右踝關(guān)節(jié)，左踝關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)–04-07年期間酒后–未規(guī)律治療飲酒7-8瓶啤酒，每次發(fā)作均于2012年11月-2015年4月–規(guī)律服用“痛風(fēng)靈”2片qd（含地塞辛、阿司匹林），癥狀控制尚可。、吲哚美長(zhǎng)期非正規(guī)治療可能的危害？治療目的迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽結(jié)晶溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病長(zhǎng)期非正規(guī)治療可能的危害未

疾病進(jìn)展慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎皮下痛風(fēng)石腎損藥物本身的副作用現(xiàn)病史：本次發(fā)作2015年6月306醫(yī)院–血常規(guī)、尿RBC（-）–肝腎功：GGT 97U/L↑，P1.67mmol/L↑，Ca

2.31mmol/L，Cr

43

umol/L，UAmax

672

umol/L–24h尿蛋白：0.12g/24h–炎性指標(biāo)：hsCRP33.9mg/L，ESR 120mm/h，RF（-）–先后予秋水仙堿/多種NSAIDs+苯溴馬隆降尿酸治療?–UA

333umol/L，關(guān)節(jié)消腫，右手PIP2遺留畸形，關(guān)節(jié)痛持續(xù)，予 寧1片qd口服*20天止痛–停用苯溴馬隆，一周之內(nèi)UA由300→

500umol/L?現(xiàn)病史：本次發(fā)作?我院門診，–UA

513

μmol/L–Urine

Rt：PRO（-），GLU（-）–24hU-V

5100ml，U-UA0.990

mmol/L，U-Cr2.19

mmol/L–Cr

49

μmol/L，ACR30mg/mmolCr–手足相：右手PIP2末端蟲蝕樣骨質(zhì)侵蝕影，左足MTP1基底部?jī)?nèi)側(cè)片狀骨質(zhì)密度減低區(qū)，右足PIP2基底部穿鑿樣骨質(zhì)缺損?，F(xiàn)病史：代謝綜合征BMI：–34.6（2011年）→31.3（2013年）→26.4（2015年5月→21.4（本次入院）血壓：–BPmax

150/100

mmHg血糖：–HbA1c

12.1%，2h餐后血糖31mmol/L血脂：–TC

5.2

mmol/L，TG

1.9

mmol/L，LDL-C

3.2mmol/L除痛風(fēng)外，HUA還與哪些疾病相關(guān)？HUA與其他疾病Richette,

P.

et

al.

Nat.

Rev.

Rheumatol.advance

online

publication

19

August

2014;既往史/個(gè)人史/

史既往史無(wú)殊個(gè)人史：10年前從事銷售工作，應(yīng)酬較多；飲啤酒7-8瓶，后戒酒；吸煙04-07年15包/年史無(wú)殊入院查體向心性肥胖，

，

貌，下腹部可見紫紋及白紋。耳廓未見痛風(fēng)石雙膝關(guān)節(jié)屈曲，活動(dòng)受限，雙膝內(nèi)側(cè)水腫，涼髕征存在，浮髕征（-），右足MTP1壓痛（+），右手MCP2可及小結(jié)節(jié)，界清質(zhì)硬活動(dòng)差，右手PIP2橈側(cè)偏斜入院痛風(fēng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2型腎病II期動(dòng)脈粥樣硬化癥高血壓（3級(jí)，很高危）高脂血癥鑒別？鑒別假性痛風(fēng)–急性發(fā)作類似痛風(fēng)，但假性痛風(fēng)是焦磷酸鈣雙水化物結(jié)晶沉著于關(guān)節(jié)軟骨，可見關(guān)節(jié)軟骨鈣化類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎與 性關(guān)節(jié)炎–血尿酸（-），滑囊液檢查無(wú)尿酸鹽結(jié)晶，

性關(guān)節(jié)炎常有較重受傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎滑囊液內(nèi)含大量白細(xì)胞，培養(yǎng)可得致病菌蜂窩織炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎：UA繼發(fā)性升高假性痛風(fēng)——焦磷酸鹽沉積痛風(fēng)治療路徑Arthritis

Care

Res

(Hoboken).

2012

Oct;64(10):1431-46.Arthritis

Care

Res

(Hoboken).

2012

Oct;64(10):1431-46.生活指導(dǎo)生活方式干預(yù)、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)避免高嘌呤飲食：如動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、濃肉湯嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒對(duì)于肥胖者，建議低熱量、平衡膳食，增加運(yùn)動(dòng)量，以保持力量體質(zhì)量飲水＞2000ml，以保持尿量避免誘因，如外傷，受涼，勞累等慎用利尿劑間歇期及慢性關(guān)節(jié)炎用藥如何選擇降尿酸藥物？可選擇的藥物：抑制尿酸生成：別嘌醇、非布尿酸產(chǎn)生過(guò)多型或不宜使用促尿酸排泄藥者促進(jìn)尿酸排泄：苯溴馬隆（利加利仙）尿酸排泄減少型及對(duì)別嘌醇過(guò)敏或療效不佳者腎功能異常影響其療效，泌尿系 者禁用堿化尿液，保持尿量別嘌醇：嚴(yán)重超敏反應(yīng)主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)–

最常見的是剝脫性皮炎，較嚴(yán)重的有Stevens-Johnson綜合征、 性表皮壞死松解癥、

系統(tǒng)性疾病–文獻(xiàn)

率達(dá)20%～25%。與白細(xì)胞抗原

HLA-B*5801有關(guān)，中國(guó)HLA-B*5801等位

頻率為6%-8%我國(guó)

地區(qū)禁用于HLA-B*5801陽(yáng)性患者尿酸代謝途徑和降尿酸策略Gra .

et

al,

Ther utic

Approaches

toChronic

Hyperuricemiaand

Gout,

High

BloodPress

Cardiovasc

Prev,2014,Dec;21(4):243-50.尿酸生成過(guò)多or排泄不足尿酸排泄計(jì)算公式：尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA)：Cua/Ccr=（血肌酐×尿尿酸）/（尿肌酐×血尿酸）×100%=5.41%尿酸清除率：尿尿酸×每分鐘尿量/血尿酸=6.83ml/min分型：1.根據(jù)尿酸清除率：<6.2

ml/min排泄不良；≥6.2ml/min

生成過(guò)多；2.根據(jù)FEUA：5%～10%為混合型，<5%排泄不良，>10%生成過(guò)多高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó) 共識(shí),2013雙能CT

痛風(fēng)的應(yīng)用雙能CT：由于不同物質(zhì)對(duì)于不同能量的X射線有不同的、特異性的吸收系數(shù)，利用兩種不同能量的X射線對(duì)物體進(jìn)行成像，能夠精確得到物體的構(gòu)成比例。雙能CT應(yīng)用于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎

：–敏感度：0.87(0.79to0.93)–特異度：0.84(0.75to0.90)erature

reviewOgdieA,et

al,Imaging

modalities

for

the

classification

of

gout:systematiand

meta- ysis,

Ann

Rheum

Dis.2014;0:1–7雙能CT痛風(fēng)的應(yīng)用假

可能原因：–雙能CT對(duì)于急性起病或首次起病的痛風(fēng)患者的敏感性較低，或與痛風(fēng)結(jié)晶體積較小有關(guān)假陽(yáng)性可能原因：–雙能CT對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎特異性較低，關(guān)節(jié)腔穿刺無(wú)尿酸晶體，但不能除外關(guān)節(jié)軟骨損害部位有尿酸結(jié)晶沉積erature

reviewOgdieA,et

al,Imaging

modalities

for

the

classification

of

gout:systematiand

meta- ysis,

Ann

Rheum

Dis.2014;0:1–7高尿酸血癥/痛風(fēng)與合并癥高尿酸血癥/痛風(fēng)是以下合并癥的獨(dú)立因素：–冠狀動(dòng)脈疾病、周圍動(dòng)脈疾病、心衰、卒中和心血管事件全因–高血壓–

、肥胖、代謝綜合癥–慢性腎臟病、泌尿系Richette,

P.

et

al.

Nat.

Rev.

Rheumatol.

2014Nov;10(11):654-61Richette,

P.

et

al.

Nat.Rev.

Rheumatol.

2014

Nov;10(11):654-61慢性炎癥可導(dǎo)致心血管疾病進(jìn)展與無(wú)癥狀高尿酸血癥患者相比，痛風(fēng)患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更高：尿酸結(jié)晶沉積導(dǎo)致慢性炎癥–關(guān)節(jié)腔內(nèi)微晶體可導(dǎo)致白細(xì)胞趨化、炎癥因子募集–痛風(fēng)患者

炎癥指標(biāo)持續(xù)升高時(shí)間更長(zhǎng)–痛風(fēng)嚴(yán)重程度或與心血管事件預(yù)后正相關(guān)–抗炎治療能否改善心腎預(yù)后尚不明確Richette,

P.

et

al.

Nat.

Rev.

Rheumatol.

2014

Nov;10(11):654-61高尿酸血癥/痛風(fēng)患者的治療目標(biāo)尿酸有以下病理生理作用–細(xì)胞：活化N 氧化酶，導(dǎo)致氧化應(yīng)激–血管：減少NO生成，造成血管驗(yàn)證和內(nèi)皮損傷–腎臟：增加腎素生成、減少NO生成，促進(jìn)間質(zhì)炎癥反應(yīng)/纖維化、導(dǎo)致微小血管病變降尿酸治療對(duì)心血管和腎臟有額外的保護(hù)效應(yīng)目前部分研究觀察到尿酸水平和全因/心血管事件率之間存在“U”型曲線，但低尿酸血癥和心血管疾病/神經(jīng)退行變之間的關(guān)系尚不明確。Richette,

P.

et

al.

Nat.Rev.

Rheumatol.

2014

Nov;10(11):654-61高尿酸血癥/痛風(fēng)患者的治療目標(biāo)黃嘌呤氧化還原酶（XO）：存在脫氫酶和氧化鎂兩種可相互轉(zhuǎn)化的狀態(tài)–XO抑制劑：別嘌醇僅抑制還原態(tài)，非布司他兩者皆可抑制，可更有效減少氧 基生成Richette,

P.

et

al.

Nat.Rev.

Rheumatol.

2014Nov;10(11):654-61高尿酸血癥/痛風(fēng)患者的治療目標(biāo)炎癥狀態(tài)CRP和IL-6升高與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)尿酸結(jié)晶