老年人心力衰竭的臨床特點課件

老年人心力衰竭的臨床特點和

藥物治療黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科陳國俊老年人心力衰竭的臨床特點和

藥物治療黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科

心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥癥侯群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。按其發(fā)展過程可分為無癥狀性、充血性心衰，按病理生理學(xué)改變可分為收縮性心衰（SHF）和舒張性心衰（DHF）。由于人口老齡化，老年人心衰的發(fā)生率日益升高。

心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥癥侯群，

據(jù)統(tǒng)計，50-59歲心衰的患病率為1%，≥80歲者高達10%。在50-89歲的人群中，年齡每增加10歲，其患病率升高1倍。老年患者占心衰總數(shù)的75%。心衰又是造成老年人死亡的常見原因，其猝死發(fā)生率5倍于普通人群。如何正確識別和處理老年人心衰，降低其發(fā)病率和病死率，是一個重大的醫(yī)學(xué)問題。

據(jù)統(tǒng)計，50-59歲心衰的患病率為1%，≥

一、慢性心衰竭（HF）治療要點

1、心衰（HF）進展鏈各種病因→激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)→心肌重塑（心肌重量、容量、心臟形態(tài)均改變）→HF（EF↓，HF的癥狀和體征均出現(xiàn)）HF治療：（1）病因；（2）ACE-I；（3）β阻滯劑；（4）抗醛固酮劑；（5）利尿劑；（6）洋地黃。一、慢性心衰竭（HF）治療要點

2、HF的評定（1）心臟病性質(zhì)和程度判斷：①病史、體征；②超聲：定性、定量，療效評估；③核素：心室造影和心肌顯像；④X線；⑤心電：心梗、心肌損害、心律失常；⑥冠造：定性心功；⑦存活心肌。2、HF的評定

（2）心功不全程度判斷①心功分級1—IV級；②6min步行試驗測量在規(guī)定的時間內(nèi)步行距離；③液體潴留及其嚴(yán)重程度，判斷羅音、肝大、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、體重增加。（2）心功不全程度判斷

3、HF的一般治療（1）病因：手術(shù)、瓣膜、血管重建術(shù)、室壁瘤、生活方式；（2）去誘因：房顫、貧血、電解質(zhì)、肺梗塞、低鹽；（3）關(guān)于心肌能量藥的應(yīng)用問題：不推薦應(yīng)用這類藥物，如輔酶Q10、肌苷、ATP和生長激素等。3、HF的一般治療

改變病情的治療

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素ATI

ATII血管收縮醛固酮ACEATII一類受體保鈉排鉀纖維化交感神經(jīng)系統(tǒng)

去甲腎上腺素腎上腺素-1-腎上腺素能受體HR;-受體下調(diào);心臟毒性改變病情的治療腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素

4、HF的藥物治療（1）利尿劑是治療HF的基石之一。應(yīng)用要點：①有液體潴留時應(yīng)用利尿劑；②小劑量開始，腎功損害時應(yīng)用速尿為宜，III、IV心功亦應(yīng)用速尿為宜；③體重是監(jiān)測利尿效果時指標(biāo)；④有利尿劑抵抗時A：靜脈；B：聯(lián)合用藥；C：增加腎血流量，ACE-I是治療HF的另一個基石。4、HF的藥物治療

（2）ACE-I：①I-IV級心功均可應(yīng)用；②遞增；③目標(biāo)劑量或最大的耐受量；④終生使用；⑤禁忌：·雙側(cè)腎動脈狹窄；·高血鉀；·血肌酐>225μmol/L；·低血壓（高壓<90mmHg）；·不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫、高血鉀、低血壓。（2）ACE-I：①I-IV級心功均可應(yīng)用

（3）β阻滯劑①適用NYHA心功能II、III級患者，而不適于急性左心衰者多與ACE-I，利尿劑、地高辛合用。②注意：β阻滯劑應(yīng)從小量開始（美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾12.5mg/d，卡維地洛6.25mg/d，每2周劑量加倍）。③不良反應(yīng)：低血壓、心動過緩，HF惡化。（3）β阻滯劑

（4）洋地黃：安全、有效、方便、廉價。不推薦用于NYHA心功能I級患者，地高辛劑量0.25mg/d，70歲以上，腎功能減退者0.125mg，一次/日或隔日一次。對控制快速房顫時心室率較為有效。（5）醛固酮拮抗劑：對NYHAIII、IV級HF者提供應(yīng)用，20mg/d。（4）洋地黃：安全、有效、方便、廉價。不推

（6）ARB：ARB治療HF有效，副作用較ACE-I少，對不能耐受ACE-I者尤其適用于ARB，ARB亦能引起低血壓、高血鉀及腎功損害，可與ACE-I合用。（6）ARB：ARB治療HF有效，副作用較

（7）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥。多巴酚丁胺和米力農(nóng)，CAMP（環(huán)磷苷酸）正性肌力藥不主張慢性HF者長期間歇應(yīng)用，對急性HF和難治性HF可考慮應(yīng)用3-5天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg，min。米力農(nóng)：-5ug/kg負荷量，繼以0.375-0.75ug/kg，min。（7）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥。多巴酚丁胺

5、HF伴心律失常（1）無癥狀心律失常不處理；（2）去除致心律失常原因；（3）胺碘酮為宜，但不主張預(yù)防用藥；（4）I類抗心律失常藥不宜應(yīng)用。5、HF伴心律失常

慢性收縮性HF的診斷（左室產(chǎn)大，LVEF≤40%）去除或緩解其本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)做出評定，冠心病對血運重建作出評定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征慢性收縮性HF的診斷（左室產(chǎn)大，LVEF≤

有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（滴定至病情控制后長期維持，即羅音消失，水腫消退，體重恒定）ACE-I（NYHAI-IV級）β阻滯劑（NYHAII、III級）地高辛（NYHAII-IV級）醛固酮拮抗劑（NYHAIII、IV級）有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體IIIIIIIV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴張劑利尿劑地高辛阻滯劑ACEIIIIIII

二、老年人HF的臨床特點1、病因特點（1）病因構(gòu)成不同凡能導(dǎo)致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但構(gòu)成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心病為主，而老年人則以高血壓、冠心病、肺心病居多。隨著人類壽命的處長，鈣化性心瓣膜病的發(fā)病率明顯升高，將在老年人心衰的病因中占有重要地位。二、老年人HF的臨床特點

（2）多病因并存在老年人心衰中，兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達65%，以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病，DM伴CVD或/和HT多見，其中一種心臟病是引起心衰的主要原因，另一種則參與和促進心衰的發(fā)生和發(fā)展。

（2）多病因并存

（3）誘因更重要由于老年人心臟儲備功能差和心臟病相對較重，誘因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要。主要誘因有：①感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人9%死于心衰；②心肌缺血：老年人因冠狀動脈儲備功能下降，由心肌缺血誘發(fā)心衰者（10.3%）明顯高于成年人（2.8%）；③心律失常：老年人心律失常誘發(fā)心衰占6.7%-8.8%，尤其是快速心律失常；④輸液。（3）誘因更重要

2、病理生理特點（1）心排出量明顯降低：由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30L/min）明顯減少，老年人心衰時心排出量比非老年患者減少更明顯。2、病理生理特點

（2）較易發(fā)生低氧血癥：老年人心衰時，由于增齡性呼吸功能減退，低心排出量，肺瘀血、肺通氣/血流比例失調(diào)等原因，容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰也有明顯的低氧血癥。（2）較易發(fā)生低氧血癥：老年人心衰時，由于（3）心率對負荷的反應(yīng)低下：老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，患有心衰時心率可以不增快，即使在運動和發(fā)熱等負荷情況下，心率增快也不明顯，這與非老年人心衰不同。（3）心率對負荷的反應(yīng)低下：老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性

（4）更容易發(fā)生DHF：老年人由于心肌增大及其間質(zhì)纖維化、導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低、心室充盈障礙，比非老年人更易發(fā)生DHF，占老年人心衰的40%。70歲以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。（4）更容易發(fā)生DHF：老年人由于心肌增大

3、臨床特點（1）癥狀不典型：非老年人心衰多有勞性力呼吸困難（心衰最敏感的癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中往往缺如。這是因為老年人常采取寧靜的生活方式，缺少體力活動百不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。老年人中度心衰可以完全無癥狀。

3、臨床特點

一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰。有些老年人在白天進食或運動后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其臨床意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人出現(xiàn)臥位干咳而坐位減輕，往往是心衰的早期癥狀。老年人白天尿少而夜間多尿，可能是心衰的首發(fā)癥狀。老年人不尋常的大汗淋漓，尤其是面、頸部大汗，往往是心衰的征象。一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰。有些

（2）非特異性癥狀常見：①神經(jīng)精神癥狀：老年人心衰因腦灌注不足可出現(xiàn)精神錯亂、焦慮、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等癥狀，其中精神錯亂可以是老年人心衰的主要表現(xiàn)，容易漏診，高齡老年人心衰漏診率高，即可能與此有關(guān)。②疲勞、乏力、虛弱、不愿行走：許多老年人心衰在活動時并未表現(xiàn)明顯的氣促，而是極度乏力。極度乏力常常是多種因素引起，心排出量養(yǎng)活導(dǎo)致組織灌注不足是其主要原因。

（2）非特異性癥狀常見：①神經(jīng)精神癥狀：老

③惡病質(zhì)：指半年內(nèi)體重降低7.5%以上，且體重指數(shù)<24。這是老年人心衰中相對常見而未受到重視的一種臨床狀態(tài)。是一種病情險惡的征象，預(yù)示死亡。ACEI對此有一定的改善作用。（3）體征特異性差：與非老年人比較，老年患者心衰體征的特異性較差，應(yīng)加強綜合判斷。老年人頸靜脈怒張、心尖搏動移位不能作為心衰的指標(biāo)。③惡病質(zhì)：指半年內(nèi)體重降低7.5%以上，且

非老年人心衰時心率明顯增快，而老年人可能因伴有竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心率不快，甚至心動過緩。在呼吸困難時肺部濕羅音增多和范圍擴大，則對心衰仍具有診斷價值。老年人慢性心衰可發(fā)生不同程度的胸水，而且可發(fā)生于典型心衰癥狀之前，容易誤診。老年人踝部水腫既見于心衰，也常見于活動少、慢性下肢靜脈功能不全和低蛋白血癥等，所以周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征。非老年人心衰時心率明顯增快，而老年人可能因

（4）并發(fā)癥多：①心律失常：老年人心衰時由于血流動力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物的影響，各類心律失常的檢出率明顯高于非老年人，其中以室性心律失常最多見。②腎功能不全（腎衰）：老年人心衰，因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮肥質(zhì)血癥，其檢出率高達65%，其中中重度腎衰17%。心衰伴腎衰不僅增加了治療的難度，而且增加了病死率，腎衰是影響心衰患者生存率最重要的因素。

（4）并發(fā)癥多：①心律失常：老年人心衰時由

③水電解質(zhì)及酸堿失衡：老年人心衰由于限鈉、食少，繼發(fā)性醛固酮分泌增加及利尿劑等因素的影響，比非老年人更易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質(zhì)紊亂及低氯性低謝性堿中毒和代謝性酸中毒，從而使病情惡化，加速死亡。④認知功能障礙：老年人心衰時很容易發(fā)生認知障礙，其發(fā)生率比無心衰者高1.96倍，主要與心排出量減少所致的腦缺血、腦白質(zhì)損害及藥物的影響有關(guān)。③水電解質(zhì)及酸堿失衡：老年人心衰由于限鈉、

（5）再入院者多：與非老年患者比較，老年心衰患者入院次數(shù)更多，住院時間更多，心衰是導(dǎo)致老年人反復(fù)住院最常見的原因，其主要原因是患者對飲食和藥物治療的依從性差。（5）再入院者多：與非老年患者比較，老年心

（6）診斷要點：①尋找心衰早期征象。左心衰的早期表現(xiàn)有一般活動后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠中氣短憋醒、交替脈、奔馬律。右心衰的早期征象有頸靜脈博動增強、頸靜脈壓隨吸氣而升高（Kussmaul征陽性）、左葉肝大、尿少及體重增加等。

（6）診斷要點：①尋找心衰早期征象。左心衰

②重視心衰不典型表現(xiàn)：有心衰的典型表現(xiàn)容易診斷，但老年人心衰常常表現(xiàn)不典型，故診斷中特別重視心衰的不典型表現(xiàn)，若有提示心衰的征象，應(yīng)及時做心電圖、X線胸片、超聲。③明確心衰類型：SHF和DHF的藥物治療有原則上不同，診斷時必須明確是收縮性或舒張性，還是混合性。

②重視心衰不典型表現(xiàn)：有心衰的典型表現(xiàn)容易

SHF是指心室收縮功能障礙使收綜合期排空能力減退而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點是心室腔擴大、收縮末期容積增大和左室射血分數(shù)（LVEF）降低。DHF是指心肌舒緩和/或順應(yīng)性降低使心室舒張期充盈障礙而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點是心肌肥厚、心室腔大小和射血分數(shù)正常。DHF多見于老年女性且多較肥胖，起病可急驟，病情迅速惡化，常表現(xiàn)為肺水腫，通常由重度高血壓或急性心肌缺血所致，心室率快的心房顫動也是常見的誘因。

SHF是指心室收縮功能障礙使收綜合期排空能

SHF和DHF的臨床表現(xiàn)相似，床旁無法區(qū)別，主要依靠超聲。以下幾點有助于二者的區(qū)別：①DHF常常先于SHF，是心衰的相對早期階段，預(yù)后比SHF好。②DHF是心室壁壓力升高所致的一種急性血流動力學(xué)紊亂，常常在急性心肌缺血或與高血壓有關(guān)的急性失代償情況下急性發(fā)作，而SHF的病程傾向于漸進性。③右心衰退的體征多見于SHF，較少見于DHF。

SHF和DHF的臨床表現(xiàn)相似，床旁無法區(qū)別

④有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖有Q波、心室腔擴大、LVEF降低，可考慮診斷為SHF；而有高血壓史、心電圖示心肌肥厚、出現(xiàn)第4心音、心室腔不大、LVEF正常，應(yīng)診斷為DHF。⑤老年SHF常同時存在DHF，DHF不一定同時存在SHF，單純DHF的心衰癥狀可不明顯。④有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖

4、治療特點：老年人心衰治療的基本原則與一般心衰類似，但應(yīng)著重注意以下幾點：（1）讓患者足夠休息，早期必須嚴(yán)禁行走，但應(yīng)鼓勵病人在床上運動，以免發(fā)生褥瘡和靜脈血栓形成。心功能明顯改善后，也不應(yīng)過早過快地增加運動量，以免再次誘發(fā)心衰。4、治療特點：老年人心衰治療的基本原則與一

（2）鎮(zhèn)靜劑和嗎啡的劑量應(yīng)為常規(guī)量1/2-1/3，尤其在伴有慢性肺部疾病者更應(yīng)慎用，若有呼吸中樞抑制的跡象，則應(yīng)禁用嗎啡及抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。（3）對煩躁的老年人給氧常有困難，可給予面罩吸氧。（4）一般不必限制水分攝入，限鈉也不必太嚴(yán)格，以免影響食欲，造成脫水和低鈉血癥。（2）鎮(zhèn)靜劑和嗎啡的劑量應(yīng)為常規(guī)量1/2-

（5）老年人腎小球濾過率可下降，致使地高辛的腎廓清率降低，半衰期延長，易致洋地黃中毒，因此劑量應(yīng)比常規(guī)劑量小。除非有急性肺水腫，否則應(yīng)盡量避免使用靜脈制劑，其劑量應(yīng)控制在常規(guī)量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改為口服維持。（5）老年人腎小球濾過率可下降，致使地高辛（6）利尿劑盡量用口服制劑，除非急性肺水腫應(yīng)給予靜注呋喃苯胺酸20-80mg，最好能聯(lián)合使用排鉀和潴留利尿劑，可減少電解質(zhì)紊亂和低鉀發(fā)生。（7）老年人使用血管擴張劑應(yīng)密切注意血壓變化，并盡量采用口服制劑為宜。（6）利尿劑盡量用口服制劑，除非急性肺水腫應(yīng)給予靜注呋喃苯胺

（8）老年人用藥劑量開始要小，一般為常規(guī)量的1/2-1/3，例如ACE-I、ARB、β阻滯劑、洋地黃類、α受體阻滯劑及抗心律失常藥等并觀察血壓、心率、心律、羅音、意識、尿量等變化。（8）老年人用藥劑量開始要小，一般為常規(guī)量

三、老年人用藥原則1、正確診斷是正確治療的基礎(chǔ)老年人常患有多種疾病，求醫(yī)時往往有多種主訴，有的甚至自己不能準(zhǔn)確地訴說病情。因此醫(yī)生在接診老年患者時，必須耐心仔細地詢問患者或其家屬，以盡可能詳細地了解患者的病史及用藥情況，結(jié)合必要的理化檢查，全面地綜合分析，作出正確的診斷，明確指征，制訂出合理的治療方案。三、老年人用藥原則

2、合理選用藥物及給藥方案老年人往往需要同時合用多種藥物進行治療。因此，應(yīng)抓住主要矛盾，盡可能減少用藥種類，以減少可能發(fā)生的藥物相互作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量避免使用腎毒性大的藥物，如氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、多黏菌素及某些頭孢菌素類抗生素。老年人治療方法應(yīng)盡量簡單，盡量避免不必要的多藥聯(lián)用。選擇老年人使用方便的劑型和給藥方法及途徑。

2、合理選用藥物及給藥方案

3、注意用藥劑量原則上老年人劑量應(yīng)低于成年人，且應(yīng)從小劑量開始。應(yīng)根據(jù)患者健康狀況、病情、體征、肝、腎功能等具體情況綜合考慮給藥劑量和給藥間隔，做到劑量個體化。一般應(yīng)為成人的劑量的1/2-3/4，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑應(yīng)為成人劑量的1/2-1/3，視個人情況而定。3、注意用藥劑量

4、進行血藥濃度監(jiān)測和用藥追蹤對某些毒性大、治療窗小的藥物應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。抗生素中的慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬古霉素等；抗哮喘藥的茶堿；抗癲癇藥中的卡馬西平，苯妥英鈉；抗狂躁病的碳酸鋰等以及某些抗腫瘤藥。以便及時調(diào)整劑量，防止和減少不良反應(yīng)或不良事件的發(fā)生。

4、進行血藥濃度監(jiān)測和用藥追蹤

對于降血糖藥和調(diào)血脂藥，應(yīng)該囑患者注意飲食均衡，適當(dāng)運動，按規(guī)定服藥并定期進行血糖和血脂測定。對于有肝、心、腎等有損害的藥物，應(yīng)定期監(jiān)測肝、心、腎功能。對長期應(yīng)用抗菌藥物的老年人，應(yīng)注意耐藥性的產(chǎn)生。老年人在用藥過程中出現(xiàn)的某些異常癥狀，應(yīng)提高警惕，仔細詢問原因，如系藥物引起應(yīng)及時停藥，查明原因，及時調(diào)整用藥方案。對于降血糖藥和調(diào)血脂藥，應(yīng)該囑患者注意飲食

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其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起。”

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負最美的人生；不負善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠方，更要面對現(xiàn)實。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時間遇見對的人，然而事與愿違時，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會像肥皂泡一樣破滅，只能在錯誤的時間遇到錯的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動。愿曾經(jīng)的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識，還是成長歲月無法躲避的經(jīng)歷……愿曾經(jīng)的過往，依然如花芬芳四溢，永遠無悔歲月賜予的美好相遇。其實，人生之路的每一段相遇，都是一筆財富，尤其親情、友情和愛情。在漫長的旅途上，他們都會豐富你的生命，使你的生命更充實，更真實；豐盈你的內(nèi)心，使你的內(nèi)心更慈悲，更善良。所以生活的美好，緣于一顆善良的心，愿我們都能善待自己和他人。一路走來，愿相親相愛的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不離不棄，相惜相守，共度人生的每一個朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的寶，感恩一路有你！感謝您對文章的閱讀跟下載，希望本篇文章能幫助到您，建議您下載后自己先查看一遍，把用不上的部分頁面刪掉哦，當(dāng)然包括最后一頁，最后祝您生活愉快!其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

老年人心力衰竭的臨床特點和

藥物治療黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科陳國俊老年人心力衰竭的臨床特點和

藥物治療黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科

心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥癥侯群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。按其發(fā)展過程可分為無癥狀性、充血性心衰，按病理生理學(xué)改變可分為收縮性心衰（SHF）和舒張性心衰（DHF）。由于人口老齡化，老年人心衰的發(fā)生率日益升高。

心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥癥侯群，

據(jù)統(tǒng)計，50-59歲心衰的患病率為1%，≥80歲者高達10%。在50-89歲的人群中，年齡每增加10歲，其患病率升高1倍。老年患者占心衰總數(shù)的75%。心衰又是造成老年人死亡的常見原因，其猝死發(fā)生率5倍于普通人群。如何正確識別和處理老年人心衰，降低其發(fā)病率和病死率，是一個重大的醫(yī)學(xué)問題。

據(jù)統(tǒng)計，50-59歲心衰的患病率為1%，≥

一、慢性心衰竭（HF）治療要點

1、心衰（HF）進展鏈各種病因→激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)→心肌重塑（心肌重量、容量、心臟形態(tài)均改變）→HF（EF↓，HF的癥狀和體征均出現(xiàn)）HF治療：（1）病因；（2）ACE-I；（3）β阻滯劑；（4）抗醛固酮劑；（5）利尿劑；（6）洋地黃。一、慢性心衰竭（HF）治療要點

2、HF的評定（1）心臟病性質(zhì)和程度判斷：①病史、體征；②超聲：定性、定量，療效評估；③核素：心室造影和心肌顯像；④X線；⑤心電：心梗、心肌損害、心律失常；⑥冠造：定性心功；⑦存活心肌。2、HF的評定

（2）心功不全程度判斷①心功分級1—IV級；②6min步行試驗測量在規(guī)定的時間內(nèi)步行距離；③液體潴留及其嚴(yán)重程度，判斷羅音、肝大、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、體重增加。（2）心功不全程度判斷

3、HF的一般治療（1）病因：手術(shù)、瓣膜、血管重建術(shù)、室壁瘤、生活方式；（2）去誘因：房顫、貧血、電解質(zhì)、肺梗塞、低鹽；（3）關(guān)于心肌能量藥的應(yīng)用問題：不推薦應(yīng)用這類藥物，如輔酶Q10、肌苷、ATP和生長激素等。3、HF的一般治療

改變病情的治療

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素ATI

ATII血管收縮醛固酮ACEATII一類受體保鈉排鉀纖維化交感神經(jīng)系統(tǒng)

去甲腎上腺素腎上腺素-1-腎上腺素能受體HR;-受體下調(diào);心臟毒性改變病情的治療腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素

4、HF的藥物治療（1）利尿劑是治療HF的基石之一。應(yīng)用要點：①有液體潴留時應(yīng)用利尿劑；②小劑量開始，腎功損害時應(yīng)用速尿為宜，III、IV心功亦應(yīng)用速尿為宜；③體重是監(jiān)測利尿效果時指標(biāo)；④有利尿劑抵抗時A：靜脈；B：聯(lián)合用藥；C：增加腎血流量，ACE-I是治療HF的另一個基石。4、HF的藥物治療

（2）ACE-I：①I-IV級心功均可應(yīng)用；②遞增；③目標(biāo)劑量或最大的耐受量；④終生使用；⑤禁忌：·雙側(cè)腎動脈狹窄；·高血鉀；·血肌酐>225μmol/L；·低血壓（高壓<90mmHg）；·不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫、高血鉀、低血壓。（2）ACE-I：①I-IV級心功均可應(yīng)用

（3）β阻滯劑①適用NYHA心功能II、III級患者，而不適于急性左心衰者多與ACE-I，利尿劑、地高辛合用。②注意：β阻滯劑應(yīng)從小量開始（美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾12.5mg/d，卡維地洛6.25mg/d，每2周劑量加倍）。③不良反應(yīng)：低血壓、心動過緩，HF惡化。（3）β阻滯劑

（4）洋地黃：安全、有效、方便、廉價。不推薦用于NYHA心功能I級患者，地高辛劑量0.25mg/d，70歲以上，腎功能減退者0.125mg，一次/日或隔日一次。對控制快速房顫時心室率較為有效。（5）醛固酮拮抗劑：對NYHAIII、IV級HF者提供應(yīng)用，20mg/d。（4）洋地黃：安全、有效、方便、廉價。不推

（6）ARB：ARB治療HF有效，副作用較ACE-I少，對不能耐受ACE-I者尤其適用于ARB，ARB亦能引起低血壓、高血鉀及腎功損害，可與ACE-I合用。（6）ARB：ARB治療HF有效，副作用較

（7）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥。多巴酚丁胺和米力農(nóng)，CAMP（環(huán)磷苷酸）正性肌力藥不主張慢性HF者長期間歇應(yīng)用，對急性HF和難治性HF可考慮應(yīng)用3-5天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg，min。米力農(nóng)：-5ug/kg負荷量，繼以0.375-0.75ug/kg，min。（7）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥。多巴酚丁胺

5、HF伴心律失常（1）無癥狀心律失常不處理；（2）去除致心律失常原因；（3）胺碘酮為宜，但不主張預(yù)防用藥；（4）I類抗心律失常藥不宜應(yīng)用。5、HF伴心律失常

慢性收縮性HF的診斷（左室產(chǎn)大，LVEF≤40%）去除或緩解其本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)做出評定，冠心病對血運重建作出評定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征慢性收縮性HF的診斷（左室產(chǎn)大，LVEF≤

有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（滴定至病情控制后長期維持，即羅音消失，水腫消退，體重恒定）ACE-I（NYHAI-IV級）β阻滯劑（NYHAII、III級）地高辛（NYHAII-IV級）醛固酮拮抗劑（NYHAIII、IV級）有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體IIIIIIIV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴張劑利尿劑地高辛阻滯劑ACEIIIIIII

二、老年人HF的臨床特點1、病因特點（1）病因構(gòu)成不同凡能導(dǎo)致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但構(gòu)成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心病為主，而老年人則以高血壓、冠心病、肺心病居多。隨著人類壽命的處長，鈣化性心瓣膜病的發(fā)病率明顯升高，將在老年人心衰的病因中占有重要地位。二、老年人HF的臨床特點

（2）多病因并存在老年人心衰中，兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達65%，以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病，DM伴CVD或/和HT多見，其中一種心臟病是引起心衰的主要原因，另一種則參與和促進心衰的發(fā)生和發(fā)展。

（2）多病因并存

（3）誘因更重要由于老年人心臟儲備功能差和心臟病相對較重，誘因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要。主要誘因有：①感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人9%死于心衰；②心肌缺血：老年人因冠狀動脈儲備功能下降，由心肌缺血誘發(fā)心衰者（10.3%）明顯高于成年人（2.8%）；③心律失常：老年人心律失常誘發(fā)心衰占6.7%-8.8%，尤其是快速心律失常；④輸液。（3）誘因更重要

2、病理生理特點（1）心排出量明顯降低：由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30L/min）明顯減少，老年人心衰時心排出量比非老年患者減少更明顯。2、病理生理特點

（2）較易發(fā)生低氧血癥：老年人心衰時，由于增齡性呼吸功能減退，低心排出量，肺瘀血、肺通氣/血流比例失調(diào)等原因，容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰也有明顯的低氧血癥。（2）較易發(fā)生低氧血癥：老年人心衰時，由于（3）心率對負荷的反應(yīng)低下：老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，患有心衰時心率可以不增快，即使在運動和發(fā)熱等負荷情況下，心率增快也不明顯，這與非老年人心衰不同。（3）心率對負荷的反應(yīng)低下：老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性

（4）更容易發(fā)生DHF：老年人由于心肌增大及其間質(zhì)纖維化、導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低、心室充盈障礙，比非老年人更易發(fā)生DHF，占老年人心衰的40%。70歲以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。（4）更容易發(fā)生DHF：老年人由于心肌增大

3、臨床特點（1）癥狀不典型：非老年人心衰多有勞性力呼吸困難（心衰最敏感的癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中往往缺如。這是因為老年人常采取寧靜的生活方式，缺少體力活動百不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。老年人中度心衰可以完全無癥狀。

3、臨床特點

一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰。有些老年人在白天進食或運動后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其臨床意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人出現(xiàn)臥位干咳而坐位減輕，往往是心衰的早期癥狀。老年人白天尿少而夜間多尿，可能是心衰的首發(fā)癥狀。老年人不尋常的大汗淋漓，尤其是面、頸部大汗，往往是心衰的征象。一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰。有些

（2）非特異性癥狀常見：①神經(jīng)精神癥狀：老年人心衰因腦灌注不足可出現(xiàn)精神錯亂、焦慮、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等癥狀，其中精神錯亂可以是老年人心衰的主要表現(xiàn)，容易漏診，高齡老年人心衰漏診率高，即可能與此有關(guān)。②疲勞、乏力、虛弱、不愿行走：許多老年人心衰在活動時并未表現(xiàn)明顯的氣促，而是極度乏力。極度乏力常常是多種因素引起，心排出量養(yǎng)活導(dǎo)致組織灌注不足是其主要原因。

（2）非特異性癥狀常見：①神經(jīng)精神癥狀：老

③惡病質(zhì)：指半年內(nèi)體重降低7.5%以上，且體重指數(shù)<24。這是老年人心衰中相對常見而未受到重視的一種臨床狀態(tài)。是一種病情險惡的征象，預(yù)示死亡。ACEI對此有一定的改善作用。（3）體征特異性差：與非老年人比較，老年患者心衰體征的特異性較差，應(yīng)加強綜合判斷。老年人頸靜脈怒張、心尖搏動移位不能作為心衰的指標(biāo)。③惡病質(zhì)：指半年內(nèi)體重降低7.5%以上，且

非老年人心衰時心率明顯增快，而老年人可能因伴有竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心率不快，甚至心動過緩。在呼吸困難時肺部濕羅音增多和范圍擴大，則對心衰仍具有診斷價值。老年人慢性心衰可發(fā)生不同程度的胸水，而且可發(fā)生于典型心衰癥狀之前，容易誤診。老年人踝部水腫既見于心衰，也常見于活動少、慢性下肢靜脈功能不全和低蛋白血癥等，所以周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征。非老年人心衰時心率明顯增快，而老年人可能因

（4）并發(fā)癥多：①心律失常：老年人心衰時由于血流動力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物的影響，各類心律失常的檢出率明顯高于非老年人，其中以室性心律失常最多見。②腎功能不全（腎衰）：老年人心衰，因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮肥質(zhì)血癥，其檢出率高達65%，其中中重度腎衰17%。心衰伴腎衰不僅增加了治療的難度，而且增加了病死率，腎衰是影響心衰患者生存率最重要的因素。

（4）并發(fā)癥多：①心律失常：老年人心衰時由

③水電解質(zhì)及酸堿失衡：老年人心衰由于限鈉、食少，繼發(fā)性醛固酮分泌增加及利尿劑等因素的影響，比非老年人更易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質(zhì)紊亂及低氯性低謝性堿中毒和代謝性酸中毒，從而使病情惡化，加速死亡。④認知功能障礙：老年人心衰時很容易發(fā)生認知障礙，其發(fā)生率比無心衰者高1.96倍，主要與心排出量減少所致的腦缺血、腦白質(zhì)損害及藥物的影響有關(guān)。③水電解質(zhì)及酸堿失衡：老年人心衰由于限鈉、

（5）再入院者多：與非老年患者比較，老年心衰患者入院次數(shù)更多，住院時間更多，心衰是導(dǎo)致老年人反復(fù)住院最常見的原因，其主要原因是患者對飲食和藥物治療的依從性差。（5）再入院者多：與非老年患者比較，老年心

（6）診斷要點：①尋找心衰早期征象。左心衰的早期表現(xiàn)有一般活動后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠中氣短憋醒、交替脈、奔馬律。右心衰的早期征象有頸靜脈博動增強、頸靜脈壓隨吸氣而升高（Kussmaul征陽性）、左葉肝大、尿少及體重增加等。

（6）診斷要點：①尋找心衰早期征象。左心衰

②重視心衰不典型表現(xiàn)：有心衰的典型表現(xiàn)容易診斷，但老年人心衰常常表現(xiàn)不典型，故診斷中特別重視心衰的不典型表現(xiàn)，若有提示心衰的征象，應(yīng)及時做心電圖、X線胸片、超聲。③明確心衰類型：SHF和DHF的藥物治療有原則上不同，診斷時必須明確是收縮性或舒張性，還是混合性。

②重視心衰不典型表現(xiàn)：有心衰的典型表現(xiàn)容易

SHF是指心室收縮功能障礙使收綜合期排空能力減退而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點是心室腔擴大、收縮末期容積增大和左室射血分數(shù)（LVEF）降低。DHF是指心肌舒緩和/或順應(yīng)性降低使心室舒張期充盈障礙而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點是心肌肥厚、心室腔大小和射血分數(shù)正常。DHF多見于老年女性且多較肥胖，起病可急驟，病情迅速惡化，常表現(xiàn)為肺水腫，通常由重度高血壓或急性心肌缺血所致，心室率快的心房顫動也是常見的誘因。

SHF是指心室收縮功能障礙使收綜合期排空能

SHF和DHF的臨床表現(xiàn)相似，床旁無法區(qū)別，主要依靠超聲。以下幾點有助于二者的區(qū)別：①DHF常常先于SHF，是心衰的相對早期階段，預(yù)后比SHF好。②DHF是心室壁壓力升高所致的一種急性血流動力學(xué)紊亂，常常在急性心肌缺血或與高血壓有關(guān)的急性失代償情況下急性發(fā)作，而SHF的病程傾向于漸進性。③右心衰退的體征多見于SHF，較少見于DHF。

SHF和DHF的臨床表現(xiàn)相似，床旁無法區(qū)別

④有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖有Q波、心室腔擴大、LVEF降低，可考慮診斷為SHF；而有高血壓史、心電圖示心肌肥厚、出現(xiàn)第4心音、心室腔不大、LVEF正常，應(yīng)診斷為DHF。⑤老年SHF常同時存在DHF，DHF不一定同時存在SHF，單純DHF的心衰癥狀可不明顯。④有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖

4、治療特點：老年人心衰治療的基本原則與一般心衰類似，但應(yīng)著重注意以下幾點：（1）讓患者足夠休息，早期必須嚴(yán)禁行走，但應(yīng)鼓勵病人在床上運動，以免發(fā)生褥瘡和靜脈血栓形成。心功能明顯改善后，也不應(yīng)過早過快地增加運動量，以免再次誘發(fā)心衰。4、治療特點：老年人心衰治療的基本原則與一

（2）鎮(zhèn)靜劑和嗎啡的劑量應(yīng)為常規(guī)量1/2-1/3，尤其在伴有慢性肺部疾病者更應(yīng)慎用，若有呼吸中樞抑制的跡象，則應(yīng)禁用嗎啡及抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。（3）對煩躁的老年人給氧常有困難，可給予面罩吸氧。（4）一般不必限制水分攝入，限鈉也不必太嚴(yán)格，以免影響食欲，造成脫水和低鈉血癥。（2）鎮(zhèn)靜劑和嗎啡的劑量應(yīng)為常規(guī)量1/2-

（5）老年人腎小球濾過率可下降，致使地高辛的腎廓清率降低，半衰期延長，易致洋地黃中毒，因此劑量應(yīng)比常規(guī)劑量小。除非有急性肺水腫，否則應(yīng)盡量避免使用靜脈制劑，其劑量應(yīng)控制在常規(guī)量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改為口服維持。（5）老年人腎小球濾過率可下降，致使地高辛（6）利尿劑盡量用口服制劑，除非急性肺水腫應(yīng)給予靜注呋喃苯胺酸20-80mg，最好能聯(lián)合使用排鉀和潴留利尿劑，可減少電解質(zhì)紊亂和低鉀發(fā)生。（7）老年人使用血管擴張劑應(yīng)密切注意血壓變化，并盡量采用口服制劑為宜。（6）利尿劑盡量用口服制劑，除非急性肺水腫應(yīng)給予靜注呋喃苯胺

（8）老年人用藥劑量開始要小，一般為常規(guī)量的1/2-1/3，例如ACE-I、ARB、β阻滯劑、洋地黃類、α受體阻滯劑及抗心律失常藥等并觀察血壓、心率、心律、羅音、意識、尿量等變化。（8）老年人用藥劑量開始要小，一般為常規(guī)量

三、老年人用藥原則1、正確診斷是正確治療的基礎(chǔ)老年人?；加卸喾N疾病，求醫(yī)時往往有多種主訴，有的甚至自己不能準(zhǔn)確地訴說病情。因此醫(yī)生在接診老年患者時，必須耐心仔細地詢問患者或其家屬，以盡可能詳細地了解患者的病史及用藥情況，結(jié)合必要的理化檢查，全面地綜