腹水的鑒別診斷課件

腹水的鑒別診斷

腹水的鑒別診斷

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★腹水的確定正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml，超過此量稱為腹水。腹水超過1000ml可引起移動性濁音。少量腹水易經(jīng)B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。

★腹水的確定2★腹水的分類1.漏出性腹水2.滲出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水★腹水的分類3★漏出性腹水外觀：黃色或黃綠色，多透明比重：<1.018蛋白：<25g/L,不自凝

Rivalta試驗(yàn)：陰性細(xì)胞計(jì)數(shù)：<100/mm3★漏出性腹水4★滲出性腹水外觀：可呈不同顏色，渾濁比重：>1.018蛋白：>25g/L，能自凝Rivalta試驗(yàn)：陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)：>500/mm3★滲出性腹水5★乳糜性腹水外觀：乳白色pH:7.4左右比重:1.012-1.021靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣，下層為白色沉淀乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中，腹水變清蘇丹III染色：呈紅色★乳糜性腹水6

★血性腹水

腹水呈鮮紅色或暗紅色

7★漏出性腹水的常見病因

1、肝源性：肝硬化、重癥肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎3、腎源性：腎病綜合癥、腎功能不全4、其它：營養(yǎng)不良、粘液性水腫、靜脈阻塞★漏出性腹水的常見病因8★滲出性腹水的常見病因1、腹膜炎癥（1）結(jié)核性胸膜炎（2）其它類型腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎伴發(fā)腹膜炎、SLE伴發(fā)腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性腹膜炎2、腹膜轉(zhuǎn)移癌

常由胃、肝、胰、卵巢等臟器的癌播散所致★滲出性腹水的常見病因9

★乳糜性腹水的常見病因1.絲蟲病2.腫瘤3.淋巴結(jié)結(jié)核4.外傷或手術(shù)

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腹水鑒別診斷生化放免檢查腹水的鑒別診斷課件11★血性腹水的常見病因1、肝病：肝硬化、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征

★血性腹水的常見病因12一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性腹水的指標(biāo)一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性腹水的指標(biāo)13

1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg/dl（1.22mmol/L）為陽性，90%腫瘤性腹水為陽性，而良性均陰性。我們研究資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結(jié)核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非結(jié)核性良性腹水均低于此值。1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg14

2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg153、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值。結(jié)核性和腫瘤性腹水陽性率分別為100%和86.1%，而非結(jié)核性良性腹水陽性率僅9.1%。3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值164、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對腫瘤性腹水診斷敏感性、特異性分別為89.7%和96.7%，但無法鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹水。4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對腫瘤性腹17

二、

鑒別良、惡性腹水的指標(biāo)1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超過15ug/ml對腫瘤性腹水有診斷價值，升高幅度越高診斷可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。

腹水的鑒別診斷課件18三、

鑒別結(jié)核與非結(jié)核性腹水的指標(biāo)

腺苷脫氨酶（ADA）：>30u提示結(jié)核性，>40u基本可確診結(jié)核性。ADA對結(jié)核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%～70%。腹水的鑒別診斷課件19四、感染性與非感染性腹水的鑒別項(xiàng)目感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白細(xì)胞及分類>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸鹽測定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鱟試驗(yàn)陽性率>75%<15%細(xì)菌涂片培養(yǎng)陽性率>20%~50%均為陰性四、感染性與非感染性腹水的鑒別20

腹水鑒別診斷的其他手段

211、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽性率不太高，時間長。1、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽性率不太222、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意點(diǎn)：取樣要多，送檢要及時，檢查者要有經(jīng)驗(yàn)。2、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意233、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診價值。3、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診24腹水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血性乳糜性腹水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血性乳糜性25漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測甲狀腺功能檢測了解有無靜脈阻塞營養(yǎng)不良及粘液性水腫漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影26滲出性腹水脫落細(xì)胞陽性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA不高升高非結(jié)核性進(jìn)一步檢查良性腹水（如：SBP）滲出性腹水脫落細(xì)胞陽性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、G27Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、CA不明確明確診斷ADAADA不高ADA升高ADA不高CEA、CA不高CEA、CA不高CEA、CA升高腹腔鏡活檢結(jié)核性腹水腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、C28血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確29乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確30胸腹水診療中值得注意的二個問題胸腹水診療中值得注意的二個問題31CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)32Masetal.報(bào)告了對10例結(jié)核性腹膜炎患者血清CA-125的研究結(jié)果如下：治療前475.8±106.2U/ml治療４月后20.8±5.18U/mlDig.LiverDis.2000;32:595-597Masetal.報(bào)告了對10例結(jié)核性腹膜炎患者血清C33Dunnetal.報(bào)告１例46歲女性患者，發(fā)現(xiàn)盆腔有一3.01.8cm的腫塊，伴有右側(cè)胸腔積液，查胸水CA-125為254U/ml。手術(shù)證實(shí)腫塊為平滑肌瘤伴局部透明、水腫變性。術(shù)后４月胸水完全消失。Obstet.Gynecol.1998;92:648-649Dunnetal.報(bào)告１例46歲女性患者，發(fā)現(xiàn)盆腔有一34Zuckerman等對170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)47例伴有腹水的患者中有46例(97.8%)血清CA-125升高(mean321+/-283U/ml)，而123例無腹水的肝病患者中僅有9例(7.3%)CA-125升高（mean13+/-15U/ml).提示肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。在31例肝硬化腹水中CA-125濃度為624+/-397U/ml，高于同患者的血清CA-125水平。

AmJGastroenterol1999Jun;94(6):1613-8Zuckerman等對170例慢性肝病患者血清和腹水CA-1352.假性Meigs綜合癥:假性Meigs綜合癥是非實(shí)體性良性卵巢腫瘤引起的良性腹水和/或胸水的一種病癥。消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴有卵巢轉(zhuǎn)移和胸腹水的患者，反復(fù)胸腹水檢查不能找到腫瘤細(xì)胞時，不能排除假性Meigs’綜合癥的可能。2.假性Meigs綜合癥:36Nagakura等報(bào)告１例假性Meigssyndrome:患者女性，53歲，結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移。Ｂ超顯示大量腹水，右側(cè)胸腔積液，反復(fù)胸腹水檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。剖腹探查證實(shí)無腹膜轉(zhuǎn)移。行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)和子宮雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移。術(shù)后胸腹水均消失。術(shù)后52個月病人仍健在。Dig.Surg.2000;17:418-419Nagakura等報(bào)告１例假性Meigssyndrome37腹水的鑒別診斷

腹水的鑒別診斷

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★腹水的確定正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml，超過此量稱為腹水。腹水超過1000ml可引起移動性濁音。少量腹水易經(jīng)B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。

★腹水的確定39★腹水的分類1.漏出性腹水2.滲出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水★腹水的分類40★漏出性腹水外觀：黃色或黃綠色，多透明比重：<1.018蛋白：<25g/L,不自凝

Rivalta試驗(yàn)：陰性細(xì)胞計(jì)數(shù)：<100/mm3★漏出性腹水41★滲出性腹水外觀：可呈不同顏色，渾濁比重：>1.018蛋白：>25g/L，能自凝Rivalta試驗(yàn)：陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)：>500/mm3★滲出性腹水42★乳糜性腹水外觀：乳白色pH:7.4左右比重:1.012-1.021靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣，下層為白色沉淀乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中，腹水變清蘇丹III染色：呈紅色★乳糜性腹水43

★血性腹水

腹水呈鮮紅色或暗紅色

44★漏出性腹水的常見病因

1、肝源性：肝硬化、重癥肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎3、腎源性：腎病綜合癥、腎功能不全4、其它：營養(yǎng)不良、粘液性水腫、靜脈阻塞★漏出性腹水的常見病因45★滲出性腹水的常見病因1、腹膜炎癥（1）結(jié)核性胸膜炎（2）其它類型腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎伴發(fā)腹膜炎、SLE伴發(fā)腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性腹膜炎2、腹膜轉(zhuǎn)移癌

常由胃、肝、胰、卵巢等臟器的癌播散所致★滲出性腹水的常見病因46

★乳糜性腹水的常見病因1.絲蟲病2.腫瘤3.淋巴結(jié)結(jié)核4.外傷或手術(shù)

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腹水鑒別診斷生化放免檢查腹水的鑒別診斷課件48★血性腹水的常見病因1、肝?。焊斡不⒏伟┙Y(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征

★血性腹水的常見病因49一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性腹水的指標(biāo)一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性腹水的指標(biāo)50

1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg/dl（1.22mmol/L）為陽性，90%腫瘤性腹水為陽性，而良性均陰性。我們研究資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結(jié)核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非結(jié)核性良性腹水均低于此值。1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg51

2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg523、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值。結(jié)核性和腫瘤性腹水陽性率分別為100%和86.1%，而非結(jié)核性良性腹水陽性率僅9.1%。3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值534、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對腫瘤性腹水診斷敏感性、特異性分別為89.7%和96.7%，但無法鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹水。4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對腫瘤性腹54

二、

鑒別良、惡性腹水的指標(biāo)1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超過15ug/ml對腫瘤性腹水有診斷價值，升高幅度越高診斷可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。

腹水的鑒別診斷課件55三、

鑒別結(jié)核與非結(jié)核性腹水的指標(biāo)

腺苷脫氨酶（ADA）：>30u提示結(jié)核性，>40u基本可確診結(jié)核性。ADA對結(jié)核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%～70%。腹水的鑒別診斷課件56四、感染性與非感染性腹水的鑒別項(xiàng)目感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白細(xì)胞及分類>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸鹽測定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鱟試驗(yàn)陽性率>75%<15%細(xì)菌涂片培養(yǎng)陽性率>20%~50%均為陰性四、感染性與非感染性腹水的鑒別57

腹水鑒別診斷的其他手段

581、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽性率不太高，時間長。1、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽性率不太592、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意點(diǎn)：取樣要多，送檢要及時，檢查者要有經(jīng)驗(yàn)。2、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意603、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診價值。3、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診61腹水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血性乳糜性腹水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血性乳糜性62漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測甲狀腺功能檢測了解有無靜脈阻塞營養(yǎng)不良及粘液性水腫漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影63滲出性腹水脫落細(xì)胞陽性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA不高升高非結(jié)核性進(jìn)一步檢查良性腹水（如：SBP）滲出性腹水脫落細(xì)胞陽性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、G64Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、CA不明確明確診斷ADAADA不高ADA升高ADA不高CEA、CA不高CEA、CA不高CEA、CA升高腹腔鏡活檢結(jié)核性腹水腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、C65血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確66乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確67胸腹水診療中值得注意的二個問題胸腹水診療中值得注意的二個問題68CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)69Masetal.報(bào)告了對10例結(jié)核性腹膜炎患者血清CA-125的研究結(jié)果如下：治療前475.8±106.2U/ml治療４月后20.8±5.18U/mlDig.LiverDis.2000;32:595-597Mas