血管通路課件

血管通路相關(guān)問題1血管通路相關(guān)問題1血管通路是血液凈化治療的最基本條件VascularAccess為體外循環(huán)提供充分的血流動(dòng)力，是血液凈化治療的前提條件和重要內(nèi)容。TheVascularAccessSociety(VAS)wasfoundedon30October1997,duringthe3rdInternationalCongressonAccessforDialysisinNetherlands.Theobjectivesofthisnewsocietyaretoraiseinterestinthefieldofhemodialysisvascularaccess,topromoteandconductbasicandclinicalresearchandtoorganizecongresses,meetingsandcourses.2血管通路是血液凈化治療的最基本條件VascularAcce血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則3血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則3血管通路歷史在永久性血管通路發(fā)明之前，每次透析都必須穿刺動(dòng)脈和靜脈。增加了患者痛苦,難以忍受。技術(shù)困難，尤其對于某些血管條件不佳的患者。平均每人一年的透析次數(shù)不超過10次。4血管通路歷史在永久性血管通路發(fā)明之前，每次透析都必須穿刺動(dòng)脈WillemJ.Kolff1945年荷蘭人Kolff，曾首次將血液透析用于治療病人。使用分別插管到動(dòng)脈靜脈，治療結(jié)束后拔除的方法進(jìn)行血管通路的嘗試。20世紀(jì)40年代NilsAlwal瑞典人NilsAlwall,早先提出血液濾過的概念；改進(jìn)了Kolff的傳統(tǒng)人工腎。5WillemJ.Kolff20世紀(jì)40年代NilsAl

1960年由套管連接外周動(dòng)脈和一條適合的靜脈套管與一個(gè)由Teflon包被的不銹鋼板相連接是一個(gè)半永久性的動(dòng)靜脈分流器可以重復(fù)使用的通路-----外瘺BeldingScribner，WayneQuinton&DavidDillardMarch9動(dòng)靜脈外瘺2002

AlbertLaskerAwardwinner61960年由套管連接外周動(dòng)脈和一條適合的靜脈Beldi1961年改進(jìn)型母端連接到一個(gè)金屬領(lǐng)套，然后與一段Teflon管相連，最后連接父端與U型管相連接，U型管由金屬袖保護(hù)"Someoneusedtoalwaysdropthemetalcollarontothefloor,andithadtobeboiledtosteriliseit.Theseshuntswerereallyfiddly,especiallywithyourgloveson."1964年改良的Scribner分流器產(chǎn)生由一條Teflon袢連接動(dòng)靜脈，可以打開兩端連接透析機(jī)，治療結(jié)束再將兩端接回。被稱為“簡易分流器”或“粗劣分流器”71961年改進(jìn)型"Someoneusedtoalway1966年橈動(dòng)脈與鄰近的靜脈吻合做皮下動(dòng)靜脈瘺在進(jìn)入透析之前一段時(shí)間建立靜脈擴(kuò)張后可用套管針穿刺Cimino/Brescia分流沿用至今CiminoJE&BresciaMJ動(dòng)靜脈內(nèi)瘺81966年橈動(dòng)脈與鄰近的靜脈吻合做皮下動(dòng)靜脈瘺Cimino因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中特別是急診治療中得到日益廣泛的應(yīng)用。除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用80年代中期以后，帶滌綸套的導(dǎo)管開始應(yīng)用，使其使用時(shí)間更持久。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）于60年代始用于透析導(dǎo)管首次用于透析StanleyShaldon9因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中特別是急診治療中得到日益血管通路與血液凈化技術(shù)一起發(fā)展臨時(shí)通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜脈插管、中心靜脈導(dǎo)管半永久通路：帶CUFF導(dǎo)管永久通路：自體內(nèi)瘺、移植物、人造血管√不同的治療需求帶動(dòng)了對血管通路的研究10血管通路與血液凈化技術(shù)一起發(fā)展臨時(shí)通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則11血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則11AVF注意事項(xiàng)術(shù)前評估血管條件注意特殊人群的情況（老年、糖尿病、高血壓、血管疾病等）血流量減少25%，血栓發(fā)生幾率可增加10倍,若減少50%，則幾率增加30倍。動(dòng)靜脈的管徑≤1.6mm時(shí)內(nèi)瘺失敗率顯著增高。一般要求2~2.5mm以上。Pre-operation12AVF注意事項(xiàng)術(shù)前評估血管條件Pre-operation12內(nèi)瘺手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng)避免損傷血管內(nèi)膜防止血管吻合后成角、扭曲謹(jǐn)慎分離間斷縫合法較好，益于日后瘺口擴(kuò)張，鈦輪釘最差端端吻合并發(fā)癥少、血量充足充分結(jié)扎靜脈側(cè)支In-operation13內(nèi)瘺手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng)避免損傷血管內(nèi)膜In-operation1做好內(nèi)瘺保護(hù)的宣教。抬高術(shù)肢，防止回流不暢。適當(dāng)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。避免持重，以防切口開裂?；贾归L時(shí)壓迫（輸液、抽血及測量血壓等）保持內(nèi)瘺部位皮膚清潔，防止感染等。冬季注意局部保溫。適當(dāng)抗凝防止低血壓規(guī)范穿刺操作程序術(shù)后注意事項(xiàng)Post-operation14做好內(nèi)瘺保護(hù)的宣教。術(shù)后注意事項(xiàng)Post-operationCVC插管操作注意事項(xiàng)頭低臥位禁止大口呼吸，防止氣栓。導(dǎo)絲進(jìn)出不暢時(shí)，勿粗暴操作，強(qiáng)拉硬拽?？梢孕D(zhuǎn)導(dǎo)絲，緩慢試驗(yàn)可能導(dǎo)絲置入過深或過淺或是進(jìn)入了分支靜脈靜脈內(nèi)閉塞15CVC插管操作注意事項(xiàng)頭低臥位15

局部有過手術(shù)、外傷等病史，不宜穿刺燥動(dòng)不配合、重度肺氣腫、機(jī)械通氣等不宜穿刺應(yīng)仔細(xì)感知?jiǎng)用}博動(dòng)位置，因頸動(dòng)脈搏動(dòng)較彌散，所以穿刺有一定盲目性。針尖勿過于偏向內(nèi)側(cè)，盡量不誤傷動(dòng)脈有頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，以減少血栓脫落的危險(xiǎn)。16局部有過手術(shù)、外傷等病史，不宜穿刺16

呼吸衰竭病人動(dòng)脈血可能也較暗腎性貧血病人靜脈血可能色較淺心肺復(fù)蘇病人壓力判斷常常無效肝素鹽水過多可能干擾顏色判斷靜脈血判斷根據(jù)顏色與壓力動(dòng)脈血色較鮮，靜脈血偏暗動(dòng)脈壓力較大，靜脈壓力較低注意特殊情況17呼吸衰竭病人動(dòng)脈血可能也較暗靜脈血判斷根據(jù)顏色與壓力17誤穿動(dòng)脈怎么辦頸動(dòng)脈搏動(dòng)相對比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發(fā)生率稍高。動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)可有明顯噴血應(yīng)拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘。可繼續(xù)穿刺同側(cè)，一般不穿刺對側(cè)。如果判斷不及時(shí)，將導(dǎo)管插入動(dòng)脈，應(yīng)注意拔除導(dǎo)管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機(jī)制異?；蜃鋈芩ㄖ委熀?，則應(yīng)壓迫60分鐘以上。注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。導(dǎo)管誤入鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)在備行胸外手術(shù)的情況下才可拔除18誤穿動(dòng)脈怎么辦頸動(dòng)脈搏動(dòng)相對比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能預(yù)防即刻并發(fā)癥合理選擇患者，對禁忌證和危險(xiǎn)人群作合理的通路選擇。選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管熟練掌握局部解剖學(xué)知識(shí)嚴(yán)格操作規(guī)程，熟練掌握技術(shù)不應(yīng)強(qiáng)行生硬操作對靜脈的確認(rèn)術(shù)后常規(guī)X片檢查19預(yù)防即刻并發(fā)癥合理選擇患者，對禁忌證和危險(xiǎn)人群作合理的通路選應(yīng)對最常見的非即刻并發(fā)癥——感染可分為出口處感染、隧道感染、導(dǎo)管腔內(nèi)感染。各種類型感染均可導(dǎo)致最為嚴(yán)重的形式——敗血癥。出口感染表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、熱、痛，可能有膿性分泌物或較多滲出。隧道感染可見隧道局部腫脹，壓痛，出口有膿性分泌物。導(dǎo)管內(nèi)感染常見為透析后1小時(shí)左右的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，透析間期可低熱或正常。留置時(shí)間與感染發(fā)生相關(guān)一般講，股靜脈置管不宜久留，不超過1周，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈一般不超過3周。衛(wèi)生條件差別較大，情況允許時(shí)可以超過3周。20應(yīng)對最常見的非即刻并發(fā)癥——感染可分為出口處感染、隧道感染、主要病原感染病原體主要為病原體主要是革蘭氏陽性菌，如凝固酶陰性葡萄球菌（主要來自物品表面）、金黃色葡萄球菌（主要來自醫(yī)護(hù)及其他人員的上呼吸道粘膜），還有腸球菌、念珠菌及其它菌種。嚴(yán)格無菌操作，戴口罩帽子21主要病原感染病原體主要為病原體主要是革蘭氏陽性菌，如凝固酶陰

留取培養(yǎng)標(biāo)本后以經(jīng)驗(yàn)性治療，再按藥敏選擇抗生素治療。導(dǎo)管腔內(nèi)感染者靜脈滴注藥物不易到達(dá)菌灶?？梢赃x擇抗生素由導(dǎo)管腔滴注?？股匾话闶褂?-4周以上，無效者應(yīng)果斷拔管。拔管后一般選取其它位置重新置管，原位置管仍有再度感染的可能。另外，原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管可能會(huì)造成血栓脫落引起肺栓塞，并增加細(xì)菌播散機(jī)會(huì)，應(yīng)慎用。選擇帶滌綸套導(dǎo)管選擇抗生素緩釋涂層導(dǎo)管低感染率22留取培養(yǎng)標(biāo)本后以經(jīng)驗(yàn)性治療，再按藥敏選擇抗生素治療。選應(yīng)對另一重要失功原因——血栓形成留置時(shí)間久高凝狀態(tài)肝素用量不足管路變形扭曲導(dǎo)管各腔排列<<動(dòng)脈腔靜脈腔肝素管腔勿留置過久合理抗凝選擇、調(diào)整、更換導(dǎo)管23應(yīng)對另一重要失功原因——血栓形成留置時(shí)間久<<動(dòng)脈腔勿留置過纖維套袖樣改變

fibrinsheath最早在70年代由Broviac報(bào)道可能是導(dǎo)管遠(yuǎn)期失功能的最主要原因。在術(shù)后2-3天就在靜脈入口處形成，隨后數(shù)周乃至數(shù)月不斷成熟主要成分是纖維蛋白原，也有血小板，最后生成帶血管的纖維結(jié)締組織。經(jīng)皮纖維套袖剝脫術(shù)，Percutaneousfibrinsheathstripping

PFSS使導(dǎo)管壽命平均可增加2.8~4.5個(gè)月通暢率低于重新?lián)Q管24纖維套袖樣改變fibrinsheath最早在70年代由Fibrex?safelyrestoresandmaintainsdialysiscatheterpatencybyremovingfibrinfromtheinteriorandexteriorofindwellingdialysiscatheters.結(jié)果確實(shí)、迅速，與更換導(dǎo)管及經(jīng)皮袖套剝脫術(shù)(PFSS)相比，時(shí)間明顯縮短使用商品化的取栓工具25Fibrex?safelyrestoresandma要重視事前準(zhǔn)備。關(guān)系到通路的選擇和成功率對血管條件的檢查，特別是超聲（無創(chuàng)、便捷）減少不必要的患者痛苦、操作程序、經(jīng)濟(jì)損失血管通路問題應(yīng)對重視事前準(zhǔn)備文獻(xiàn)報(bào)道179例使用導(dǎo)管維持血透的患者血管超聲檢查發(fā)現(xiàn):非阻斷性血栓(14%)完全阻塞(12%)狹窄(6%)解剖異常(1%)26要重視事前準(zhǔn)備。關(guān)系到通路的選擇和成功率血管通路問題應(yīng)對遵循臨床指南

K/DOQI關(guān)于血管通路少于3周的血透應(yīng)使用無袖套、或有袖套、雙腔、經(jīng)皮插入的導(dǎo)管插管后可以立即使用，所以應(yīng)在決定血透后再行插管無袖套的導(dǎo)管可在床旁實(shí)施放置，可插入股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈頸內(nèi)或鎖骨下插管后應(yīng)進(jìn)行X線檢查，確定頂端位于上腔靜脈或其與右房交界處如果病人要做內(nèi)瘺，不應(yīng)在鎖骨下靜脈插管最佳留置部位是右頸內(nèi)靜脈其它可選擇部位有右頸外靜脈、左頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或經(jīng)腰穿刺達(dá)下腔靜脈。僅頸內(nèi)、頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈。最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備內(nèi)瘺的一側(cè)進(jìn)行插管不帶滌綸套的導(dǎo)管保留時(shí)間不要長于5天，其僅用于臥床的病人無功能的導(dǎo)管，如沒有出口和管腔感染，可以用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，可以用尿激酶處理腔內(nèi)血栓。存在出口、管腔或全身感染時(shí)要拔除導(dǎo)管。27遵循臨床指南K/DOQI關(guān)于血管通路少于3周的血透應(yīng)人工血管移植AVG-----最后的生命線多種基礎(chǔ)血管病變，糖尿病、高血壓等，自體內(nèi)瘺無法制作或反復(fù)失敗，無法行長期導(dǎo)管或其它血管通路失功能的患者。作為維持血透患者的生命線，人工血管內(nèi)瘺為血管通路條件不良患者提供了最后的保障。術(shù)側(cè)肢體側(cè)支血循環(huán)不良高危出血局部感染重度心功能衰竭主要禁忌證28人工血管移植AVG-----最后的生命線多種基礎(chǔ)血管病變，糖在臂叢神經(jīng)阻滯+局部麻醉下行ePTFE人工血管內(nèi)瘺成形術(shù)病例

患者于某，男性，54歲。2型糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病外周神經(jīng)病變。維持血液透析X年。曾行雙側(cè)腕部自體內(nèi)瘺，數(shù)月內(nèi)先后失敗。改行股靜脈置管血栓形成，后改為頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管，數(shù)月后失功能。29在臂叢神經(jīng)阻滯+局部麻醉下行ePTFE人工血管內(nèi)瘺成形術(shù)病例1234567893012345678930注意事項(xiàng)術(shù)后4-6周開始使用常見術(shù)后血腫注意監(jiān)測雜音與震顫早期可用抗凝劑圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用（主要針對金黃及表皮葡萄球菌）其它同普通自體血管內(nèi)瘺31注意事項(xiàng)術(shù)后4-6周開始使用31注意穿刺部位選擇，距離血管吻合口及袢3CM以內(nèi)一般禁忌穿刺32注意穿刺部位選擇，距離血管吻合口及袢3CM以內(nèi)一般禁忌穿刺3穿刺針斜面向上以45度角扎針

─若斜面向下則會(huì)形成易于切割的平面,同時(shí)會(huì)切割皮膚組織及血管

─若斜面?zhèn)戎脛t會(huì)留下一個(gè)縱切面穿刺的角度33穿刺針斜面向上以45度角扎針穿刺的角度33血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則34血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則34自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是第一選擇制作、使用方便費(fèi)用較低感染、血栓并發(fā)癥少使用壽命長FistulaFirstCOST35自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是第一選擇制作、使用方便FistulaFir動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管選取先上肢后下肢先遠(yuǎn)端后高位先橈側(cè)后尺側(cè)先非有利側(cè)后有利側(cè)先原位后轉(zhuǎn)位先自體后人工一般取腕部相鄰的動(dòng)靜脈做端端或端側(cè)吻合36動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管選取一般取腕部相鄰的動(dòng)靜脈做端端或端側(cè)吻合36

血流量過高確實(shí)可以影響心功能狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺接通前后發(fā)生明顯變化，內(nèi)瘺增加心臟前負(fù)荷、降低后負(fù)荷。射血分?jǐn)?shù)增加10.6%，心輸出量增加19%，末梢血管阻力降低23%。對于心臟貯備尚可的人，內(nèi)瘺（平均1086±505ml/min）僅輕度增加心室負(fù)荷。但在心臟有基礎(chǔ)病變者、內(nèi)瘺血流量超過2500ml/min時(shí)，會(huì)加重心功能損害。如果證實(shí)心臟功能下降與內(nèi)瘺較大的血流量有肯定關(guān)系，就應(yīng)盡快矯正內(nèi)瘺孔徑。對于部分老年人，心功能貯備極差，較小的血流量仍導(dǎo)致嚴(yán)重心衰，則應(yīng)以導(dǎo)管（尤其是帶CUFF導(dǎo)管）為血管通路。37 血流量過高確實(shí)可以影響心功能狀態(tài)37導(dǎo)管在血液透析中應(yīng)用廣泛，是慢性腎衰患者主要的血管通路之一，也是急性腎衰最重要的血管通路。盡管K/DOQI指南認(rèn)為僅10%慢性血透患者可應(yīng)用導(dǎo)管作為通路，而實(shí)際上，在各國導(dǎo)管使用率均遠(yuǎn)高于此。中心靜脈導(dǎo)管也是常用的血管通路之一38導(dǎo)管在血液透析中應(yīng)用廣泛，是慢性腎衰患者主要的血管通路之一，導(dǎo)管留置部位選取位置：頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈應(yīng)根據(jù)病情需要、局部條件、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等等選擇合適的位置用于血液凈化：123頸內(nèi)靜脈>股靜脈>鎖骨下靜脈39導(dǎo)管留置部位選取位置：頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈使用導(dǎo)管透析的優(yōu)勢可選擇多個(gè)部位插管操作方便易行不需要成熟時(shí)間不需要反復(fù)穿刺血管不增加心臟負(fù)荷使用導(dǎo)管的不利外表不美觀，感覺不舒適血流速度可能不足感染與血栓形成穿刺部位靜脈狹窄或梗阻使用時(shí)間短中心靜脈壓測定心肺復(fù)蘇腸外營養(yǎng)40使用導(dǎo)管透析的優(yōu)勢可選擇多個(gè)部位使用導(dǎo)管的不利外表不美觀，感

帶CUFF的長期導(dǎo)管對于無自體內(nèi)瘺成熟條件者，半永久性經(jīng)皮下隧道留置帶滌綸套導(dǎo)管作為長期血液透析通路，手術(shù)后可以立即使用而無需經(jīng)過成熟期。平均使用時(shí)間18~36個(gè)月。不會(huì)出現(xiàn)類似上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因靜脈回流量過大而導(dǎo)致的心衰。對老年尿毒癥，特別是有心血管嚴(yán)重疾病者，是更有益的方法。41帶CUFF的長期導(dǎo)管對于無自體導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥（敗血癥、感染顯著高于自體或移植物內(nèi)瘺）ByUSRDS2007report42導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥（敗血癥、感染顯著高于自體或移植物內(nèi)瘺）By 移植物內(nèi)瘺大隱靜脈移植內(nèi)瘺牛頸動(dòng)脈人臍帶靜脈人造血管（PTFE）最后的生命線

移植物內(nèi)瘺AVGraft（網(wǎng)絡(luò)圖片資源）USRDS顯示AVF增長，AVG減少43 移植物內(nèi)瘺最后的生命線移植物內(nèi)瘺FistulaFirst維持性血液透析急診血液透析CVC-TAVFCVC-LAVGGFR降至20~25ml/min時(shí),應(yīng)考慮提前造瘺,及早成熟，以減少急診血透對臨時(shí)置管的需求，同時(shí)也可避免因全身情況變差后使手術(shù)成功率降低。血管通路選擇路線圖心臟貯備差血管條件差心功貯備血管條件基本具備正常情況正常情況急診置管急診透析內(nèi)瘺反復(fù)失功能長期導(dǎo)管失功能血管條件差內(nèi)瘺反復(fù)失功能人工血管失功能44FistulaFirst維持性血液透析急診血液透析CVC-謝謝!45謝謝!45血管通路相關(guān)問題46血管通路相關(guān)問題1血管通路是血液凈化治療的最基本條件VascularAccess為體外循環(huán)提供充分的血流動(dòng)力，是血液凈化治療的前提條件和重要內(nèi)容。TheVascularAccessSociety(VAS)wasfoundedon30October1997,duringthe3rdInternationalCongressonAccessforDialysisinNetherlands.Theobjectivesofthisnewsocietyaretoraiseinterestinthefieldofhemodialysisvascularaccess,topromoteandconductbasicandclinicalresearchandtoorganizecongresses,meetingsandcourses.47血管通路是血液凈化治療的最基本條件VascularAcce血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則48血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則3血管通路歷史在永久性血管通路發(fā)明之前，每次透析都必須穿刺動(dòng)脈和靜脈。增加了患者痛苦,難以忍受。技術(shù)困難，尤其對于某些血管條件不佳的患者。平均每人一年的透析次數(shù)不超過10次。49血管通路歷史在永久性血管通路發(fā)明之前，每次透析都必須穿刺動(dòng)脈WillemJ.Kolff1945年荷蘭人Kolff，曾首次將血液透析用于治療病人。使用分別插管到動(dòng)脈靜脈，治療結(jié)束后拔除的方法進(jìn)行血管通路的嘗試。20世紀(jì)40年代NilsAlwal瑞典人NilsAlwall,早先提出血液濾過的概念；改進(jìn)了Kolff的傳統(tǒng)人工腎。50WillemJ.Kolff20世紀(jì)40年代NilsAl

1960年由套管連接外周動(dòng)脈和一條適合的靜脈套管與一個(gè)由Teflon包被的不銹鋼板相連接是一個(gè)半永久性的動(dòng)靜脈分流器可以重復(fù)使用的通路-----外瘺BeldingScribner，WayneQuinton&DavidDillardMarch9動(dòng)靜脈外瘺2002

AlbertLaskerAwardwinner511960年由套管連接外周動(dòng)脈和一條適合的靜脈Beldi1961年改進(jìn)型母端連接到一個(gè)金屬領(lǐng)套，然后與一段Teflon管相連，最后連接父端與U型管相連接，U型管由金屬袖保護(hù)"Someoneusedtoalwaysdropthemetalcollarontothefloor,andithadtobeboiledtosteriliseit.Theseshuntswerereallyfiddly,especiallywithyourgloveson."1964年改良的Scribner分流器產(chǎn)生由一條Teflon袢連接動(dòng)靜脈，可以打開兩端連接透析機(jī)，治療結(jié)束再將兩端接回。被稱為“簡易分流器”或“粗劣分流器”521961年改進(jìn)型"Someoneusedtoalway1966年橈動(dòng)脈與鄰近的靜脈吻合做皮下動(dòng)靜脈瘺在進(jìn)入透析之前一段時(shí)間建立靜脈擴(kuò)張后可用套管針穿刺Cimino/Brescia分流沿用至今CiminoJE&BresciaMJ動(dòng)靜脈內(nèi)瘺531966年橈動(dòng)脈與鄰近的靜脈吻合做皮下動(dòng)靜脈瘺Cimino因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中特別是急診治療中得到日益廣泛的應(yīng)用。除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用80年代中期以后，帶滌綸套的導(dǎo)管開始應(yīng)用，使其使用時(shí)間更持久。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）于60年代始用于透析導(dǎo)管首次用于透析StanleyShaldon54因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中特別是急診治療中得到日益血管通路與血液凈化技術(shù)一起發(fā)展臨時(shí)通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜脈插管、中心靜脈導(dǎo)管半永久通路：帶CUFF導(dǎo)管永久通路：自體內(nèi)瘺、移植物、人造血管√不同的治療需求帶動(dòng)了對血管通路的研究55血管通路與血液凈化技術(shù)一起發(fā)展臨時(shí)通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則56血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則11AVF注意事項(xiàng)術(shù)前評估血管條件注意特殊人群的情況（老年、糖尿病、高血壓、血管疾病等）血流量減少25%，血栓發(fā)生幾率可增加10倍,若減少50%，則幾率增加30倍。動(dòng)靜脈的管徑≤1.6mm時(shí)內(nèi)瘺失敗率顯著增高。一般要求2~2.5mm以上。Pre-operation57AVF注意事項(xiàng)術(shù)前評估血管條件Pre-operation12內(nèi)瘺手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng)避免損傷血管內(nèi)膜防止血管吻合后成角、扭曲謹(jǐn)慎分離間斷縫合法較好，益于日后瘺口擴(kuò)張，鈦輪釘最差端端吻合并發(fā)癥少、血量充足充分結(jié)扎靜脈側(cè)支In-operation58內(nèi)瘺手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng)避免損傷血管內(nèi)膜In-operation1做好內(nèi)瘺保護(hù)的宣教。抬高術(shù)肢，防止回流不暢。適當(dāng)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。避免持重，以防切口開裂。患肢禁止長時(shí)壓迫（輸液、抽血及測量血壓等）保持內(nèi)瘺部位皮膚清潔，防止感染等。冬季注意局部保溫。適當(dāng)抗凝防止低血壓規(guī)范穿刺操作程序術(shù)后注意事項(xiàng)Post-operation59做好內(nèi)瘺保護(hù)的宣教。術(shù)后注意事項(xiàng)Post-operationCVC插管操作注意事項(xiàng)頭低臥位禁止大口呼吸，防止氣栓。導(dǎo)絲進(jìn)出不暢時(shí)，勿粗暴操作，強(qiáng)拉硬拽。可以旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，緩慢試驗(yàn)可能導(dǎo)絲置入過深或過淺或是進(jìn)入了分支靜脈靜脈內(nèi)閉塞60CVC插管操作注意事項(xiàng)頭低臥位15

局部有過手術(shù)、外傷等病史，不宜穿刺燥動(dòng)不配合、重度肺氣腫、機(jī)械通氣等不宜穿刺應(yīng)仔細(xì)感知?jiǎng)用}博動(dòng)位置，因頸動(dòng)脈搏動(dòng)較彌散，所以穿刺有一定盲目性。針尖勿過于偏向內(nèi)側(cè)，盡量不誤傷動(dòng)脈有頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，以減少血栓脫落的危險(xiǎn)。61局部有過手術(shù)、外傷等病史，不宜穿刺16

呼吸衰竭病人動(dòng)脈血可能也較暗腎性貧血病人靜脈血可能色較淺心肺復(fù)蘇病人壓力判斷常常無效肝素鹽水過多可能干擾顏色判斷靜脈血判斷根據(jù)顏色與壓力動(dòng)脈血色較鮮，靜脈血偏暗動(dòng)脈壓力較大，靜脈壓力較低注意特殊情況62呼吸衰竭病人動(dòng)脈血可能也較暗靜脈血判斷根據(jù)顏色與壓力17誤穿動(dòng)脈怎么辦頸動(dòng)脈搏動(dòng)相對比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發(fā)生率稍高。動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)可有明顯噴血應(yīng)拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘?？衫^續(xù)穿刺同側(cè)，一般不穿刺對側(cè)。如果判斷不及時(shí)，將導(dǎo)管插入動(dòng)脈，應(yīng)注意拔除導(dǎo)管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機(jī)制異?；蜃鋈芩ㄖ委熀?，則應(yīng)壓迫60分鐘以上。注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。導(dǎo)管誤入鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)在備行胸外手術(shù)的情況下才可拔除63誤穿動(dòng)脈怎么辦頸動(dòng)脈搏動(dòng)相對比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能預(yù)防即刻并發(fā)癥合理選擇患者，對禁忌證和危險(xiǎn)人群作合理的通路選擇。選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管熟練掌握局部解剖學(xué)知識(shí)嚴(yán)格操作規(guī)程，熟練掌握技術(shù)不應(yīng)強(qiáng)行生硬操作對靜脈的確認(rèn)術(shù)后常規(guī)X片檢查64預(yù)防即刻并發(fā)癥合理選擇患者，對禁忌證和危險(xiǎn)人群作合理的通路選應(yīng)對最常見的非即刻并發(fā)癥——感染可分為出口處感染、隧道感染、導(dǎo)管腔內(nèi)感染。各種類型感染均可導(dǎo)致最為嚴(yán)重的形式——敗血癥。出口感染表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、熱、痛，可能有膿性分泌物或較多滲出。隧道感染可見隧道局部腫脹，壓痛，出口有膿性分泌物。導(dǎo)管內(nèi)感染常見為透析后1小時(shí)左右的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，透析間期可低熱或正常。留置時(shí)間與感染發(fā)生相關(guān)一般講，股靜脈置管不宜久留，不超過1周，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈一般不超過3周。衛(wèi)生條件差別較大，情況允許時(shí)可以超過3周。65應(yīng)對最常見的非即刻并發(fā)癥——感染可分為出口處感染、隧道感染、主要病原感染病原體主要為病原體主要是革蘭氏陽性菌，如凝固酶陰性葡萄球菌（主要來自物品表面）、金黃色葡萄球菌（主要來自醫(yī)護(hù)及其他人員的上呼吸道粘膜），還有腸球菌、念珠菌及其它菌種。嚴(yán)格無菌操作，戴口罩帽子66主要病原感染病原體主要為病原體主要是革蘭氏陽性菌，如凝固酶陰

留取培養(yǎng)標(biāo)本后以經(jīng)驗(yàn)性治療，再按藥敏選擇抗生素治療。導(dǎo)管腔內(nèi)感染者靜脈滴注藥物不易到達(dá)菌灶?？梢赃x擇抗生素由導(dǎo)管腔滴注?？股匾话闶褂?-4周以上，無效者應(yīng)果斷拔管。拔管后一般選取其它位置重新置管，原位置管仍有再度感染的可能。另外，原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管可能會(huì)造成血栓脫落引起肺栓塞，并增加細(xì)菌播散機(jī)會(huì)，應(yīng)慎用。選擇帶滌綸套導(dǎo)管選擇抗生素緩釋涂層導(dǎo)管低感染率67留取培養(yǎng)標(biāo)本后以經(jīng)驗(yàn)性治療，再按藥敏選擇抗生素治療。選應(yīng)對另一重要失功原因——血栓形成留置時(shí)間久高凝狀態(tài)肝素用量不足管路變形扭曲導(dǎo)管各腔排列<<動(dòng)脈腔靜脈腔肝素管腔勿留置過久合理抗凝選擇、調(diào)整、更換導(dǎo)管68應(yīng)對另一重要失功原因——血栓形成留置時(shí)間久<<動(dòng)脈腔勿留置過纖維套袖樣改變

fibrinsheath最早在70年代由Broviac報(bào)道可能是導(dǎo)管遠(yuǎn)期失功能的最主要原因。在術(shù)后2-3天就在靜脈入口處形成，隨后數(shù)周乃至數(shù)月不斷成熟主要成分是纖維蛋白原，也有血小板，最后生成帶血管的纖維結(jié)締組織。經(jīng)皮纖維套袖剝脫術(shù)，Percutaneousfibrinsheathstripping

PFSS使導(dǎo)管壽命平均可增加2.8~4.5個(gè)月通暢率低于重新?lián)Q管69纖維套袖樣改變fibrinsheath最早在70年代由Fibrex?safelyrestoresandmaintainsdialysiscatheterpatencybyremovingfibrinfromtheinteriorandexteriorofindwellingdialysiscatheters.結(jié)果確實(shí)、迅速，與更換導(dǎo)管及經(jīng)皮袖套剝脫術(shù)(PFSS)相比，時(shí)間明顯縮短使用商品化的取栓工具70Fibrex?safelyrestoresandma要重視事前準(zhǔn)備。關(guān)系到通路的選擇和成功率對血管條件的檢查，特別是超聲（無創(chuàng)、便捷）減少不必要的患者痛苦、操作程序、經(jīng)濟(jì)損失血管通路問題應(yīng)對重視事前準(zhǔn)備文獻(xiàn)報(bào)道179例使用導(dǎo)管維持血透的患者血管超聲檢查發(fā)現(xiàn):非阻斷性血栓(14%)完全阻塞(12%)狹窄(6%)解剖異常(1%)71要重視事前準(zhǔn)備。關(guān)系到通路的選擇和成功率血管通路問題應(yīng)對遵循臨床指南

K/DOQI關(guān)于血管通路少于3周的血透應(yīng)使用無袖套、或有袖套、雙腔、經(jīng)皮插入的導(dǎo)管插管后可以立即使用，所以應(yīng)在決定血透后再行插管無袖套的導(dǎo)管可在床旁實(shí)施放置，可插入股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈頸內(nèi)或鎖骨下插管后應(yīng)進(jìn)行X線檢查，確定頂端位于上腔靜脈或其與右房交界處如果病人要做內(nèi)瘺，不應(yīng)在鎖骨下靜脈插管最佳留置部位是右頸內(nèi)靜脈其它可選擇部位有右頸外靜脈、左頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或經(jīng)腰穿刺達(dá)下腔靜脈。僅頸內(nèi)、頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈。最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備內(nèi)瘺的一側(cè)進(jìn)行插管不帶滌綸套的導(dǎo)管保留時(shí)間不要長于5天，其僅用于臥床的病人無功能的導(dǎo)管，如沒有出口和管腔感染，可以用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，可以用尿激酶處理腔內(nèi)血栓。存在出口、管腔或全身感染時(shí)要拔除導(dǎo)管。72遵循臨床指南K/DOQI關(guān)于血管通路少于3周的血透應(yīng)人工血管移植AVG-----最后的生命線多種基礎(chǔ)血管病變，糖尿病、高血壓等，自體內(nèi)瘺無法制作或反復(fù)失敗，無法行長期導(dǎo)管或其它血管通路失功能的患者。作為維持血透患者的生命線，人工血管內(nèi)瘺為血管通路條件不良患者提供了最后的保障。術(shù)側(cè)肢體側(cè)支血循環(huán)不良高危出血局部感染重度心功能衰竭主要禁忌證73人工血管移植AVG-----最后的生命線多種基礎(chǔ)血管病變，糖在臂叢神經(jīng)阻滯+局部麻醉下行ePTFE人工血管內(nèi)瘺成形術(shù)病例

患者于某，男性，54歲。2型糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病外周神經(jīng)病變。維持血液透析X年。曾行雙側(cè)腕部自體內(nèi)瘺，數(shù)月內(nèi)先后失敗。改行股靜脈置管血栓形成，后改為頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管，數(shù)月后失功能。74在臂叢神經(jīng)阻滯+局部麻醉下行ePTFE人工血管內(nèi)瘺成形術(shù)病例1234567897512345678930注意事項(xiàng)術(shù)后4-6周開始使用常見術(shù)后血腫注意監(jiān)測雜音與震顫早期可用抗凝劑圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用（主要針對金黃及表皮葡萄球菌）其它同普通自體血管內(nèi)瘺76注意事項(xiàng)術(shù)后4-6周開始使用31注意穿刺部位選擇，距離血管吻合口及袢3CM以內(nèi)一般禁忌穿刺77注意穿刺部位選擇，距離血管吻合口及袢3CM以內(nèi)一般禁忌穿刺3穿刺針斜面向上以45度角扎針

─若斜面向下則會(huì)形成易于切割的平面,同時(shí)會(huì)切割皮膚組織及血管

─若斜面?zhèn)戎脛t會(huì)留下一個(gè)縱切面穿刺的角度78穿刺針斜面向上以45度角扎針穿刺的角度33血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則79血管通路歷史

血管通路實(shí)踐注意事項(xiàng)

血管通路選擇原則34自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是第一選擇制作、使用方便費(fèi)用較低感染、血栓并發(fā)癥少使用壽命長FistulaFirstCOST80自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是第一選擇制作、使用方便FistulaFir動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管選取先上肢后下肢先遠(yuǎn)端后高位先橈側(cè)后尺側(cè)先非有利側(cè)后有利側(cè)先原位后轉(zhuǎn)位先自體后