診斷學(xué)：咯血新：43課件

診斷學(xué)

第五節(jié)咯血

主講周毅教授

課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：咯血定義,與嘔血的區(qū)別、臨床表現(xiàn)

熟悉：咯血常見(jiàn)原因、伴隨癥狀和問(wèn)診要點(diǎn)

教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

◎重點(diǎn)：咯血定義,與嘔血的區(qū)別、臨床表現(xiàn)

◎難點(diǎn)：尋找咯血原因教學(xué)方法：

◎課堂講授法教學(xué)手段：

◎多媒體教學(xué)

◆大量咯血時(shí):口鼻涌血,如鉤體病肺大出血型◆持續(xù)痰中帶血可能是肺癌的一種臨床表現(xiàn)

鉤體病肺大出血型肺癌

◆嘔血:是指上消化道出血經(jīng)口嘔出。

出血部位:食管、胃、十二指腸食管出血胃出血十二指腸球部出血

一.病因與發(fā)生機(jī)制(一)支氣管疾病◆支擴(kuò)◆支氣管腫瘤◆支氣管結(jié)核

◆慢支

◆支氣管結(jié)石

支氣管疾病咯血機(jī)制炎癥、腫瘤、結(jié)石

支氣管粘膜、毛細(xì)血管通透性增加粘膜下血管破裂出血

◆肺炎

肺炎球菌肺炎

金葡菌肺炎

肺炎桿菌肺炎

軍團(tuán)菌肺炎

支原體肺炎（三）心血管疾?。保獍戟M窄：咯血機(jī)制①痰中帶血或血痰：與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細(xì)血管破裂有關(guān)；

常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；

二尖瓣狹窄晚期出現(xiàn)肺栓塞時(shí)，亦可咯血痰；

肺栓塞、肺水腫

２．先心?。海ǎ保┓蝿?dòng)脈高壓所致咯血

◆室間隔缺損（室缺）

◆房間隔缺損（房缺）

◆動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

◆單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄

◆主動(dòng)脈瓣狹窄

◆主動(dòng)脈縮窄

(四)全身性疾病與其他原因

血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血彌散性血管內(nèi)凝血

肺出血型鉤端螺旋體病流行性出血熱

韋格納(Wegener)肉芽腫.

白塞病

韋格納(Wegener)肉芽腫（新增加）為一種不常見(jiàn)的疾病,開始為上和/或下呼吸道粘膜的局限肉芽腫性炎癥,發(fā)展為全身性壞死性肉芽腫性血管炎與腎小球腎炎.

肺Wegener肉芽腫：

白塞病(Behcet病)是一種血管炎。（新增加）

它是一種以血管炎為基本病變的慢性、進(jìn)行復(fù)發(fā)性多系統(tǒng)損害的疾病。

本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小動(dòng)脈、靜脈：主動(dòng)脈、腔靜脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈、下肢動(dòng)靜脈等，一般以侵犯小動(dòng)脈、小靜脈及遍布全身的、極微小的微血管為主。

引起咯血的機(jī)制:

血小板減少性紫癜等血液病凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙以及血管收縮不良在全身性出血傾向的基上也可能出現(xiàn)咯血

特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥(IPH)(新增加)兒童特發(fā)性肺含鐵黃素沉著癥（IPH）是一組肺泡毛細(xì)血管出血性疾病，常反復(fù)發(fā)作，并以大量含鐵血黃素積累于肺內(nèi)為特征。

主要癥狀

咳嗽、咯血、氣急、乏力、面色蒼白、體重不增加或減輕等。

咯血為突出癥狀，咯血量多少不一，少者僅痰中帶血絲，多者滿口血痰。

(二)咯血量

◆小量咯血:100mI/d

以內(nèi)◆中等量咯血:100-500mI/d

以內(nèi)◆大量咯血:500mI/d

以上或一次咯血為100-500mI為大量大量咯血的疾病多見(jiàn)于:

肺結(jié)核

支擴(kuò)

慢性肺膿腫

3.磚紅色膠凍樣痰

肺炎克雷伯桿菌肺炎4.暗紅色

二尖瓣狹窄

5.左心衰

漿液性粉紅泡沫痰6.肺栓塞

粘稠暗紅色痰

三.伴隨癥狀1.咯血伴發(fā)熱:多為感染性疾病

◆肺結(jié)核:午后低熱◆肺炎:半數(shù)稽留熱,體溫可高達(dá)40～41℃，在下午或傍晚出現(xiàn)發(fā)熱高峰?！袅餍行猿鲅獰?三大主癥:發(fā)熱、出血、腎臟損害

◆鉤體?。悍未蟪鲅豌^體

◆支氣管肺癌

約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。

若腫瘤位于胸膜附近時(shí)，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時(shí)加重。

肋骨、脊柱受侵犯時(shí)，則有壓痛點(diǎn)，而與呼吸、咳嗽無(wú)關(guān)。

腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。

3.咯血伴嗆咳◆支氣管肺癌

瘤細(xì)胞生長(zhǎng)在較大氣道時(shí)，為陣發(fā)性刺激性嗆咳，無(wú)痰或少許泡沫痰。

◆支原體肺炎

支原體肺炎常見(jiàn)于青少年，

好發(fā)在秋冬季節(jié)。

臨床特點(diǎn)為--陣陣劇烈嗆咳

X線胸片示：肺部陰影顯著，多為單側(cè)病變，大多在下葉，顯示有毛玻璃樣片狀陰影，或呈斑片狀陰影散布肺葉。

5.咯血伴皮膚粘膜出血◆血液病:白血病

◆風(fēng)濕病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡

◆流行性出血熱◆肺出血型鉤體病

6.咯血伴杵狀指(趾)

◆支擴(kuò)

◆肺膿腫

◆支氣管肺癌

7.咯血伴黃疸◆鉤體病:黃疸出血型鉤體病

◆肺炎球菌肺炎◆肺栓塞:常有發(fā)熱輕度黃疸

四.問(wèn)診要點(diǎn)(一)確定是否咯血:

區(qū)分咯血還是嘔血

咯血與嘔血的鑒別：

咯血嘔血

病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌消化性潰瘍、肝硬化肺炎、肺膿腫、心臟病胃癌、膽道出血等出血前喉部癢感、胸悶、咳嗽

上腹部不適、惡心癥狀嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血顏色鮮紅暗紅、棕紅、鮮紅血混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)（吞下可有）有、柏油樣，可持續(xù)數(shù)日出血后痰常有血痰數(shù)日無(wú)痰性狀

(二)發(fā)病年齡和咯血性狀1.青年咯血:肺結(jié)核、支擴(kuò)2.中年以上長(zhǎng)期吸煙者:支氣管肺癌3.中老年:咳磚紅膠胨樣血痰

克雷伯桿菌肺炎

(三)伴隨癥狀1.感染性：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛2.腫瘤性：倦嗆咳、杵狀指3.其他類:伴皮膚粘膜出血血液?。喊籽★L(fēng)濕病：系統(tǒng)紅斑狼瘡傳染病類：流出、鉤體病4.個(gè)人史:

◆結(jié)核接觸史◆吸煙史◆粉塵接觸史

作業(yè)與思考一.填空題：1.判斷咯血量，每日()為小量；()者為中等量咯血，在()以上者為大量咯血。2.某男性，46歲，有長(zhǎng)期大量吸煙史，出現(xiàn)咯血，要高度警惕()疾病。

二.判斷題：1.二尖瓣狹窄，當(dāng)出現(xiàn)急性肺氣腫時(shí)，?？煽┐罅啃迈r血液，易窒息。(

)2.咯血患者可出現(xiàn)柏油樣大便，咯血停止后仍持續(xù)數(shù)日。(

)三.名詞解釋：咯血:是指喉及喉以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排體外。

四.選擇題：A型題：1.國(guó)內(nèi)咯血最常見(jiàn)的病因是：A．流行性出血熱B．肺結(jié)核C．肺炎D．支氣管結(jié)核E．支氣管擴(kuò)張

2.下列哪項(xiàng)是不正確的：A．每日咯血100ml以內(nèi)為小量咯血B．咯血前患者常有胸悶，咳嗽C．大咯血是一次咯血量>500mlD．咯出的血液常呈酸性E．咯血患者宜健側(cè)臥位，以利血液排出

B型題：?jiǎn)栴}3～6A．大量咯血伴低熱B．持續(xù)痰中帶血伴Horner氏綜合征C．稍有痰中帶血伴劇咳D．間斷咯血伴大量膿痰E．周期性咯血3.支氣管子宮內(nèi)膜異位癥(E)4.支氣管擴(kuò)張(D)5.肺結(jié)核空洞(A)6.支氣管肺癌(B)

C型題：?jiǎn)栴}7～8A．大咯血B．痰中帶血絲C．兩者都有