手術室各項管理制度

手術室各項管理制

度2020年4月19日南昌仁愛婦產醫(yī)院

手術室管理制度.手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權制度與再評價授權。.工作人員管理：凡在手術室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染的患者需戴雙層口罩后入室。手術室工作服不得在手術室以外的區(qū)域穿著。進入手術室人員未取得醫(yī)院管理部門的許可，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。除參加手術的醫(yī)護人員外，其它人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫(yī)務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規(guī)者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。手術室在夜間及假日應當設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。.環(huán)境管理：保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員應當在指定地點就餐。.手術部位感染率監(jiān)測：根據手術風險度（手術切口清潔度、麻醉分級及手術持續(xù)時間）統(tǒng)計手術部位感染率。南昌仁愛婦產醫(yī)院圍手術期管理制度（一）手術前管理制度。.凡需手術治療的患者，各級醫(yī)生應當嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。.在手術前，術者及實施麻醉的醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括：患者病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由患者或患者授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救患者不能簽字，患者家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按2020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。照《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。.主管醫(yī)師應當做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊患者手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務科/處備案。.手術醫(yī)師確定應當按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科/處備案。.手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應當在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。.手術前患者應當固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。.“1”類切口手術，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，選擇預防性抗菌藥物，手術前（切皮前）一小時使用。二）手術中管理制度。.醫(yī)護人員要在接診時及手術開始前認真核對患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等?；颊哌M手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。.當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡2020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正?；刈o士、其它相關人員）應當提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核查的要求執(zhí)行。.手術過程中術者對患者負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。.手術過程中麻醉醫(yī)師應當始終監(jiān)護患者，不得擅自離開患者。.手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科/處或主管院長報告，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。.核查術中植入的假體材料、器材標識上的信息及有效期，條形碼應當貼在麻醉記錄單的背面。手術結束時應當核對紗布、器械等物品并記錄。.術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明：科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。.凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)2020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。范》。.手術時間超過3小時以及術中出血量大于1500毫升時，預防性抗菌藥物應當加用一次。）手術后管理制度。.手術結束后，術者對患者術后需要特殊觀察的項目及處理（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應當在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。.麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有患者進行麻醉后評估，特別對全麻術后患者，麻醉科醫(yī)師應當嚴格依照全麻患者恢復標準確定患者去向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室），并對重點患者實行術后24小時隨訪且有記錄?；颊咚椭敛》亢?，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。.凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應當在患者術后24小時內查看患者。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。.“I”類切口手術，預防性使用的抗菌藥物，原則上應在手術后24—72小時停止使用。.手術后并發(fā)癥的預防具體措施到位，大型手術要關注“深靜脈栓塞”的預防。四）圍手術期醫(yī)囑管理制度。.手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師2020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。開具。.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。南昌仁愛婦產醫(yī)院麻醉科工作制度.麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。2020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。.擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應當訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作，并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。.麻醉醫(yī)師應當按規(guī)范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。.麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。.實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。.術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。.術后72小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。2020年4月19日

文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。.急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。.麻醉工作質量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應當有記錄。.有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。.單純局部麻醉、神經阻滯麻醉僅口拔牙等）可由手術者執(zhí)行。2020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。南昌仁愛婦產醫(yī)院醫(yī)療技術管理制度.醫(yī)院提供的醫(yī)療技術服務應當與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，而且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。.建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處理預案，并組織實施。.開展新技術、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術能力、設備與設施，有確保患者安全的方案；當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新102020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。開展。.對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。.進行的醫(yī)療技術科學研究項目，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。.醫(yī)院不得使用未經衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目僅口器官移植），必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應當按照法規(guī)要求報批，未經批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。.新技術、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應當及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。南昌仁愛婦產醫(yī)院患者評估管理制度.由醫(yī)院多個部門聯(lián)合制定患者評估管理的流程，職能部門112020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。監(jiān)管患者評估工作。.經過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。.對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護士的職責，是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。.執(zhí)行患者評估工作的應當是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。.由醫(yī)院多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍，至少應當包含有住院患者評估、手術前評估、麻醉風險評估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估，手術后評估、出院前評估等。.患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，患者評估記錄文件進入住院病歷。.醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。.患者評估是指經過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。122020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。南昌仁愛婦產醫(yī)院手術分級管理制度.省級衛(wèi)生行政部門根據本轄區(qū)內衛(wèi)生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個等級與醫(yī)院等級相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關。.分級管理范圍應當包括各類手術、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。.三級醫(yī)院能夠實施三級及以下等級手術；二級醫(yī)院能夠實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級醫(yī)院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。.醫(yī)院實行手術分級管理范圍應與其醫(yī)院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。.醫(yī)院應當設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成的醫(yī)院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，132020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。.醫(yī)院應當根據外科手術技術操作常規(guī)確定出手術級別，建立手術準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則，而且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份患者等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性僅口：腹部、胸部等）手術原則上應當由副主任醫(yī)師承擔。.各級醫(yī)師的授權必須在遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據醫(yī)師的技術資質（醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每3年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依照實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。.對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應當由醫(yī)療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。.對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術（診療技術）；必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。.嚴格執(zhí)行中等以上手術（醫(yī)院規(guī)定須由主治醫(yī)師執(zhí)行的手術）必須進行術前討論的管理規(guī)定，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫(yī)療風險以及手術后并發(fā)癥的防范措施等內容。.各級手術醫(yī)師應當尊重患者的知情權和選擇權。由手術者142020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。（或第一助手）向患者（或委托授權人）及其家屬針對患者病情、手術方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告知，并有簽字認可。12汝口果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對患者實施新開展的手術技術須征得患者（或委托授權人）及其家屬同意。13.手術記錄應當由手術者（或第一助手）負責在術后24小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大致所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程記錄應當由手術者（或第一助手）負責在術后8小時內完成書寫，除記述手術的重點內容外，還應當記錄對術后并發(fā)癥預防、標本去向等項內容。152020年4月19日文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。南昌仁愛婦產醫(yī)院危重患者進行高風險診療操作的資格許可授權制度.醫(yī)師與護士為危重患者進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與患者安全，實行診療操作的資格許可授權制度，減少診療操作的風險性。.診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。.醫(yī)院對需要資