腫瘤護(hù)理案例分析

腫瘤護(hù)理案例分析曾惠珍講師情境一許先生，58歲，高職畢業(yè)，已婚，育有二女一子，皆已獨(dú)立離家，目前與太太同住，為一開卡車30年的司機(jī)，口嚼檳榔達(dá)15年之久，目前一天約20顆。最近因間斷性劇烈頭痛而至家醫(yī)科就診，此種癥狀已達(dá)二星期之久，剛開始至藥房買頭痛成藥吃，偶而有效，大局部無效，但在適度休息後，反而頭痛癥狀會(huì)減輕，但因工作需要，無法控制休息狀況，因而至家醫(yī)科門診就診。假設(shè)你是主要評(píng)估之護(hù)理人員，將如何進(jìn)行評(píng)估？課程應(yīng)用概念：健康史的評(píng)估評(píng)估工具之應(yīng)用有關(guān)口腔癌相關(guān)知識(shí)的建構(gòu)有關(guān)頭痛相關(guān)知識(shí)的建構(gòu)健康、疾病概念之應(yīng)用環(huán)境概念之應(yīng)用壓力、因應(yīng)之概念應(yīng)用情境二許先生由許太太陪同來看診，護(hù)理人員予以測量血壓：168/86mmHg，呼吸次數(shù)：20次/分，脈搏次數(shù)：78次/分，體重：86公斤，身高：168公分，體脂肪：32%，平時(shí)用餐不規(guī)則，食物較重口味，偏好肉類食物，排便也不是很規(guī)則，1-2天排一次，糞便較硬，尿量不是很多，因?yàn)殚_車不適合飲大量的水。根據(jù)上述的資料，請(qǐng)?zhí)岢鲈S先生的健康問題？並提出相關(guān)的衛(wèi)教計(jì)畫？課程概念應(yīng)用：高血壓相關(guān)知識(shí)的建構(gòu)體適能之分析排泄相關(guān)知識(shí)的建構(gòu)護(hù)理過程概念之應(yīng)用

護(hù)理學(xué)導(dǎo)論案例分析曾惠珍講師蘇x銘同學(xué)經(jīng)過大學(xué)聯(lián)考，考上高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)護(hù)理系成為護(hù)理系新生，進(jìn)入以女生佔(zhàn)多數(shù)的學(xué)系。高中同學(xué)不斷詢問他進(jìn)入護(hù)理系就讀的感覺，他也說不上來，但也沒有完全排斥的想法，先入學(xué)就讀看看。阿銘家住北部，從未離過家，第一次南下唸書，單獨(dú)住宿在外面，生性害羞拘謹(jǐn)，很少開口講話，班上也沒有熟識(shí)的同學(xué)可以談心，開學(xué)一個(gè)半月，阿銘未參加任何社團(tuán)活動(dòng)，有吃不下飯，晚上不易入眠的情形，導(dǎo)致白天上課精神無法集中，老師所言無法入耳，二個(gè)星期後即將期中考，很多的功課感覺力不從心，尤其解剖學(xué)及生理學(xué)專業(yè)課程，更讓阿銘感到害怕，假設(shè)你是班上同學(xué)，如何應(yīng)用關(guān)懷和適應(yīng)的概念來協(xié)助阿銘度過新生的適應(yīng)階段？案例進(jìn)行步驟阿銘有那些不舒適的情形？歸納阿銘有那些問題？〔把問題作一分類〕提出關(guān)懷阿銘的方法？提出問題解決的方法？產(chǎn)科案例分析撰寫：撰寫：周汎澔副教授葉錦雪講師劉女士家庭第一幕劉芊奷女士目前懷孕37+4週，並有長期服用類固醇的情形。在家做家事時(shí)，自覺腹痛頻繁而由男友陪伴至產(chǎn)科門診作產(chǎn)前檢查。產(chǎn)前門診檢查後，醫(yī)師建議立即入院接受進(jìn)一步處置。您是產(chǎn)科的護(hù)理人員，您要如何對(duì)劉女士提供照顧與支持？學(xué)習(xí)目標(biāo)：能了解入院護(hù)理及收集個(gè)案根本資料，例如：TPAL、GPA、LMP、EDC、孕前體重及產(chǎn)時(shí)的體重、身高、FHB、子宮頸變薄及擴(kuò)張的情況、Station、是否破水？UCintervalandduring、過去病史及產(chǎn)科史、家庭結(jié)構(gòu)及支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)………。能了解剖腹產(chǎn)的適應(yīng)癥及生產(chǎn)方式的選擇〔VBAC〕。能學(xué)習(xí)剖腹產(chǎn)前評(píng)估及護(hù)理。能探究個(gè)案長期服用類固醇的原因及對(duì)孕期的影響。討論SLE與懷孕。能畫出Familytree並評(píng)估個(gè)案本身對(duì)疾病的認(rèn)知程度。概念：HIGHRISK……..

劉女士家庭第二幕劉芊奷女士於手術(shù)臺(tái)上聽到新生兒微弱的哭聲，立即詢問寶貝是否健康，新生兒由手術(shù)室護(hù)理人員處理五分鐘後，才抱至劉女士的身邊。之後，新生兒的父親陪伴她從恢復(fù)室回到產(chǎn)後病房；新生兒被送入嬰兒室的保溫箱內(nèi)。劉女士主訴感到非常疲倦及下腹部疼痛，所以選擇12小時(shí)母嬰同室，並表示不希望有訪客打擾。您是產(chǎn)科的護(hù)理人員，您要如何對(duì)劉女士提供照顧與支持？學(xué)習(xí)目標(biāo)：能了解剖腹產(chǎn)的種類及麻醉方式。了解新生兒評(píng)估及護(hù)理〔包括新生兒即刻護(hù)理〕。能促進(jìn)剖腹產(chǎn)後親子關(guān)係的建立〔手術(shù)臺(tái)上即刻哺乳、eye-to-eyecontact、skin-to-skincontact、earlyKC〕。產(chǎn)後疼痛的處理。能提供以家庭為中心之健康照護(hù)，父親陪產(chǎn)制的探討。

劉女士家庭第三幕劉女士擔(dān)心餵奶期間服用類固醇對(duì)新生兒有不良的影響，欲採瓶奶哺餵，新生兒的父親對(duì)哺乳方式的選擇看法與劉女士一樣。因?yàn)閷殞毢群苌?，加上產(chǎn)後開始有乳房脹痛及腹痛情形，餵奶時(shí)候經(jīng)常邊餵邊哭。配合健保制度，預(yù)計(jì)產(chǎn)後第五天出院後，返娘家坐月子。您是產(chǎn)科的護(hù)理人員，您要如何對(duì)劉女士提供照顧與支持？學(xué)習(xí)目標(biāo)：能了解產(chǎn)後父母親的生理、心理調(diào)適〔Rubintheory〕。能了解哺餵方式選擇之優(yōu)缺點(diǎn)及成功地協(xié)助個(gè)案餵奶。能了解母乳哺餵的禁忌癥並尊重個(gè)案的選擇。討論乳房護(hù)理能提供合宜適當(dāng)具整體性之出院衛(wèi)教〔新生兒照護(hù)、家庭計(jì)畫、產(chǎn)後運(yùn)動(dòng)……..等〕。討論產(chǎn)後憂鬱。討論健保制度。能了解不同文化之坐月子習(xí)俗。

劉女士家庭背景資料劉女士，27歲未婚同居，屏東縣人，信仰佛教，國語及閩南語皆可，國中畢業(yè)。身高154公分，孕前體重?公斤，生產(chǎn)前體重為?公斤。家庭主婦，經(jīng)濟(jì)來源是同居的性伴侶即小孩的父親。個(gè)案排行老大，有小她2歲的弟弟〔職業(yè)軍人〕及小她4歲的妹妹〔失業(yè)〕，案父因意外死亡，案母年51歲，經(jīng)營小本生意的雜貨店。性伴侶年35歲，從事工地的工作，其父母健在皆從商，兩位兄長皆從工。七年前因右側(cè)乳房脂肪瘤曾手術(shù)切除，91年11月曾因腎炎住院治療；曾患肺積膿及兩次因裝置子宮內(nèi)避孕器〔I.U.D.〕感染發(fā)燒。罹患紅斑性狼瘡〔SLE〕約10年，長期服用類固，此胎孕前服用7.5mg的Prednisolone控制病情，孕中劑量改為15mg且個(gè)案主訴並未按時(shí)服用藥物。於民國91年12月22日入院，T1P2A1L2，G4P2SA1，LMP：91/04/01，EDC：92/01/08，此次生產(chǎn)的過程因頻繁的宮縮及子宮頸開4公分

兒科案例分析李淑莉講師支氣管炎的凱凱情境一1歲11個(gè)月的男童凱凱，意識(shí)清楚，在家流鼻水、咳嗽、發(fā)燒已五天，曾去診所求診，未改善，故由急診入院。情境二住院後第二天，當(dāng)您〔主護(hù)護(hù)士〕去病房做晨間護(hù)理時(shí)，凱凱看見穿制服的您即大聲哭泣，一直喊不要、不要----，且不斷咳嗽，臉色潮紅，媽媽一邊安撫他，一邊說：我們已經(jīng)住院第二天了，還是發(fā)燒，咳嗽也越來越厲害，我也完全遵照您們指示做蒸氣吸入、拍痰，可是也沒覺得有改善，怎麼會(huì)這這樣？情境三住院第6天後，凱凱準(zhǔn)備出院，母親問您有關(guān)的出院照護(hù)問題。情境一診斷：急性支氣管炎住院日期：94年8月9日居住地：高雄市過去病史：除了小感冒外，均很健康。過敏史：無體溫：39.5oC身高：86.5cm，體重：11.4kg，頭圍：44.5cm，胸圍：45.5cm身體評(píng)估：兩側(cè)肺下葉呼吸音呈moistrales，兩側(cè)肺上葉呈crackles，呼吸淺快40-46次/分，餘均正常家庭評(píng)估：主要照顧者為母親，於家中即很黏媽媽，與兩位姊姊感情很好，會(huì)一起玩。住院後，一看不到媽媽〔如媽媽上廁所〕就哭泣。父親會(huì)在午餐及晚餐時(shí)間送飯給母親及病童吃，兩位姊姊暫由奶奶代為照顧。抽血檢查項(xiàng)目WBCRBCHbHctMCVMCHPLTSegLymCRPRSV檢驗(yàn)值9.14.6913.439.383.928.524011855.4+CXR:increaseinfiltration鼻咽處分泌物培養(yǎng)：呼吸道融合病毒治療：TaitaNo1:40gtt/minBerotec1.25cc+0.9%N/S2ccqid—蒸氣吸入口服藥：Prophyllin100mgqd,mucosolvan30mgqid退燒藥：如果體溫>38.5oC則Voren1/2#susp.衛(wèi)教：〔1〕胸腔物理治療相關(guān)注意事項(xiàng)〔2〕發(fā)燒護(hù)理〔含水分的攝取〕〔3〕藥物使用與餵食註：於急診時(shí)，體溫為38.8oC給予Voren1/2#susp.，至病房時(shí)體溫為37.2oC情境二身體評(píng)估：兩側(cè)肺下葉呼吸音呈moistrales，兩側(cè)肺上葉呈crackles，呼吸淺快40-46次/分，餘均正常治療：TaitaNo1:40gtt/minBerotec1.25cc+0.9%N/S2ccqid—蒸氣吸入口服藥：Prophyllin100mgqd,mucosolvan30mgqid退燒藥：如果體溫>38.5oC則Voren1/2#susp.3.體溫變化：時(shí)間8:008:309:3012:00體溫39.2oC38oC37.2oC38.9oC治療Voren1/2#susp.觀察觀察Voren1/2#susp.時(shí)間12:3016:3017:30體溫37.8oC38oC37.2oC治療觀察冰枕使用去除冰枕並觀察母親相當(dāng)配合醫(yī)院的治療活動(dòng)，但在執(zhí)行蒸氣吸入、叩擊時(shí)小孩會(huì)為一直哭，所以就未做姿位引流。母親反應(yīng)：來醫(yī)院治療反而比家裡更嚴(yán)重，醫(yī)生也沒有隨時(shí)來看，那我們住院要幹什麼？而且小孩一整夜一直咳嗽都沒怎麼睡？看見你們就哭。我現(xiàn)在又擔(dān)心、又累，我都不知道該怎麼辦？個(gè)案反應(yīng)：但凡穿白制服的人靠近個(gè)案，即會(huì)緊緊抱住媽媽大哭，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員碰觸他時(shí)，即會(huì)掙扎、亂踢並大喊不要DDST:正常氣質(zhì)評(píng)估情境三：身體評(píng)估：兩側(cè)肺下葉呼吸音清晰，右側(cè)肺上葉有輕微coarses，呼吸平穩(wěn)28-34次/分，餘正常。體溫：36.8oC〔at8:00〕治療：口服藥：Prophyllin100mgqd,mucosolvan30mgqid母親能正確執(zhí)行胸腔物理治療母親反應(yīng)：看見他比較好了，我也比較放心，我先生家代代都單傳，我壓力很大，萬一回家又感染怎麼辦？家庭系普：父親父親：45歲母親：38歲大姊：5歲二姐：3歲家庭評(píng)估：家中經(jīng)濟(jì)小康，母親是家庭主婦，居住在大廈的16樓，出入人口簡單，環(huán)境乾淨(jìng)。平常在家中回帶孩子至附近的公園與其他小朋友玩。概念一、Biologicalphysiologicalmaturationmicrobiologypathophysiologyofbronchiolotis二、Psychologicalgrowthanddevelopmentseparationanxietycopingsiturationcrisis三、Socialfamildevelopmenttheorydeterminantsofhealthdaycareenvironment四、NursingRoleassessmenthealthteachingreferraladvocacy

護(hù)理倫理案例分析柯薰貴講師案例一：恩寶寶母親懷孕足月後於10/10因胎動(dòng)加強(qiáng)至婦產(chǎn)科診所檢查，由fetalmonitor記錄到一次fetalbradycardia，但隨即恢復(fù)。10/11患者經(jīng)由vaginaldelivery,為cephalicpresentation，娩出時(shí)發(fā)現(xiàn)cordaroundneck,thickmeconiumstain立刻給予suction，雖ApgarScore記錄為7(Imin)7(5min)但因活力差，隨即轉(zhuǎn)送至教學(xué)醫(yī)院。轉(zhuǎn)院後住進(jìn)NICU時(shí)發(fā)現(xiàn)baby無法自行呼吸，四肢不會(huì)動(dòng)，即予intubation，並懷疑病人有meconiumaspirationsyndrome，並且住院十多天一直無法自行呼吸須仰賴呼吸器。由於預(yù)料將須長期仰賴呼吸器，故醫(yī)師於11月中建議做tracheostomy，但是家屬拒絕。住院至十二月，因考慮到長期照護(hù)與慢性呼吸治療之費(fèi)用問題，遂於12/26轉(zhuǎn)院至另一所教學(xué)醫(yī)院。病人資料與教師指引〔本案例引用自成大醫(yī)學(xué)院小兒學(xué)科，醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理教材，小兒倫理個(gè)案，〕Patient:恩寶寶Sex:femaleDateofBirth:Oct11,2001；GA:39weeks

BirthWeight:2800gmDateofadmissioninNCKUH:Oct22,2001ChiefComplaint:hypotoniasincebirthFamilyHistory:患者為第一胎;父30歲大專畢業(yè)母25歲高中畢業(yè);無特殊家族病史Prenatalandperinalhistory:

母親於臺(tái)南市二家婦產(chǎn)科診所接受規(guī)則產(chǎn)檢，懷孕過程順利。PhysicalExamination:(僅提及neurologicalfindings)

Floppy,flaccidparalysisofupperandlowerextremities;poormuscletoneanddeeptendonreflex;suckingpowerweekwithlittlefacialexpression住院過程:

神經(jīng)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常經(jīng)超音波與MRI檢查有以下異常發(fā)現(xiàn):hematomainleftsideofmedullaoblongata;lowercervical(C3-7)andupperthoracic(T1-5)spinalcordatrophy

患者持續(xù)使用呼吸器由於預(yù)料將須長期仰賴呼吸器故醫(yī)師於11月中建議做tracheostomy但是家屬拒絕住院至十二月因考慮到長期照護(hù)與慢性呼吸治療之費(fèi)用問題遂於12/26轉(zhuǎn)院。

教師於學(xué)生討論中應(yīng)注意是否有討論到以下的重點(diǎn)

(此部份是給帶領(lǐng)討論之任課老師參考使用，不需印給同學(xué))

本個(gè)案有那些倫理問題可以提出來討論?

一、假設(shè)是依照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四大原則中之行善原則(doinggood;bestinterest)

本案首先應(yīng)考慮"什麼是對(duì)孩子最好的處理方式"Whatisthebestinterestforthischild?

二、Autonomy的問題對(duì)於無能力作決定的人incompetentindecisionmaking:小兒、智力缺乏等人)是"誰來決定?"？家屬(父母?;公公婆婆?)或醫(yī)師(astheadvocateforthepatient)？如果家屬堅(jiān)持不救可以嗎?能否告他們棄養(yǎng)或childabuse?三、社會(huì)醫(yī)療資源分配的問題依照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四大原則中之公正公平原則：justiceorfairnessinthedistributionofallocationofmedicalresources)討論目前的健保制度如何考慮這類仰賴長期照護(hù)的病患，如何依照公平正義原則來思辨此個(gè)案？四、生命的意義：這樣活著有意義嗎?

好死vs歹活；重視每一個(gè)生命，無論多麼殘缺vsqualityoflife；生命重要的是生活品質(zhì)，如果是你，你願(yuàn)意這樣活著嗎？但是你不是他(病人)你怎知道？Killing和lettingdie有何不同？五、現(xiàn)代高科技所帶來的問題

這樣的病人假設(shè)非有新的醫(yī)療科技(例如:呼吸器)早就"自然淘汰"，恩寶寶所涉及的社會(huì)、醫(yī)療、法律、文化、經(jīng)濟(jì)問題有哪些？

案例二：王曉民民國52年9月17日，一位北二女學(xué)生王曉民上學(xué)途中，被後方疾駛而來的計(jì)程車撞成重傷，隨後被判定為植物人，從此纏綿病榻未曾醒過來。成為植物人之後的曉民，照顧上完全依賴他人，包括每15分鐘抽一次痰、翻身、餵食、按摩、清潔等，但在家人悉心的照料下，皮膚細(xì)嫩完整，臥床數(shù)十年間，曉民曾屢次因突發(fā)狀況緊急送高雄長庚與榮總，醫(yī)護(hù)人員都為王曉民長期臥床卻不長褥瘡、皮膚像嬰兒般細(xì)嫩感到訝異。但漫長照顧過程，家人所忍受的辛酸，局外人很難體會(huì)。曉民的妹妹王曉嘉就說，外界每每以「植物人」形容姊姊，但王曉民有喜怒哀樂，在外顯的行為上，會(huì)出現(xiàn)磨牙、顫抖、呻吟；或不安、高興等情緒反應(yīng)，因此曉民一家人都認(rèn)為「她不是植物人」「我們?nèi)胰硕疾徽J(rèn)為姊姊是植物人」。在民國71年至74年間，王母因擔(dān)心愛女在兩老身後乏人照顧，屢次四處陳情讓曉民『安樂死』，但王雲(yún)雷先生認(rèn)為，曉民會(huì)笑，臉部不是沒表情，而寧願(yuàn)照顧女兒到自己倒下，因而作罷。民國85年6月時(shí)，王母(當(dāng)時(shí)75歲)因胃癌末期併發(fā)肺衰竭，臨終前拒絕氣管內(nèi)插管等急救措施，自然死亡。民國88年，王父(81歲)因膀胱癌合併肺炎病逝之前，曾對(duì)之前參與診治曉民的醫(yī)師說「我沒有後悔的權(quán)利」「當(dāng)初我不該反對(duì)她媽媽帶她走」。直至今年，曉民已有59歲，臥床42年，由妹妹安置於養(yǎng)護(hù)中心，由二位看護(hù)全天專責(zé)照顧。躺在病床上的王曉民，身形略趨瘦小，肌肉漸漸萎縮，只有靠醫(yī)護(hù)人員不停按摩，延緩機(jī)能退化速度。個(gè)案資料與教師指引王曉民車禍發(fā)生當(dāng)時(shí)擔(dān)任北二女〔現(xiàn)為中山女高〕儀隊(duì)指揮，年僅十七歲。當(dāng)時(shí)王家家中尚有45歲的父親與42歲的母親，下有3個(gè)妹妹，一家六口都是虔誠天主教家庭。王雲(yún)雷、趙錫念夫婦十分疼愛王曉民，對(duì)愛女照顧得無微不至，除了攜女赴美就醫(yī)，還舉家遷回對(duì)曉民氣管較好的高雄。長期為王家燒飯的婦人黃月回憶說，王家原先雇用三名菲傭，後來改為兩名臺(tái)傭、兩名菲傭，廿四小時(shí)輪班照顧。成為植物人之後的曉民，照顧上完全依賴他人，包括每15分鐘抽一次痰、翻身、餵食、按摩、清潔等，但在家人悉心的照料下，皮膚細(xì)嫩完整。黃月回憶，王雲(yún)雷也常為愛女按摩及翻身，天氣晴朗時(shí)，會(huì)要菲傭把曉民連同病床推到院子讓她曬太陽；趙錫念身體不好，雖臥病在床，但掛念女兒病況，特地裝設(shè)監(jiān)視器，監(jiān)看照顧曉民的情況。對(duì)曉民而言，誤過一次抽痰，可能就會(huì)致命。父母與三個(gè)妹妹無盡的愛，是王曉民照顧相當(dāng)好的關(guān)鍵。臥床數(shù)十年間，曉民曾屢次因突發(fā)狀況緊急送高雄長庚與榮總，醫(yī)護(hù)人員都為王曉民長期臥床卻不長褥瘡、皮膚像嬰兒般細(xì)嫩感到訝異。儘管對(duì)愛女照顧無微不至，趙錫念因?yàn)楦顠尾幌聬叟?，生前曾與丈夫王雲(yún)雷為了王曉民安樂死問題意見相左，在民國71年至74年間，王母因擔(dān)心愛女在兩老身後乏人照顧，屢次四處陳情讓曉民『安樂死』，但王雲(yún)雷先生認(rèn)為，曉民會(huì)笑，會(huì)用顫抖與磨牙方式來表達(dá)不舒服，曉民不是植物人，她就像個(gè)七八個(gè)月的小嬰兒。因王爸爸寧願(yuàn)照顧女兒到自己倒下，因而作罷。在民國85年6月時(shí)，王母(當(dāng)時(shí)75歲)因胃癌末期併發(fā)肺衰竭，臨終前拒絕氣管內(nèi)插管等急救措施，自然死亡，但王父說『只要曉民還有一口氣在，我就不會(huì)放棄她，就算我走了，她妹妹還是會(huì)繼續(xù)照顧她』。在民國88年，王父(81歲)因膀胱癌合併肺炎病逝。直至今年，曉民已有59歲，臥床42年，由妹妹安置於養(yǎng)護(hù)中心，由二位看護(hù)全天專責(zé)照顧，她們?cè)f「大姊臥床四十二年，活得很辛苦，也很殘酷」。照顧王曉民長達(dá)十五年的林秋蓮說，多年看護(hù)王曉民，她發(fā)現(xiàn)曉民真的有喜怒哀樂，旁人講話時(shí)，她的眼睛會(huì)隨著人轉(zhuǎn)，有時(shí)還會(huì)笑。黃月也說，「曉民怕吵，只要人一多，她就感覺出來不對(duì)勁?！篂檎疹櫷鯐悦瘢跫以诟咝劭h大樹鄉(xiāng)三棟房屋已賣掉一棟，王曉民之前所躺病床牆壁，仍掛滿她車禍前一家六口和樂融融的全家福，以及她任北二女〔現(xiàn)北市立中山女高〕儀隊(duì)指揮的照片，病榻旁還有各界捎來的紙鶴。目前在護(hù)理之家安養(yǎng)的王曉民，狀況穩(wěn)定；但因已五十九歲，身體機(jī)能退化，需要更細(xì)心照料。躺在病床上的王曉民，身形略趨瘦小，肌肉漸漸萎縮，只有靠醫(yī)護(hù)人員不停按摩，延緩機(jī)能退化速度。倫理問題的討論依照倫理原則中的自主原則讓學(xué)生討論植物人的生死問題依照倫理原則中的不傷害原則與行善原則討論植物人的照顧問題依照倫理原則中的公平正義原則討論社會(huì)資源長期照顧植物人的資源分配問題討論安樂死立法的合理性討論自然死的合法性生命的意義：好死VS歹活討論中國文化因素對(duì)此個(gè)案的影響

社區(qū)案例分析吳淑如講師第一幕陳先生，近日因突然意識(shí)改變，經(jīng)家屬送至醫(yī)院急診，醫(yī)師診斷為復(fù)發(fā)性腦中風(fēng)疾病，安排住院治療。假設(shè)妳是病房的護(hù)理人員，將如何進(jìn)行評(píng)估與擬定護(hù)理計(jì)畫？第二幕入院時(shí)，經(jīng)由護(hù)理人員進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)高危險(xiǎn)群篩選後，將其轉(zhuǎn)給個(gè)案管理師收案管理。假設(shè)妳是病房的個(gè)案管理師，將如何進(jìn)行評(píng)估與擬定護(hù)理計(jì)畫？第三幕陳先生出院返家後，家訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)個(gè)案家中環(huán)境顯得凌亂，彩光與通風(fēng)差。訪視過程中，個(gè)案不時(shí)有哭泣的行為，頻問：「我這樣會(huì)好嗎？」，表示：「死了算了！」，此時(shí)媽媽哭著說：「要死，我應(yīng)該比你更要去死！」，媽媽也表示個(gè)案在家時(shí)常出現(xiàn)自殘的行為，需要隨時(shí)盯著他。假設(shè)妳是家訪的護(hù)理人員，如何進(jìn)行評(píng)估與護(hù)理計(jì)畫？

討論情境概念特定議題/問題/護(hù)理診斷情境一疾病之評(píng)估與治療1.腦血管疾病入院評(píng)估及護(hù)理2.腦血管疾病、糖尿病、高血壓相關(guān)癥狀及治療原則3.腦血管疾病、糖尿病、高血壓患者的照護(hù)重點(diǎn)情境二出院準(zhǔn)備服務(wù)適應(yīng)1.腦血管病患出院準(zhǔn)備服務(wù)，包括個(gè)案篩選、需求評(píng)估、計(jì)畫擬定、轉(zhuǎn)介。2.個(gè)案與家屬面臨再次中風(fēng)之衝擊與調(diào)適情境三Oremself-caretheory疾病照護(hù)平安家庭健康評(píng)估社區(qū)資源照顧者1.Oremself-caretheory2.慢性病個(gè)案居家照護(hù)重點(diǎn)，包括身、心、社會(huì)、靈各層面3.意外事故、自殺之預(yù)防4.家庭健康評(píng)估，包括家庭環(huán)境、結(jié)構(gòu)、功能、支持系統(tǒng)5.社區(qū)資源轉(zhuǎn)介與運(yùn)用6.主要照顧者負(fù)荷

個(gè)案評(píng)估個(gè)案簡介陳先生，男，52歲，高中畢業(yè)，信佛教，國臺(tái)語溝通，市場賣柿餅，收入不穩(wěn)定，目前貸款兩百多萬元。陳太太，53歲，高中畢業(yè)，擔(dān)任大廈清潔工，月薪18000元。兒子21歲，當(dāng)兵退伍後待業(yè)中，自己租屋在外未與家人同住，偶而會(huì)回家一趟?，F(xiàn)在病史陳先生93年12月2日因突然意識(shí)改變，經(jīng)家屬送至醫(yī)院急診，醫(yī)師診斷為復(fù)發(fā)性腦中風(fēng)疾病，立即安排住院治療。因吞嚥困難而留置鼻胃管，痰液多且不易咳，留置氣切套管，於93年12月22日出院。過去病史乾癬20年，高血壓及糖尿病10年，未規(guī)則服藥，5年前曾因腦血管疾病住院過，右側(cè)肢體輕度偏癱，不必使用助行器，可自行走路。家族史案母罹患高血壓與心臟疾病已12年。入院前健康狀況個(gè)案平日在家未監(jiān)測血壓、血糖，自覺無不適癥狀，第一次中風(fēng)前每日至少抽一包煙，中風(fēng)後已戒掉，無喝酒習(xí)慣。三餐由太太準(zhǔn)備，以外食為主，個(gè)案進(jìn)食時(shí)間常不定時(shí)不定量，也不太愛喝水。日常生活可以自我執(zhí)行。個(gè)案平日主要的活動(dòng)是賣柿餅，少與朋友聯(lián)繫，無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。偶會(huì)有便秘情形，會(huì)自行至藥房買藥服用。有失眠之習(xí)慣，晚睡且不易入睡，但未服用安眠藥物，白天常感精神不好。住院期間健康狀況住院期間血壓為130-158/96-116mmHg。飯前血糖100-118mg/dl，飯後144-156mg/dl，HbA1c為7.1。生化檢查：Hb12.5g/dl，Alb3.1g/dl，Na136meq/L，K4.2meq/L。GCS為E4M6VT，意識(shí)清楚，能以手勢或點(diǎn)頭表示。體溫正常，呼吸每分鐘16-20次，脈搏每分鐘76次，脈跳規(guī)律。住院初期痰多，常無法自咳，不定時(shí)抽痰，痰液黃稠量中。出院前痰液量少，有時(shí)一天都不必抽痰。個(gè)案身高158公分，體重54公斤。皮膚外觀無破皮，有紅色斑塊狀皮疹，頭皮有白色的屑片。採鼻胃管灌食，由營養(yǎng)部提供管灌食物，1800大卡熱量，由家人給予灌食。因感覺不舒服，會(huì)自拔鼻胃管。住院初期屢次因三天未解便給於甘油灌腸。軟便劑口服藥服用。小便使用尿套，尿量1500-2000ml/日，黃色、無沈澱物。目前右側(cè)肢體3-4分，左側(cè)肢體4-5分，右側(cè)肢體手指頭關(guān)節(jié)有點(diǎn)僵硬。巴氏量表20分。住院期間幾乎完全臥床，不喜歡與隔壁床病友互動(dòng)。日常生活活動(dòng)幾乎完全依賴母親或太太。由於不易入睡，睡前有服用鎮(zhèn)靜安眠藥物。個(gè)案平日並不是很重視自己的健康狀況，認(rèn)為生死有命。覺得自己只是拖累人，雖會(huì)擔(dān)心無法再工作，且不知以後生活該怎麼辦？但並不想學(xué)習(xí)如何自我照顧。住院期間有照會(huì)精神科醫(yī)師，有給予藥物服用。醫(yī)師或護(hù)理人員與其討論後需照顧問題，個(gè)案與家屬還不知道該如何安排後續(xù)之照顧，一直拖延出院日期。出院後家庭評(píng)估個(gè)案住舊式獨(dú)棟自宅二樓，環(huán)境簡陋狹小，通風(fēng)與採光均不佳，室內(nèi)擺設(shè)凌亂，走道是一個(gè)人可走的寬度範(fàn)圍，可活動(dòng)的空間有限；個(gè)案睡在舖在地面上的床墊上。弟弟一家四口住在三樓，常會(huì)下樓探視個(gè)案，但弟弟目前無固定工作，僅是打零工，雖經(jīng)濟(jì)狀況也不好，但偶會(huì)提供個(gè)案經(jīng)濟(jì)接濟(jì)。案子偶會(huì)回家探視個(gè)案，但家人對(duì)其未能找到固定的工作感到莫可奈何。80歲的案母是主要照顧者，表示自己的身體不好，常要上醫(yī)院看病，不知還能撐多久，看個(gè)案這樣心理很難過，感嘆家運(yùn)不彰。個(gè)案相當(dāng)依賴太太，案妻每天忙著照顧個(gè)案與工作，又要面對(duì)個(gè)案無理取鬧，表示知道個(gè)案心理不好過，但自己真的好累，實(shí)在不知該怎麼辦。個(gè)案健康狀況回家後血壓為134/78mmHg。飯後2小時(shí)血糖112mg/dl，家中無血壓與血糖機(jī)，需由居家護(hù)理師家訪時(shí)測量。體重51公斤。返家後母親或太太會(huì)按時(shí)拿藥給個(gè)案服用。GCS為E4M6VT，意識(shí)清楚，能以手勢或點(diǎn)頭表示，將氣切管遮住可發(fā)出聲音，但不太願(yuàn)意說話。體溫正常，呼吸每分鐘14-20次，痰液量少，偶可自咳，不必抽痰，氣切套管由太太負(fù)責(zé)更換。個(gè)案皮膚外觀紅色斑塊狀皮疹比住院期間還嚴(yán)重，表示癢得睡不著，身上有多處抓痕，案母會(huì)協(xié)助擦藥膏。太太早上出門前會(huì)準(zhǔn)備一日所有的餐飲，將飯、魚或肉、青菜等食物熬成粥，再打成汁，由案母給予灌食，一日灌食量約2000cc.，其中水分約700cc.，由於消化差且個(gè)案偶會(huì)因脾氣而拒絕灌食，曾出現(xiàn)過冒冷汗、頭暈等低血糖癥狀。家人想由口訓(xùn)練吞嚥，偶而會(huì)有嗆到之情形，且個(gè)案也不想吃。平日有服用軟便劑，仍偶而會(huì)3-4天才解一次硬便。小便使用尿套，每天尿量約1200cc.。目前右側(cè)肢體3-4分，左側(cè)肢體4-5分，右側(cè)肢體手指頭關(guān)節(jié)有點(diǎn)僵硬。出院後巴氏量表40分?；丶裔嵋彩菐缀鯉缀跬耆P床，不願(yuàn)意起床活動(dòng)，主訴有時(shí)起床時(shí)頭暈不適，堅(jiān)持不願(yuàn)下樓散步。由於睡在地上，要起床與站立經(jīng)常需家人用力攙扶，且無扶手可以協(xié)助站立。仍是不易入睡，精神顯得疲倦，但不想服用安眠藥。回家後個(gè)案沒有從事任何活動(dòng)，與母親也交談沒幾句話。對(duì)自己目前的狀況不想讓鄰居與朋友知道，故回家後均未與親友聯(lián)絡(luò)。身體清潔需完全依賴母親與太太協(xié)助完成，採擦澡方式。個(gè)案心情相當(dāng)?shù)吐洌硎緹o法接受自己的病情，常自己一個(gè)人流眼淚，也會(huì)出現(xiàn)自殘的行為，例如用頭撞牆、拿鈍物刺腹部等。案母說：「他以房子向銀行貸款借錢做生意，負(fù)債兩、三百萬，日子實(shí)在不知怎麼過下去！」。經(jīng)常對(duì)母親與太太發(fā)脾氣，有時(shí)也會(huì)拒絕吃飯。個(gè)案返家後接受居家護(hù)理服務(wù)，由居家護(hù)理師每兩週至家中更換一次留置管路，每次家屬需負(fù)擔(dān)約300元。

精神科案例分析蘇以青講師第一幕小薇是大二學(xué)生，學(xué)校期中考前一週，因?yàn)樗恢?，心情煩躁，唸不下書，打電話到醫(yī)院的情緒諮詢專線求助，護(hù)理人員在評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)小薇有自殺意念，而且在高中時(shí)就曾割腕，你是電話那頭的護(hù)理人員，要怎麼做？學(xué)習(xí)目標(biāo)：社區(qū)民眾的求助行為？民眾面臨心理困擾時(shí)會(huì)如何求助，有那些心理衛(wèi)生資源可用？護(hù)理人員對(duì)自殺〔危機(jī)及危險(xiǎn)行為〕的敏感度和自我覺察和程度。護(hù)理人員對(duì)自殺議題的評(píng)估與處理。電話諮詢的功能與技巧。第二幕護(hù)理人員建議小薇隔天到精神科門診就醫(yī)，醫(yī)師建議住院，診斷是重度憂鬱癥，你是病房被指派照顧小薇的主護(hù)護(hù)士，如何進(jìn)行你的照顧？學(xué)習(xí)目標(biāo)：精神科急性病房主護(hù)護(hù)士的功能與角色。初次住院病人的護(hù)理過程，包括評(píng)估與計(jì)劃。重度憂鬱癥的診斷準(zhǔn)則、病因、臨床特徵與治療。重度憂鬱癥患者的護(hù)理照顧：包括護(hù)理計(jì)畫，對(duì)病人及家屬的疾病相關(guān)衛(wèi)教，治療效果的監(jiān)測，及藥物治療〔肌體治療的照顧〕。第三幕小薇住院第三週，這期間小薇的室友和同學(xué)紛紛來探視，小薇的情緒也持續(xù)穩(wěn)定進(jìn)步，父母親打算週末帶她回家住二天，醫(yī)師同意，並計(jì)畫第四週安排出院，主護(hù)護(hù)士應(yīng)如何協(xié)助病人及家屬。學(xué)習(xí)目標(biāo)：憂鬱癥病人恢復(fù)期的行為特徵及照顧注意事項(xiàng)。增進(jìn)病人壓力管理的能力，發(fā)展因應(yīng)行為，建立社會(huì)支持系統(tǒng)，協(xié)助主要照顧者或家屬參與病人復(fù)健計(jì)畫。重鬱癥病人的個(gè)案管理及臨床路徑。出院前的護(hù)理計(jì)畫及衛(wèi)教，出院後的追蹤與照顧。

個(gè)案根本資料小薇，女，19歲，家住新竹，身高159cm，體重52kg，因?yàn)閱垥馕菰趯W(xué)校附近，是單人套房。個(gè)案是足月