臨床藥師發(fā)展的瓶頸及策略

臨床藥師發(fā)展的瓶頸及策略鄒俊1李琳蕓1高逢喜1楊遠(yuǎn)榮11華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院湖北荊州434020摘要：為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和降低醫(yī)療成本的要求，臨床藥師可從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物不應(yīng)反應(yīng)等等方面起到積極作用，經(jīng)歷了二十余年發(fā)展的臨床藥學(xué)、臨床藥師，存在一些極待解決的問題，如臨床藥師培訓(xùn)模式的規(guī)范化、是否授予處方權(quán)、是否建立激勵機(jī)制、相關(guān)法律法規(guī)的完善，這些問題嚴(yán)重制約了臨床藥師的發(fā)展，作者就上述問題闡述了個(gè)人觀點(diǎn)。關(guān)鍵詞：藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥學(xué)；臨床藥師；合理用藥中圖分類號R95文獻(xiàn)標(biāo)識碼A,C在經(jīng)歷非典和禽流感后國家和社會更加重視醫(yī)藥系統(tǒng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和控制醫(yī)藥費(fèi)支出，是臨床藥學(xué)發(fā)展的時(shí)機(jī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將藥品收入分開核算，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入中實(shí)行總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整，嚴(yán)格控制藥品收入，醫(yī)院為了適應(yīng)新形勢應(yīng)該采取一定措施，而臨床藥師正是適應(yīng)這種新的發(fā)展要求而出現(xiàn)的。1臨床藥師的作用據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的資料，全球有1/3的患者處于用藥不當(dāng)，有1/7的病死者的死因是不合理用藥造成的。我國不合理用藥發(fā)生的比例也非常大，而隨之引發(fā)的醫(yī)療事故也不斷增多，我國的不合理用藥者占用藥者的26%，因藥物不良而住院治療的病人超過500萬次，與藥源性損害有關(guān)的有250余萬人，而死于藥品不良反應(yīng)的有近20萬人，住院者中發(fā)生不良反應(yīng)的有500-1030萬人，目前.我國有殘疾人5000-8003萬，其中1/3為聽力殘疾，其致聾原因有60-80%與曾經(jīng)使用過氨基糖昔類抗生素有關(guān)。臨床藥師參與藥物應(yīng)用，可以降低藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病的比例［1］達(dá)78%。美國［2］1997年后的相關(guān)研究表明：藥師與醫(yī)生一起對高風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)護(hù)可減少處方藥使用，每位患者因此節(jié)省的平均費(fèi)用是600美元，醫(yī)院由于提供藥學(xué)服務(wù)用藥錯(cuò)誤率下降了65%，1000家醫(yī)院中的藥師提供藥學(xué)服務(wù)挽救了400例患者生命，節(jié)約費(fèi)用約51億美元。在臺灣⑶如果健保局的評估認(rèn)為部分醫(yī)療費(fèi)用的支出不合理，會拒絕支付這部分費(fèi)用，從而使醫(yī)院受到損失，在全民健保體制下，凸顯了臨床藥師的重要性。一名合格的臨床藥師具有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)雙重背景，可關(guān)注藥物不良反應(yīng)和副作用，提升病人用藥安全和藥物治療的依從性；可關(guān)注藥物價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來確定藥物治療方案，減少因藥物或治療不恰當(dāng)引起的住院日延長、藥費(fèi)增加；可根據(jù)檢驗(yàn)科提供的全院細(xì)菌分布情況及藥敏率，推薦耐藥率低的抗菌藥物，從而降低醫(yī)院感染發(fā)生率；可在社會藥房向消費(fèi)者推薦合適的藥品，從管理角度要使藥品發(fā)揮最大效益，從服務(wù)角度使病人得到最佳服務(wù)。臨床藥師在工作中應(yīng)與醫(yī)師合作，真正解決醫(yī)師深層次上的需求，還應(yīng)關(guān)注相關(guān)學(xué)科的研究進(jìn)展，不斷加強(qiáng)科研素質(zhì)與科研能力的培養(yǎng)，在參與臨床實(shí)踐中尋找與合理用藥相關(guān)的科研項(xiàng)目，臨床藥師不能只是做好臨床的助手，還應(yīng)注重學(xué)科與自身長遠(yuǎn)的發(fā)展。藥劑科可借機(jī)推動醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型及與臨床學(xué)科的結(jié)合，甚至可建立部分邊緣學(xué)科。2臨床藥師培訓(xùn)模式及自身問題蚱者簡介：鄒俊，男,1979/08-,湖北襄樊,臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士藥理學(xué)碩士,Email:zoujun1369@湖北省荊州市荊中路72號 郵編：434020因醫(yī)師、藥師的知識結(jié)構(gòu)均有缺陷，當(dāng)前臨床藥師的培訓(xùn)模式有兩種，讓藥師學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識和讓醫(yī)師學(xué)習(xí)藥物知識，關(guān)鍵是具有醫(yī)學(xué)和藥學(xué)雙重專業(yè)背景，但在國外普遍采用讓藥師學(xué)醫(yī)的影響下，國內(nèi)多主張讓藥師學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識。但筆者認(rèn)為讓醫(yī)師學(xué)習(xí)藥物知識未嘗不是一種有益補(bǔ)充，在目前醫(yī)學(xué)畢業(yè)生過剩的情況下，藥劑科招聘部分醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，讓其熟悉藥劑科運(yùn)轉(zhuǎn)模式，然后主要學(xué)習(xí)某?？扑幬锏乃幋⑺幮?shù)，但醫(yī)師轉(zhuǎn)型的臨床藥師的遠(yuǎn)期發(fā)展仍不確定。美國藥學(xué)教育［4］培養(yǎng)的一般都是藥學(xué)博士，這些人員經(jīng)過6年的大學(xué)教育后，還需要接受2年專業(yè)培訓(xùn)，最后一年在醫(yī)院各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。畢業(yè)后須考取所在州藥師執(zhí)照，再經(jīng)過住院藥師階段，才能擔(dān)任全日制的臨床藥師。英國國王學(xué)院藥學(xué)院5］，學(xué)生在上大學(xué)之前要經(jīng)過一年預(yù)科學(xué)習(xí)，進(jìn)人藥學(xué)院學(xué)習(xí)4年基礎(chǔ)課程后可得到藥學(xué)碩士，畢業(yè)后再經(jīng)過一年實(shí)踐，通過英國皇家藥師協(xié)會的準(zhǔn)人考試，考核合格后即可任職藥師工作。臺灣新光吳火獅紀(jì)念醫(yī)院［3］的醫(yī)師和臨床藥師都在7:30到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及講課，?？婆R床藥師除了參加藥學(xué)部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外，還要參加所負(fù)責(zé)病區(qū)及全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及講課。長海醫(yī)院［6］將藥師利用半年時(shí)間分別在藥劑科住院藥房、門診藥房及新藥特藥藥房輪轉(zhuǎn)，再利用1年時(shí)間在固定臨床科室（呼吸內(nèi)科或消化內(nèi)科）進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，后期培訓(xùn)重點(diǎn)是系統(tǒng)總結(jié)和深人思考自己在臨床輪轉(zhuǎn)中所遇到的各種問題，派其出國短期學(xué)習(xí)由國外臨床藥師帶教。仁濟(jì)醫(yī)院［7］安排學(xué)員參加院內(nèi)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，還安排學(xué)員參加藥劑科內(nèi)業(yè)務(wù)講座以及院內(nèi)外的各類藥學(xué)新進(jìn)展講座、會議、論壇。北京大學(xué)藥學(xué)院謝曉慧8］講師提出“北京大學(xué)藥學(xué)院長學(xué)制臨床藥學(xué)方向教學(xué)計(jì)劃”的改革方案，天津衛(wèi)生局通過政府指導(dǎo)與協(xié)調(diào)的方式開設(shè)在職人員的臨床藥學(xué)培訓(xùn)班，加大了實(shí)施的力度。有人主張培養(yǎng)通科臨床藥師，不是培養(yǎng)成“多面手”不受歡迎，而是很難培養(yǎng)出“多面手”卬］，臨床藥師的培訓(xùn)一定要強(qiáng)調(diào)專業(yè)針對性［15］和基本能力的培訓(xùn)，如與醫(yī)生、護(hù)士、患者溝通交流的能力US；臨床思維方式和臨床工作所需的職業(yè)情操；針對我國抗生素濫用的現(xiàn)狀，應(yīng)將抗生素的合理使用作為臨床藥師的一項(xiàng)基本能力來培訓(xùn)；但短期培訓(xùn)不可走向另一個(gè)極端，如進(jìn)行課題研究或注重醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展。臨床藥師在深入臨床時(shí)在自已的專業(yè)內(nèi)一定要有獨(dú)到見解，有自已的專業(yè)強(qiáng)項(xiàng)：通過收集藥品說明書來了解藥效、藥代參數(shù)，更應(yīng)積極參加藥品研發(fā)公司給醫(yī)師的講座、會議及從網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行知識的更新和了解相關(guān)的藥學(xué)研究進(jìn)展。3臨床藥師是否授予處方權(quán)在當(dāng)前醫(yī)療體制下，醫(yī)生是臨床的絕對權(quán)威，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為藥師下臨床干涉了治療方案并減少其藥品灰色收入，有抵觸情緒，單憑藥師審核處方、拒絕調(diào)劑權(quán)，很難從根本上降低醫(yī)療成本、降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)，但是授予處方權(quán)后是否會引起醫(yī)師治療權(quán)利的喪失？因此是否授予藥師處方權(quán)以替代醫(yī)師部分功能成為一極具爭議話題。英國［5］自2006年7月起規(guī)定藥師可以開具處方之后，至2007年1月，已有65800萬居民在地區(qū)性藥房注冊，藥師接待了775000人次并開具了處方，但僅花費(fèi)國民保健系統(tǒng)藥費(fèi)的0.15%，比較藥師開具處方和社區(qū)醫(yī)師處方，發(fā)現(xiàn)藥師給每位病人開具處方的藥品平均價(jià)格為2英鎊，而社區(qū)醫(yī)師給每位病人開具處方的藥品平均為13英鎊。美國45%的醫(yī)院設(shè)有臨床藥師職位，在醫(yī)院工作的臨床藥師占藥師總數(shù)的25%，他們大多擁有處方權(quán)，直接參與或成為醫(yī)師用藥的參謀。授予臨床藥師處方權(quán)后會出現(xiàn)一些新問題，如臨床藥師有處方權(quán)后與醫(yī)師的處方權(quán)沖突如何處理？在英國［5］，醫(yī)師開具的處方，只要藥品通用名相同、劑型相同、劑量規(guī)格相同，藥師可以任意替換，不必征得醫(yī)師的同意。在美國［11］如果醫(yī)生開了一個(gè)不在處方集內(nèi)的藥物，藥師有權(quán)調(diào)配處方集中同類的替代物，但是藥師必須事先通知處方醫(yī)生待做的改變，醫(yī)生可以同意或拒絕藥師的建議，藥師尊重醫(yī)生拒絕的意見，按照原醫(yī)囑調(diào)配，但會填寫一張非處方集藥物使用登記單交給藥劑科主任，由藥劑科主任定期向醫(yī)院藥物治療委員會匯報(bào)。但也會出現(xiàn)一些問題，如筆者臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士藥理學(xué)碩士畢業(yè)后，已通過初級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)考試獲得處方調(diào)劑權(quán)，今年考了執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師，若授予處方權(quán)則具有診斷、治療、調(diào)劑權(quán)，這種矛盾如何處理？個(gè)人同時(shí)履行醫(yī)師、藥師權(quán)利和義務(wù)？個(gè)人建議應(yīng)按回避原則，不能同時(shí)履行醫(yī)師和藥師權(quán)利，即不能調(diào)劑自己開的處方等等。4臨床藥師是否應(yīng)有激勵機(jī)制藥劑科因供應(yīng)藥品而為醫(yī)院創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)效益，其收入一直是醫(yī)院主要收入來源和補(bǔ)償渠道之一，如果把工作重心轉(zhuǎn)移到難以取得回報(bào)的臨床藥學(xué)工作上，顯然很困難。臨床藥師進(jìn)入臨床不直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價(jià)值，而是在降低醫(yī)療成本同時(shí)提供高質(zhì)量的知識性服務(wù)，這種服務(wù)如何激勵？如何考核？如何定量？張曉玲［12認(rèn)為我國的臨床藥學(xué)發(fā)展緩慢局限于表面，是因?yàn)獒t(yī)院對臨床藥師不重視、制度不明確，沒有具體的工作任務(wù)和工作壓力，缺乏工作質(zhì)量的考核、評價(jià)方法，實(shí)際上臨床藥師開展藥學(xué)工作，要付出比常規(guī)工作更多的精力，但往往得不到回報(bào)，缺乏臨床藥師培養(yǎng)、編制、職稱、待遇、工作職責(zé)等制度，造成臨床藥師的責(zé)任心不強(qiáng)，工作熱情不高。臨床藥師作為知識型人才，提供知識性服務(wù)，必須為他們制定合理的激勵機(jī)制，以此來鼓勵他們更好地提供藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)也鞭策其他藥師朝著臨床藥師的目標(biāo)奮進(jìn)，提高總體水平。美國的相關(guān)研究也表明，藥師參與臨床提供藥學(xué)服務(wù)必然帶來成本的增加，誰來承擔(dān)這部分費(fèi)用呢，美國的做法是實(shí)行部分補(bǔ)償政策，即在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助計(jì)劃中由政府承擔(dān)這部分費(fèi)用，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的職業(yè)階梯［13］由一個(gè)傳統(tǒng)的行政階梯和一個(gè)新式的臨床階梯組成，建立臨床階梯的目的就是為藥師提供與傳統(tǒng)的行政階梯中相似的職位和報(bào)酬，從專業(yè)技術(shù)角度體現(xiàn)藥師在事業(yè)上的發(fā)展和進(jìn)步，當(dāng)一個(gè)藥師獲得一次晉級，他的工資可提升到晉升級別中的最低工資或直接獲得5%的工資增長。臨床藥師與醫(yī)師在治療上沖突時(shí)，會填寫一張非處方集藥物使用登記單交給藥劑科主任。日本的醫(yī)院收費(fèi)核算采用點(diǎn)數(shù)制，每一項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)都由厚生省規(guī)定了相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。治療藥物監(jiān)測及住院患者的用藥咨詢、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、給藥方案干預(yù)的點(diǎn)數(shù)均很高，藥劑師的價(jià)值在經(jīng)濟(jì)上得到體現(xiàn)和回報(bào)。日本神戶大學(xué)醫(yī)院［14］的臨床藥師在治療干預(yù)發(fā)生時(shí)，藥劑師填寫給藥建議單，醫(yī)師或護(hù)士填寫采納或執(zhí)行單，以采納次數(shù)或執(zhí)行次數(shù)計(jì)算藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作量。臺灣新光吳火獅紀(jì)念醫(yī)院［3］的?？婆R床藥師除了參加藥學(xué)部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外，還要參加所負(fù)責(zé)病區(qū)及全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及講課，每次學(xué)習(xí)和講課的記錄將作為每年的考核指標(biāo)之一。楊慶敏［3］建議允許醫(yī)保機(jī)構(gòu)將“是否建立臨床藥師制度”作為選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)先條件，鼓勵醫(yī)保機(jī)構(gòu)將“是否開展臨床藥學(xué)”作為定點(diǎn)醫(yī)院采取優(yōu)惠服務(wù)的條件，將臨床藥師對院內(nèi)用藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)、藥物利用研究以及處方的合理性分析作為“醫(yī)?！睓C(jī)構(gòu)每年審評定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)。5應(yīng)有相關(guān)法律規(guī)范臨床藥師工作《藥品管理法》《醫(yī)師法》《處方管理辦法》對藥師、醫(yī)師的職權(quán)范圍、責(zé)任都有明確的規(guī)定。藥師只能在法規(guī)許可的范圍內(nèi)開展工作，無權(quán)改變處方，而藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)施某些方面則與其相悖。國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在2002年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中規(guī)定，必須逐步建立臨床藥師制，臨床藥師參與查房和會診，參與危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議等等。但目前還沒有可供配套執(zhí)行的“實(shí)施細(xì)則”或“管理規(guī)范”，對臨床藥師的編制、培養(yǎng)等均未做出明確的要求；對權(quán)力、義務(wù)和責(zé)任未做出具體規(guī)定；另一方面，已經(jīng)或準(zhǔn)備開展參與臨床藥物治療工作的藥學(xué)技術(shù)人員，尚需解決如何應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的問題，責(zé)任與權(quán)利也因缺乏法律依據(jù)而出現(xiàn)了真空。日本［12伯勺《藥事法制度》在1948年就經(jīng)多次修改，1960年8月日本頒布了《藥劑師法》共5章33條，對藥師的職責(zé)、作用、資格要求做了規(guī)定。美國早在1996年美國藥師學(xué)會就制定了《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐準(zhǔn)則》，并據(jù)此制定了藥師實(shí)踐活動分類辦法。1997年美國臨床藥學(xué)院［2］正式提出有藥師參與的合作藥物治療管理，以支持藥師在醫(yī)療服務(wù)體系中提高藥物治療效果和效率的地位和作用。到2003年，美國已有75%的州立法或在原來各州的醫(yī)療實(shí)踐法基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，以促進(jìn)藥師在患者藥物治療中發(fā)揮作用，2001-2003年間，美國的參眾兩院都提出修改《社會保障法》以確認(rèn)藥師為享有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供服務(wù)的法律地位。在當(dāng)前階段，管理層要求臨床藥師能夠履行更多的職責(zé)、承擔(dān)更多義務(wù)，但臨床藥師限于自身知識結(jié)構(gòu)的限制，有很多方面極待提高，但在積極工作的同時(shí)要求有更好的待遇，這方面的矛盾在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍會存在，相信即將出臺的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》［15］會有積極的作用。1童九翠，鄭青山.在新的形勢下再論臨床藥師工作的重要性.安徽醫(yī)藥,2006,10(10),783.2盧熠，楊悅.美國臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)與啟示.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,25(4),379.3楊慶敏，肖艷,宋鐵兵.我國臺灣臨床藥師及其工作簡介.中國藥房,2006,17(8),632.4譚家風(fēng).中美臨床藥學(xué)研究工作之比較.江蘇藥學(xué)與臨床研究,2004,12(1),41.5中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會赴英考察團(tuán).中國臨床藥師英國考察團(tuán)考察報(bào)告.中國醫(yī)院,2007,11(11),69.6胡晉紅，王卓.臨床藥師“三段式”在職培養(yǎng)模式.藥學(xué)服務(wù)與研究,2006;6(4),246.7劉曉琰，沈金芳.衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)模式及帶教經(jīng)驗(yàn).醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,26(10),1253.8中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會.政府協(xié)調(diào)調(diào)研周密注重踐加速發(fā)展一“我國臨床藥學(xué)第一階段的目標(biāo)與路徑”報(bào)告點(diǎn)評.中國藥學(xué)雜志，2005,40(10),795.9孫淑娟.探討我國臨床藥師的現(xiàn)狀與未來.中國藥房,2007,18(1),1.10中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會.臨床藥師培訓(xùn)專家指導(dǎo)委員會,統(tǒng)一認(rèn)識正確定位加速臨床藥師制的建立——臨床