內(nèi)科學-血液系統(tǒng)ra終五年制

以對稱性多關節(jié)炎為主要特征的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。定義2患病率 國外1～2%,中國0.35～0.4%

女

＞男主要累及外周多關節(jié)的慢性、進行性、致殘性、炎性疾病可伴有關節(jié)外 損害其基本病理改變?yōu)槁曰ぱ?、血管翳形?114RA病因環(huán)境因素細胞凋亡內(nèi)遺傳易感（HLA-DR4HLA-DRB1）自身免疫反應4同卵雙生共同患病為30~50%；（抗原、超抗原）EB

、支原體、分支桿菌RF,AKA,抗IL-1

↑IL-6

↑TNF↑發(fā)病機制6AntigenT

CellAPCB

CellAutoantibodyRF,AKA,抗

抗SaT

CellT

CellT

CellMHC-Ⅱ↑、T

,B

Cell

activating

andProliferatingSynoviocytes

and

Vascular

proliferationInflammatory

cell

infiltrationUnclear

recognitionsubmitingAgIL-1

↑

,IL-6

↑,

TNF

↑

cytokin,chemokin骨質侵蝕滑膜炎類風濕關節(jié)炎正常軟骨滑液關節(jié)囊軟骨膠原降解（關節(jié)腔狹窄）滑膜滑膜增生、血管翳是造成關節(jié)破壞、畸形和功能的病理基礎。血管翳（增生的滑膜內(nèi)形成血管生和炎性細胞浸潤 芽腫指狀浸潤軟骨）病理學臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關節(jié)腫脹關節(jié)畸形關節(jié)功能以

外周關節(jié)（動關節(jié)）為主近端指間（趾間）關節(jié)和掌指（跖指）關節(jié)腕、肘、膝、肩關節(jié)頸椎、顳頜、胸鎖、髖、踝關節(jié)8近端指間關節(jié)腫脹右手尺側偏斜畸形鵝天11鈕孔花天鵝頸槌梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形SwanneckUlnar

deviationetacarpophalangealint

swollen。Ulnar

devition，cystsulnar

deviationBoutonniere

deformitycontracture

of

tendon1415距下關節(jié)內(nèi)翻subtalar

joint

inversion爪形趾

claw

toe，跖骨頭跖屈plantarflexion

of

caput

ossismetatarsalis16關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)（關節(jié)隆突或受壓部位。反映疾病處在活動狀態(tài)）血管炎多發(fā)生于關節(jié)炎明顯、類風濕因子滴度高的患者下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴重的表現(xiàn)3.肺受累肺間質

變（30%）

胸悶、氣促、肺動脈高壓；肺功能不全肺類風濕結節(jié)胸膜炎Caplan綜合癥（RA性塵肺病—結節(jié)中心含粉塵）1718心臟受累心包炎眼干、口干燥癥虹膜炎、結膜炎195.

腎臟受累膜性腎病、腎血管炎、腎炎、淀粉樣變神經(jīng)系統(tǒng)受累神經(jīng)受壓與滑膜炎相關血液系統(tǒng)貧血、血小板增多Felty’

綜合癥（RA、脾大、WBC減少）20類

風

濕 關

節(jié)

炎 關

節(jié)

外

表

現(xiàn)檢查血象：輕至中度貧血，活動期血小板升高，血沉：滑膜炎癥活動性與嚴重性的指標C反應蛋白：急性期蛋白，活動性指標22學—自身抗體特異性敏感性RF72.43

%61.93%APF91.57

%48.67

%AKA89.0144.13

%抗96.63%46.60%2324免疫復合物和補體：活動期及急性期升高關節(jié)滑液檢查：WBC增多，粘度差，含糖量低滑膜活檢:

滑膜增生，

血管翳251.普通X線：手指、腕關節(jié)特征性改變X線分期（ACR標準）：I期：關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端的骨質疏松II期：關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)面下骨質疏松III期：關節(jié)面蟲蝕樣改變或骨質侵蝕破IV期：除II、III期病變外，關節(jié)半脫位，并有纖維性和骨性強直等影像學Osteoporosisunder

articularfacetII期III期Space

narrowSpace

disappebone

erosionStructure,Space軟組織腫脹關節(jié)間隙變窄骨質疏松邊緣骨侵蝕半脫位RA的X平片27MRI：首次就診時>80%發(fā)現(xiàn)異?？?/p>

早期RA關節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫

滑膜炎CT；骨破壞B超：滑膜增厚；血管翳、積液、28MRI早期RA+c

&

sup

fatMRI

&

RA平片：腕骨間、腕骨與掌骨間、腕關節(jié)間隙變窄。掌指關節(jié)和指骨間關節(jié)間隙無狹窄，未見骨質破壞。MRI：右側腕骨間、腕關節(jié)及第2、3掌指關節(jié)和第二近遠節(jié)指間關節(jié)周圍滑膜血管增生，異常強化。29Ultrasound：synovitis30E：jointcapsule

widened

，

synovial thickening，rough

surfaceF：power

doppler

ultrasound

showed

thicken

synovial

is

vascularization，could

exclude

synovial

sac

effusionPannus

formation3超聲：早期骨破壞關節(jié)面下骨髓失去正常信號，平片未見異常WI上呈低信號。32下述7項標準中的4項（第1~4項需持續(xù)6周以上）1、晨僵至少持續(xù)1小時；2、≥3個以上關節(jié)同時腫脹或積液，包括雙側近端指間、掌指、腕、膝、踝和跖指關節(jié)；3、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、腕關節(jié)中至少有一個關節(jié)區(qū)腫脹；4、對稱性關節(jié)炎（腫脹或積液）；5、皮下類風濕結節(jié)；

6、類風濕因子陽性7、手和腕后前位的X線片顯示明確的骨質疏松或關節(jié)間隙狹窄。ACR/EULAR

2009受累關節(jié)數(shù)（0—5）RA

標準學抗體（0—3）0RF/抗RF/抗RF/抗低滴度陽性

2高滴度陽性

31

中大關節(jié)

02-10中大關節(jié)

11-3

小關節(jié)

24-10

小關節(jié)

3＞10

至少1個小關節(jié)

5滑膜炎持續(xù)時間（0—3）急性期反應物（0—1）＜6周≥6周01CRO/ESR

正常CRP/ESR

增高01≥

6分肯定RA

。必備條件1；有滑膜炎

。2；必須除外其他關節(jié)炎、33

RA

AS

OASLE

風濕性關節(jié)炎？

psA發(fā)病35-50<40>5013-407-1618-50女>男男>女女>男女>男男=女男>女起病方式慢慢慢慢急慢受累關節(jié)小大大不定大關節(jié)DIPRF（＋）（－） （－）

（＋）（－）（－）抗（＋）

（－）（－）（－）（－）（－）X線改變關節(jié)間

骶髂隙狹窄

關節(jié)炎骨贅形成無改變無改變筆帽樣骨浸蝕鑒別3435治療藥物–非甾類消炎藥(NASIDs)–慢作用藥（

DMARDs

）–糖皮質激素–生物制劑–中藥手術—滑膜剔除；關節(jié)置換功能鍛煉、理療3637白細胞趨化擴血管炎性充血抑制血小板COX-1發(fā)炎疼痛發(fā)熱胃粘膜保護腎功能保護血栓素促血小板素素促T細胞產(chǎn)生破骨細胞活性因子NASIDs：抑制組織細胞產(chǎn)生COX（環(huán)氧化酶），減少PGs炎癥介質。消炎止痛COX-2素疼痛 大腦皮層

下丘腦COX-3抑制劑選擇性COX-2抑制劑非選擇性COX抑制劑雙氯芬酸、萘普生、布洛芬、吲哚美塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利、丁美酮乙酰氨基酚COX3---具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。---不良反應：胃腸道不良反應，腎臟不良反應，外周血細胞減少，凝血

，肝功損害、心血管風險血栓，高血壓等---先評估胃腸、心血管、腎臟功能再選用。胃腸風險-----COX2選擇性劑或非選擇性＋胃保護劑心血管高風險—對乙酰氨基酚腎功能不全---舒林酸NSAIDs

應用策略38常用的DMARDs劑量、用法及不良反應藥物起效時間

常用劑量1-2個月

7.5-15mg給藥途徑

不良反應甲氨蝶呤Qw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用柳氮磺吡啶1-2個月

1000

mg

Bid來氟米特1-2個月

10-20mg

Qd腹瀉、搔癢、可逆性轉氨酶升高，白細胞減少，

、皮疹偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者羥氯喹2-4個月200

mg

Qd-bid

口服口服肌注靜注口服口服3940非首選有系統(tǒng)損害如血管炎、類風濕肺、Felty綜合癥—過渡治療：重癥RA，先小劑量（﹤10mg）激素并聯(lián)合DMARDs緩解病情，作為橋治療(bridge

therapy)可以更有效的控制病情—關節(jié)腔局部 不宜超過3次/年—長期使用注意補充鈣劑和維生素以防止骨質疏松糖皮質激素使用原則41生物制劑——“靶向治療”抗炎，防止骨破壞Cartilage

lossBone

erosinB

CellT

cellMacrophageDendriticcellIL-10TNF-IL-6

TNF-IL-10RFActivated

complementInflamed

synoviaInflammatorydamageTNF-B

CellIL-6BCellPlasmacellRFRFRFIL-142TNFa阻滯劑依那西普（益賽普）(etanercept)英夫利昔單抗(infliximab)阿達木單抗(adalimumab)戈利木單抗（Golimumab)Tocilizumab（IL-6單抗）Ab

ept(CTLA4-Ig;T細胞共刺激調節(jié)劑即T細胞抑制劑）Rituximab(美羅華：CD20單抗）Anakinra(阿那白滯素）已上市治療RA的生物制劑65生物制劑作用環(huán)節(jié)43早期治療、聯(lián)合用藥合理使用糖皮質激素生物制劑的“靶向治療”RA治療的基本原則MTX44SASP生物制劑HCQ其他DMARDSLEF—聯(lián)合小劑量激素和/或生物制劑聯(lián)合治療—聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥－以MTX為配伍中心的聯(lián)合用藥MTX+SASP、MTX+HCQ、MTX+SASP+HCQMTX+LEFMTX+CyA等RA治療藥物的進展生物制劑DMARDsTNF拮抗劑infliximab（英夫利昔）etanercept（依那西普）非TNF拮抗劑Tocilizumab

（IL-6拮抗劑）抗CD20單抗(利妥昔Rituximab)CTLA4(共刺激阻斷因子ab

ept)IL-1拮抗劑：

AnakinraIL-10拮抗劑干擾素調節(jié)劑：誘導B細胞耐受：LJP-394（阿貝莫司）依帕珠單抗