中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時代面臨的新問題ppt參考課件

中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)

時代面臨的新問題12022/10/31全國捐獻(xiàn)總數(shù)：15149例捐獻(xiàn)大器官數(shù)：42266例26.3%22022/10/31公民逝世后捐獻(xiàn)已成為我國腎移植供體主要來源自2015年以來，DD腎移植迅速發(fā)展2017年較2016年增長25.1%32022/10/3160萬透析患者我國慢性腎病患者1.195億，總患病率10.8%截至2017年底，我國接受血液透析的患者數(shù)為510101人，接受腹膜透析者為86264人總計60萬，較2016年增加84531人（血透72405人+腹透12126人）過去5年，每年腎移植患者5000-11000名（2017年，10793例）1萬例腎移植我國腎臟病的現(xiàn)狀:稀缺的器官移植資源中國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)42022/10/31供者因素腫瘤感染020103DD時代面臨的問題52022/10/31擴(kuò)大供體器官來源DCD供體增加ECD供體增多PNF和DGF風(fēng)險較高如何選擇、維護(hù)、保存、修復(fù)供腎因素標(biāo)準(zhǔn)供者(SCD)①年齡10~59歲②死亡原因為非腦血管疾?、垩◆?33μmol/L④無高血壓擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者(ECD)①年齡＞60歲②年齡50~59歲，符合以下3項中的2項死因為腦血管疾病血肌酐＞133μmol/L高血壓中國公民逝世后捐獻(xiàn)供器官功能評估和維護(hù)專家共識2016版.中華移植雜志(電子版),2016,10(4):145-153.62022/10/31不同年齡段供者供腎，在各年代的廢棄率據(jù)美國OPTN年報統(tǒng)計，65歲以上尸體供者的供腎，在移植后隨訪期間失功率最高研究顯示，供者年齡超過60歲，DCD移植腎5年存活率顯著下降OPTNAnnualReport,2016.SummersDM,etal.Lancet,2010.供者因素-年齡72022/10/31接受超重、肥胖供者供腎，移植后DGF風(fēng)險明顯升高BMI>30是DGF的高危因素DGF百分比(%)P<0.0001ArshadA,etal.TransplInt,2018.WeissenbacherA,etal.Transplantation,2012.供者因素-BMI82022/10/31供者死于心腦血管意外，以及患有高血壓病史是移植腎失功的主要風(fēng)險因素此類供者的器官移植后，移植物存活率，尤其是遠(yuǎn)期存活率顯著降低LeeS,etal.TransplantProc,2010供者因素風(fēng)險比腦死亡原因為CVA2.37(1.34-4.19)╆原發(fā)性高血壓2.42(1.34-4.37)╆風(fēng)險n(%)移植物存活率(%)1y5y10y供者無HTN或CVA171(57.2)95.892.286.8供者患有HTN或CVA128(42.8)93.786.462.0HTN：高血壓；CVA：心血管意外供體因素增加移植失功風(fēng)險╆P(guān)<0.05供體危險因素移植后的移植物存活移植物存活率時間(月)供者無HTN或CVA供者患有HTN或CVA供者因素-心腦血管疾病史92022/10/31受體術(shù)前透析時間≥12個月(P=0.060，OR=15.060)、腦血管疾病死亡供體(P=0.022，OR=39.652)、供體術(shù)前SCr≥177μmol/L(P=0.008，OR=57.148)為DGF獨(dú)立的危險因素.ShaoMJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012.危險因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤WaldPOR術(shù)前透析時間≥12個月2.7121.4143.5410.06015.060腦出血死亡供者3.6801.6065.2480.02239.652供者SCr≥177μmol/L4.0461.5316.9850.00857.148常數(shù)項-18.2677.8345.4360.0200.000Logistic回歸分析DGF發(fā)生的風(fēng)險因素供者因素-血肌酐水平102022/10/31相關(guān)研究指出：應(yīng)用去甲和心肺復(fù)蘇是DGF發(fā)生的風(fēng)險(P<0.001)因素ShaoMJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012.項目IGF(n=33)DGF(n=23)p值供者DCD(mean±SD)20.2±2.824.7±3.8<24.9(n(%)31(93.9)7(30.4)<0.001≥24.9(n(%)2(6.1)16(69.6)術(shù)前透析(月)(mean±SD)7.6±4.918.0±8.2<12個月(n(%)29(87.9)6(26.1)<0.001≥12個月(n(%)4(12.1)17(73.9)透析類型(n(%)血液透析23(69.7)22(95.7)0.039腹膜10(30.3)1(4.3)腦死亡的原因(n(%)外傷原因24(72.7)10(43.5)0.027自發(fā)性疾病9(27.3)13(56.5)CPR(是/否,n)1/3211/12<0.001去甲腎上腺素3/306/17<0.001供體肌酐(mean±SD)(mg/dl)74.8±26.0185.5±96.6<2(n(%)32(97.0)10(43.5)<0.001≥2(n(%)1(3.0)13(56.5)術(shù)前感染(是/否,n)2/3110/130.002供者因素-強(qiáng)心藥物應(yīng)用和心肺復(fù)蘇史112022/10/31供者低血壓的嚴(yán)重程度能更好的預(yù)測DGF發(fā)生Transplantation,2008.數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或百分比的形式呈現(xiàn)NDGF(%)

eGFRat6mo(Ml/min/1.73m2)eGFRat1yr(Ml/min/1.73m2)SBP<60的持續(xù)時間≤20min7135.249.9±26.850.3±24.6>20min3758.857.6±30.545.1±29.0P0.0670.280.52SBP<70的持續(xù)時間≤20min6435.950.7±27.250.5±24.9>20min4454.556.6±33.945.0±28.1P0.0750.410.17供者因素-低血壓122022/10/31冷缺血時間超過12小時，DCD移植腎5年存活率顯著下降冷缺血時間超過12小時，移植后eGFR顯著降低SummersDM,etal.Lancet,2010.供者因素-冷缺血時間132022/10/3101020304供腎功能與活檢機(jī)械灌注灌注相關(guān)參數(shù)臨床和組織學(xué)的綜合評分系統(tǒng)應(yīng)對措施-供腎質(zhì)量評估與維護(hù)142022/10/31腎臟活檢(每個腎臟至少獲取25個腎小球)顯示約5-20%的腎小球硬化，器官可進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)移植腎小球硬化超過20%時，應(yīng)基于腎功能作出決策Remuzzi評分MAPI評分慢性移植物損傷評分(CADI)2016年Banff評分供腎穿刺活檢152022/10/31機(jī)械灌注：LifePort清除殘存血栓降低灌注阻力疏通腎微循環(huán)評估腎臟質(zhì)量增加邊緣供腎的利用率降低DCD供腎DGF發(fā)生率可靠的低溫機(jī)器灌注保存、運(yùn)輸162022/10/3126.5051015202530IncidenceofDGF(%)20.8p=0.05冷藏保存機(jī)械灌注02468101214MeandurationofDGF(days)p=0.04冷藏保存機(jī)械灌注1310DGF發(fā)生率（%）DGF持續(xù)時間（d）MoersC,etal.NEnglJMed,2009.MoersC,etal.NEnglJMed,2012.機(jī)械灌注顯著降低DGF發(fā)生率與持續(xù)時間172022/10/311Year3Yearsp=0.04機(jī)械灌注顯著提高移植腎1年、3年存活率MoersC,etal.NEnglJMed,2009.MoersC,etal.NEnglJMed,2012.182022/10/31機(jī)械灌注參數(shù)(阻力指數(shù))是評估DCD/ECD供腎的質(zhì)量的好工具，且可預(yù)測移植后DGF和1年移植物功能G.Chen,etal.2015ATC.Abstractnumber:

1377DGF發(fā)生率p<0.05RI＞0.4RI≤0.4N=22N=36移植腎vs.廢棄腎：1h阻力指數(shù)(RI)顯著更低1h流速顯著更高(p<0.05)高RI組vs.低RI組：DGF發(fā)生率、1年血清肌酐水平均顯著更高機(jī)械灌注參數(shù)192022/10/31機(jī)械灌注參數(shù)與灌注時間-我院經(jīng)驗灌注時間＞2小時＞12小時RI(mmHg/mL.min)＜0.350.35～0.50.5～0.6>0.6＜0.5RI和流量無明顯改善流量(mL/min)＞10060～10050～80＜50＞80建議腎臟質(zhì)量良好，建議根據(jù)手術(shù)時間需要，隨時終止灌注延長灌注時間至3～4小時后移植延長灌注時間至5～8小時延長灌注時間至8～12小時可以移植舍棄供腎202022/10/31DDS評分系統(tǒng)——預(yù)測DGF及移植后3月和12月的腎功能Nyberg評分——評估DGF風(fēng)險及移植腎存活情況KDRI評分——預(yù)測移植腎存活時間，有助于挑選合適受者DRS評分——預(yù)測移植腎中位存活時間、5年腎存活率Irish列線圖——預(yù)測移植腎DGF發(fā)生概率Pessione評分ICH評分綜合評分系統(tǒng)212022/10/31ICH評分＜28.3的患者10年移植物生存率更高(85%vs65%,LogRankTest

p=0,0001)1評分=(供者年齡x0.5)+(總組織學(xué)評分x3.4)M.Fiorentino,etal.2015ATC.Abstractnumber:

655J.Bank,etal.2015ATC.Abstractnumber:

871ICH：IntegratedClinical-Histological(綜合臨床組織學(xué))P=0.0001累計生存率時間(年)邊緣供者評分系統(tǒng)與1年GFR受損(P＜0.0005)顯著相關(guān)2f-DGF：功能定義移植腎功能延遲恢復(fù)供者年齡不匹配程度(2DR或1DR/2B)f-DGF1年GFR較差的獨(dú)立風(fēng)險因素綜合評分系統(tǒng)222022/10/31供者因素腫瘤感染020103DD時代面臨的問題232022/10/31定義供體來源性感染（Donor-derivedinfection，DDI）指在器官捐獻(xiàn)后，捐獻(xiàn)者體內(nèi)存在的病原體通過器官移植過程使受者罹患相同的感染。大致分為：可預(yù)見、不可預(yù)見.供者來源感染的國際分類確

定明確證據(jù)表明受體至少患有一個與供者相同的感染疾病很

可

能有強(qiáng)有力的證據(jù)，但不能證明發(fā)生感染傳播可

能提示可能發(fā)生傳染，但是不足以達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)（確定或很可能），不能排除傳染的可能不太可能懷疑受者至少有一個感染來自于供者，但獲得的數(shù)據(jù)不支持感染來自供者排

除明確證據(jù)表明是非供者來源的其他來源治療后沒有感染記錄所有或某些受者接受治療后（如抗菌治療、特異性免疫球蛋白或摘除移植物），無法確定受者的感染檢測結(jié)果陽性但無明顯疾病傳播用于供體檢測是感染陽性（如灌流液培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌），但是臨床醫(yī)師認(rèn)為沒有明顯臨床表現(xiàn)，不治療并且不與疾病傳播相關(guān)不可評估數(shù)據(jù)不足以評估疾病的來源供體來源性感染概述與定義242022/10/31我國2015-2016年DDI相關(guān)嚴(yán)重不良事件感染部位例數(shù)器官感染22切口感染5血行感染16狂犬病245（死亡18例）DDI相關(guān)嚴(yán)重不良事件定義：為因DDI接受二次手術(shù)、移植物切除和受者死亡結(jié)果顯示，在此期間11家中心共有4419例肝腎移植受者，發(fā)生DDI相關(guān)嚴(yán)重不良事件45例，發(fā)生率為1.02％感染病原體例數(shù)細(xì)菌（41例）耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌17（85.4％）耐萬古霉素腸球菌7耐碳青霉烯銅綠假單孢菌5耐碳青霉烯大腸埃希菌4耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌4耐甲氧西林金黃色葡萄球菌3凝固酶陰性葡萄球菌1真菌（5例）念珠菌4病毒（2例）狂犬病毒2合計（48例）由于本次調(diào)查以嚴(yán)重不良事件為對象，HBV、HCV及結(jié)核等DDI事件可能存在漏報252022/10/31供者來源狂犬病病毒感染中國是世界狂犬病發(fā)病率第二國家狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一種動物源性傳染病具有極高致死率(幾乎100%)只有省市級疾控中心可以檢測262022/10/31供者來源狂犬病病毒感染國外狂犬病病毒感染案例LocationyeartransplantedorganUSA1978Cornea(1)France1979Cornea(1)Thailand1981Cornea(2)India1987/1988Cornea(2)Iran1994Cornea(2)USA2004Liver(1),kidney(2)，iliacartery(1)Germany2005Lung(1)，kidney(1)，kidney-pancreas(1)USA2013Kidney(2)我國狂犬病病毒感染案例LocationyeartransplantedorganChina（北京）2015kidney(2)Cornea(2)China（湖南）2015Liver（1）kidney(2)China（北京）2018Liver（1）kidney(2)其它地區(qū)？？？。。。。。。272022/10/31供者來源狂犬病病毒感染國外40年發(fā)生供者來源狂犬病16例。近5年無新發(fā)病例。國內(nèi)近3年發(fā)生8例（賠償近千萬）。病因不明的兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者禁用和慎用國外國內(nèi)時間近40年近3年接受狂犬病供者器官2210發(fā)生狂犬病168死亡168未發(fā)生狂犬病62（1例死于肺炎）282022/10/31美國供體感染HIV事件數(shù)據(jù)來源至美國疾病傳播咨詢委員會（DTAC）2015年報告事件時間HIV1985社區(qū)相關(guān)MRSA1997HCV2000克氏錐蟲(T.cruzi)2001&2006淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒(LCMV)WI2003,MA/RI2005,MA2008狂犬病毒2004,2005,2013肺結(jié)核2008球孢子菌病2009ESBL大腸桿菌2010HIV活體供者2010巴拉姆希阿米巴2010KPC肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶2012OXA-48肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶2014292022/10/31臺灣供者來源HIV感染2011年8月23日臺灣新竹37歲男性HIV患者捐獻(xiàn)器官302022/10/311臨床評估包括體格檢查和必要的輔助檢查，監(jiān)測供者生命體征，識別供者可能發(fā)生感染的表現(xiàn)體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注體表有無膿腫、潰瘍、淋巴結(jié)腫大、創(chuàng)傷部位或傷口及引流液等有無感染表現(xiàn)對于有手術(shù)或外傷病史的供者應(yīng)明確有無腸內(nèi)容物的溢出，有無明顯的膿液或感染的器官或血管等。檢查供者體表有無針眼、紋身、耳洞或身體穿洞等情況對可能發(fā)生感染的部位和(或)捐獻(xiàn)的器官進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查供者的臨床評估潛在捐獻(xiàn)者往往處于或瀕臨腦死亡狀態(tài)，大部分需要在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)維護(hù)。其基礎(chǔ)疾病的病理狀態(tài)、使用呼吸機(jī)等各類侵入性操作與治療手段，均為發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素，且病原體可能是多重耐藥菌(MultidrugResistantOrganism，MDRO)。因此，在完成快速評估后、捐獻(xiàn)實施前，對供者進(jìn)行感染的預(yù)防、篩查及治療十分重要，是ICU內(nèi)供者維護(hù)的必要環(huán)節(jié)。感染的防治建議常規(guī)檢測血常規(guī)、CRP、PCT、G試驗和GM試驗，根據(jù)病史酌情選做隱球菌莢膜多糖抗原和IGRAs等。病毒檢測：HIV抗體；HBV的血清學(xué)檢測；HCV抗體；梅毒螺旋體和非梅毒螺旋體檢測；巨細(xì)胞病毒(CMV)抗體；EB病毒抗體建議第一時間留取供者的外周血、尿液、氣道分泌物進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，必要時可采集組織、腦脊液、引流液、胸腹水或肺泡灌洗液等標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢查實驗室篩選感染的供者現(xiàn)病史、既往史、個人史、手術(shù)和外傷史。特別關(guān)注是否有感染性疾病、血制品的應(yīng)用、疫苗的接種及職業(yè)暴露情況、非法藥物的使用史，冶游史，有無監(jiān)禁史以及與動物的接觸史等。注意供者的旅游史，尤其是地方性感染暴露的風(fēng)險。

供者的病史詢問234供者來源感染風(fēng)險評估312022/10/31感染供體器官捐獻(xiàn)禁忌癥1多重耐藥菌特別是耐碳青霉烯腸桿菌菌血癥

2活動性結(jié)核

3未經(jīng)治療的細(xì)菌或真菌膿毒癥(如念珠菌血癥)4地方流行性真菌病的活動性感染(如芽生菌、孢子菌、組織

孢漿菌)5未經(jīng)治療的梅毒6潛在的中樞性感染：不明原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染(腦炎、腦膜炎)、單純皰疹病毒性腦炎或其他腦炎、曾有多瘤病毒JCV感染的病史、WNV感染、狂犬病、克雅氏病、未經(jīng)治療的隱球菌感染、其他真菌或病毒性腦炎

7活動性病毒血癥：皰疹病毒(HSV、CMV、VZV)、急性EBV

感染(單核細(xì)胞增多癥)8活動性肝炎(甲型肝炎必須排除，乙型肝炎、丙型肝炎的供

者器官使用必須獲得知情同意)9血清學(xué)或分子學(xué)診斷人類嗜T細(xì)胞病毒(HTLV-1／2)感染10未經(jīng)治療的寄生蟲感染(克氏錐蟲、利什曼原蟲、圓線蟲)

11HIV感染(血清學(xué)或分子學(xué)診斷)322022/10/31供者因素腫瘤感染020103DD時代面臨的問題332022/10/311965年，美國報道了第一例從供體傳播至受者的腫瘤：

乳腺癌供體來源自妻子，受者是丈夫，移植后5個月死于乳腺癌全身轉(zhuǎn)移供者來源性器官移植后腫瘤342022/10/31Am.J.Transplant.

2018Jul;18(7)“一乳癌供者致三移植受者喪命”肺移植受者2007年4月器官移植2008年8月轉(zhuǎn)移性腺癌2009年8月去世左腎移植受者肝移植受者右腎移植受者2010年1月告知肺受者患癌消息2007年4月器官移植2013年5月轉(zhuǎn)移性乳腺癌2013年7月去世2007年4月器官移植2010年1月告知肺受者患癌消息2011年9月轉(zhuǎn)移性乳腺癌2014年10月去世2007年4月器官移植2010年1月告知肺受者患癌消息2011年7月轉(zhuǎn)移性乳腺癌2017年4月存活2018年7月6日，《美國移植雜志》刊發(fā)了一個器官移植的“特別”案例報告。過DNA微衛(wèi)星檢測確定4名受者的乳腺癌均來源于供體器官。352022/10/31外側(cè)腎內(nèi)側(cè)腎雙腎移植術(shù)后4月，無明顯誘因出現(xiàn)間斷血尿腎功能良好膀胱鏡：單側(cè)移植腎出血B超示：內(nèi)側(cè)腎9.9x8.7cm，其內(nèi)可見7.2x6.7cm低回聲，外側(cè)腎7.7x3.2cm，未見異?；芈旵T：內(nèi)側(cè)腎團(tuán)塊狀不均勻強(qiáng)化密度影，約6.2x7.3cm，其內(nèi)見小斑片狀無強(qiáng)化區(qū)和多發(fā)迂曲供血小動脈手術(shù)切除雙移植腎病理回報：

具有上皮樣形態(tài)的高度惡性腫瘤，結(jié)合免疫表型，符合橫紋樣腫瘤供者來源性器官移植后腫瘤感謝華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所提供病例分享362022/10/31供者來源性器官移植后腫